“十九畏”质疑

   “十九畏”是否配伍禁忌?查考九部重要方书，统计其内服方中包含“十九畏”的处方，竟有600多首，其中，《千金方》45首，《外台秘要》26首，《圣惠方》72首，《圣济总录》126首，《和济局方》14首，《普济方》303首，《证治准绳》28首，《医宗金鉴》3首，《全国中药成药处方集》92首。由此可见，。十九畏”并非绝对配伍禁忌。例如：

    1．丁香可与郁金见：“十九畏”歌言，“丁香莫与郁金见”，实际丁香可与郁金见。丁香辛温开窍，行气止痛，温阳散寒，降逆止呕；郁金苦辛，清热开窍，快膈舒肝，凉血活血，破瘀行气；两药相伍，芳香开窍，化痰降浊，开郁消食，理气止痛。古人处方中，如《春脚集》中的“十香返魂丹”，《和剂局方*中之“木香分气丸”，均有此二味配伍同用。有专家撰文认为，丁香与郁金配对使用，适用于①气机郁闭，神昏厥逆，牙关紧闭，痰涎壅盛，语言狂乱，哭笑无常等；②升降失常，心胸满闷，腹胁胀满，饮食不消等；③虚寒性呕吐；④前额冷痛证等。有案为证。

    薛某，怀孕两个月，出现严重恶心呕吐反应，持续两个多月。脉滑无力，舌质淡，苔自润，谓其胃气弱，投以香砂六君子汤加减，十余剂不效。某医改用丹栀逍遥散，服七、八剂，呕吐愈甚。每日仅靠输液或静脉推注高渗葡萄糖维持。或谓胃中寒，又用丁香柿蒂汤，效亦不足言。将所备之丁香郁金末，取O．5克予以试服，开水送下。片刻，即觉恶心稍减，胸部稍适。二次令服1克，无任何不良反应，三次增重至1．5克，日三次服，渐好，连服一周告愈。直至生产，无呕恶再现。(〈辽宁中医杂志》7：45，1980)

    2．人参不畏五灵脂；人参畏五灵脂，乃“十九畏”之一。实非尽然，人参味甘微苦而性平，有大补元气之功。《本经》谓：“补五脏，安精神，止惊悸……开心益智”，自古即视为治虚劳内伤之第一要药。五灵脂味微甘咸而性温，能活血止血，但以散瘀止痛为其作用专长，《草纲目》谓治“血气诸痛，男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛”，为治一切血瘀气滞痛证之要药。许浚的《东医宝鉴》人参芎归汤，吴瑭的《温病条辨》化症回生丹等方，都将人参与五灵脂同剂使用。《脉诀汇辨》载；“中梓治张某之妻一案云，‘食下辄噎，胸中隐痛，先予二陈汤加归尾、桃仁、郁金、五灵脂，症不衰，因思人参与五灵脂同剂，善于浚血，即以前剂加人参二钱，倍用五灵脂。再剂而血从大便中出，十剂而噎止。”
    近年有人报道以人参与五灵脂同用，治疗气虚血瘀、虚实互见的冠心病，胃溃疡、小儿疳疾等病证共三十余剂，“非但未见毒性及副作用，反因两药同用，相辅相成，而获得了效好的疗效。”有案为证：

    龚某，男性，58岁。有高血压病史八年，近年来出现心胸痹闷，时而刺痛，痛引宿背，每于劳累、紧张、饮食后诱发，经某医院诊断为“冠心病”，服冠心2号方(川芎、赤芍、红花、丹参、降香)二个月，胸痛虽减轻，但心悸短气，倦怠乏力加重，极易感冒，胃纳不佳，脉细小略涩，舌体胖，边尖有瘀点。脉症合参，证属气虚血瘀，由于长期素食和服用活血祛瘀之品·致正气不足。治拟补中益气，佐以散瘀、安神之品为方，人参10克、白术12克、防风12克，丹参12克、五灵脂12克、枣仁12克、茯苓12克、当归12克、黄芪15克、桂枝6克、炙甘草6克，服药十剂后，诸症减轻。后以人参、五灵脂各30克，丹参，枣仁各45克，共研细末，每日三次，每次服6克，一周后精神、饮食均可，胸闷短气痹痛消失，服药期间无任何不良反应。由此推测：人参与五灵脂同用会产生毒性(相反)或互抵药效(相畏)的说法，恐系古代个别人用药经验的偶合，由于这种偶合的教训是惨痛的，为免后人重蹈覆辙，才载诸医药书籍，将个别人的经验当作了普遍的规律。(《山东中医学院》1983)

