感冒是临床最多见的疾患之一，常见风寒、风热、风燥、暑湿等类型，也可遇见病机较复杂的表寒里热、阳虚、阴虚、气虚、血虚感冒等类型。这些证型及治方已为大家所熟悉。笔者曾遇一阳虚之体，感受风热，既伤其阳气，又损其阴津的复杂案例，采用桑菊银翘合附子细辛同剂治疗，取得较好效果。现将其病情和辨证、治疗经过作一介绍并分析如下。
[病案]
施某，女，42岁
初诊：2003年12月4日
2周前出现咽痛，继之鼻塞流涕，咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛，在上海嘉定某医院就诊，见右结膜充血（＋＋＋)，角膜（－)，瞳孔（－)，诊断为右眼结膜炎。给与病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，抗病毒口服液口服，用后无效故来就诊。刻下：咽痒而咳，痰少，鼻塞，口干，后脑不利，背心发冷，纳呆，大便日行而干，右眼充血胀痛。病程中无发热，病初无恶寒。平素在冬天较常人为怕冷，但无背心发冷现象。平素也不口干，大便日行而通畅。检查：右眼结膜充血明显，咽部充血，两肺呼吸音正常。舌淡红而胖，苔薄白，根部淡黄腻，脉细。
辨证：阳虚为本，感受风热。
处方：桑叶30g，菊花30g，银花15g，连翘15g，制附子9g，细辛2.4g，蒲公英30g，羌活9g，板兰根30g，桔梗9g，生甘草12g，葶苈子（包)18g，杏仁9g，马勃（包)4.5g，天竺子9g，天浆壳7只，炙百部15g，5剂。
上方煎3次，每次煎15分钟。前2煎内服，第三煎再加蒲公英30g，用药汁熏蒸头目。
二诊：12月9日
用药1剂，背心发冷、后脑不利消失，自觉鼻子通畅。3剂，咽痒咳嗽、右眼充血明显减轻。现唯稍感咽部不适，早上偶有咳嗽。处方以止嗽散加味善后，2剂痊愈。
[分析]
本例感冒病程较长，症状较多，特别是一些症状或表现为热象，或表现为寒象，辨证颇有难度，治疗更属不易。归纳起来，有3大难点，试作分析如下。
难点一：背心发冷是风寒还是阳虚？
风寒袭表和阳气亏虚均可导致背心发冷。但患者发病之初并无恶寒，亦无背心发冷，而是4、5天后出现的，不象是感受表邪，而象是邪气伤正之后引起的。联系患者平素在冬天较常人怕冷，舌淡红而胖，故判断是阳虚所致。
难点二：背心发冷、舌淡红而胖与口干、便结、右眼充血、舌苔薄白而根部见淡黄腻并见，当辨为寒还是热？
患者既有寒象又有热象，而套用常见的感冒病机均不适用。经再三询问，得知其平素不口干，大便日行而通畅，在冬天较常人为怕冷，而判断为阳虚之体，感受风热。风热侵袭肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，风热上攻故右眼充血，风热渐有入里之势，故口干、便结，舌苔薄白而根部见淡黄腻。因其素体阳虚，故舌淡红而胖，脉细，风热外邪损伤正气则阳气不能温分肉故背心发冷。
患者的这一病机似乎与以往常规的感冒病机不符合。人们印象中阳虚者感风寒，阴虚者感风热，怎么这里是阳虚者感风热？这里牵涉到对发病的内外因的正确理解。机体发病过程中，体质与病邪之间，体质发挥的是内因的作用，病邪发挥的是外因的作用。阳虚者易感风寒，阴虚者易感风热，实际上说明的是不同的体质对不同的病邪具有不同的易感性，而在发病过程中也具有不同的倾向性。但另一方面，病邪作为外因也发挥了一定作用，特别当病邪较为强大时，也可起到主导作用。本案就是阳虚之体，感受风热较盛，既重伤其阳气，又损其阴津。
难点三：虽明其理，但如何处方？
明晓本案病机，却无成方可用，唯有借鉴古方制方之理而自拟之。本案的处方，就是根据麻黄附子细辛汤等扶正解表方剂制方之理变化而来，取疏散风热与温阳祛寒两法合于一剂。重用桑叶、菊花30g疏风清热明目，银花、连翘、蒲公英助其解表清热，葶苈子、杏仁利肺气，桔梗、生甘草、板兰根、马勃清咽喉，天竺子、天浆壳、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、细辛温阳散寒，而羌活为足太阳引经药，导阳气通达后脑、背脊。诸药合用，表里兼治而并行不悖。同时应用外治之法，以方剂第3煎加蒲公英乘热熏蒸，既使药力从口鼻而直达上呼吸道，又使药物直接作用于眼部，内外同修故奏效颇捷。
又按：此案治愈后，笔者阅读《李继昌医案》与《儿科名家徐小圃学术经验集》，发现李氏治“秋燥”案、徐氏治“丹痧”案与本案有相似之处，再作讨论如下。
李氏治秋燥多宗雷少逸之法，凉燥每用桂枝汤加荆芥、苏叶、杏仁、前胡、陈皮等辛苦之剂以苦温平燥；温燥则以杏仁、前胡、陈皮、桔梗、玄参、麦冬、牛蒡、贝母等甘寒之品以滋阴润燥。但曾治一男性，32岁，秋感凉燥，无汗恶寒，咳嗽少痰，咽干痛，舌红苔薄少津。认为既有凉燥客表之证，并有化火劫津之象，若本凉燥治法则恐津伤更甚，依温燥治法又惧寒为所遏，故宗凉燥治法，又佐以凉润之品，庶无津伤及凉遏之弊。方用：荆芥、杏仁、陈皮、川贝母、玄参、牛蒡子、白前、桔梗、麦冬、淡豆豉、葱白、射干。本例秋燥之表现，也不合常规，但李老能灵活变通，巧妙地融温凉方药于一炉，一剂即愈。但笔者还有别解：患者舌质红，也可能是阴虚体质却感受凉燥。而处方也就可看作是疏风散寒治标而养阴润燥治本。当然这只是纸上谈兵而已，具体情况已不可考。但是无论如何，细心体察病情，发现异常信息，能够不守常规，知常达变，或许就能走出一条新路。而所谓路，鲁迅说过，世上本无路，只是走的人多了，便有了路。常法与变法也是相对的，本来是变法，但大家都在思考，都在用，也就成为常法了。不管是感冒还是其他疾病，都是一样的。
至于徐氏治外感热病，用附子与清热药同用之医案甚多。唯有“丹痧”一案，明确指出“阳虚之质，感受时邪，治予兼顾”，使读者明了其如此用药之深意。可惜的是，或许诊务过于繁忙，患者的脉证记述甚简——“丹痧密布，遍体肌红，身热汗微，喉关白腐，脉濡数，病已四日，白苔未化，不渴溺清”。药用荆芥穗、炒防风、牛蒡子、射干、马勃、蝉衣、桔梗、甘草、黄附片、活磁石。最后也缺乏复诊资料。但这一例，也还给我们以启示。疫病之病邪是强大的外因，平人、阳虚者、阴虚者都有可能感染病邪。热病多伤人阴分，要顾护阴津，这是常理。但这三类人处置还不尽一致：平人速去其邪，即可能较易恢复；阴虚者更要重视养阴；阳虚者不要忘记扶阳。这是我的理解。
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