    3．巴豆牵牛可顺情：“十九畏”歌诀说，“巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。”然而有报道以巴豆仁(去油)40克、牵牛120克、炙甘遂60克、炙芫花60克、炙大戟60克、生大黄120克、芒硝40克、生甘草120克，研末制成“追风下毒丸”。先经笔者及家人分别试用，证明其无毒、副作用后，在临床上应用治疗鼻衄3例、齿衄2例、噎膈5例、痰饮8例、胸水2例、腹水1例、胸痹8例、茧唇2例、瘕瘕2例、肠蕈10例、胁痛7例、腰痛l例、胃痛21例、骨瘤3例、下消证l例、喉痛11例、癫痫3例、痛痹2例、痈疮3例、便秘5例，共i00例病人。其中治愈52人，显效33人，进步14人，无效1人。例如。

    彭某，女性，56岁。患糖尿病服中药汤剂、玉泉丸及地巴唑等，未见明显疗效。症见形实体胖，面色萎黄，舌赤咽干，大渴引饮，日夜无度，痞满腹胀，牙龈出血，足热浮肿，便结溲泔，舌质红，少津，脉滑数。小便检查：尿糖(++++)、血糖136毫克％。此为肾水亏损，津液枯竭，水亏火旺，蒸烁肺金，肺火逼作，上则咽干，1：1渴引饮，中则脾阳不运，水湿相争，上逆为衄，或痞满腹胀，下不能生水化气，通调水道所致的肺肾亏虚之下消证。治宜滋阴降火，导滞运脾，予追风下毒丸(每丸50毫克)，日服两次，每次lO丸。二十余天后复诊，1：1渴心烦，齿衄、腹胀、浮肿、便结等症消失。查尿糖(一)、血糖117毫克％。继服此丸，以巩固疗效。约三个月后三诊，精神很好，食欲增加，体重由165斤下降至134斤，尿糖阴性，血糖正常。连续服药，观察三月，未见复发。(〈吉林中医〉2,49，1981)   
    通过上述病例的观察，该作者发现相畏、相反药物同用后，药效甚猛，奏效迅速，对于一些中西药物效果不明显的疾病，甚是得心应手，疗效别直。而且对于肺热壅盛，肝火犯肺，或胃中积热，阴亏火旺，迫血妄行所致的咳血、吐血、鼻衄，齿衄等证有泻火清热，引血下行之功，对于宿食停滞，胃气窒塞，肝气横逆，木郁侮土，或沉寒痼冷所致胃脘作痛，有消积导滞，行气运脾之功，对于燥热内结，气滞不行，或气血虚弱，阴寒凝结所致的便秘，有荡涤肠胃积滞，泻下通便作用，对于肺气不降，中阳不运，肾气不温所致的胸水、腹水有利水消肿之功；对于痰凝气结，或气滞血瘀所致的瘢瘕积聚，有消痰散结，导滞祛瘀的作用；对于痰气交阻，水饮内停的胸闷气短，咳嗽痰鸣，有宽胸行气，涤痰逐饮作用，对于外伤血瘀，或瘀血内结的痛证，有活血祛瘀，行气止痛的作用，对于疗疮火毒，咽喉肿痛，有清热泻火作用。
    “追风下毒丸”方中，既有巴豆、牵牛、大黄之“畏”，又有甘草、大戟、芫花、甘遂之“反”的配伍。考“相畏、相反”药物的配伍应用，早在唐、宋时代就有破禁的先例，如《千金要方》中的大五饮丸，芫、戟、遂、草和巴豆、牵牛、大黄等相反相畏药同用，治疗五饮，大金牙散，芫、草、巴豆、大黄、芒硝同用，治一切蛊毒。《千金翼方》太一神陷冰丸，用人参、藜芦相反，用乌头、犀角、巴豆、大黄相畏合用，主诸疾、破积聚；鸡鸣紫丸，同样用人参、藜芦相反，巴豆，大黄相畏，主治妇人腹中瘕积聚。《外台秘要》中的大鳖甲汤，乌头、半夏、犀角同用，治脚弱风毒，伤寒恶风，水瘕丸，用藜芦与细辛、苦参、丹参、乌头、半夏相反，巴豆、大黄相畏，治疗大腹水肿。《圣济总录》中的犀角丸，人参、藜芦、巴豆、大黄等“反、畏”合用，治疗肠痈、乳痈·因而有专家认为：“相反、相畏的药物配伍后，并非起到有毒作用，反能减轻或消除对方副作用”。总之，通过大量的临床案例分析，说明“十八反”、“十九畏’并不是绝对的配伍禁忌。

                                                                                 瞿岳云
－－－－－－－－－－－中药之毒非皆“毒”   

    所谓“毒”者，物之能害人者是也。然而，中医药学理论中“毒”的含义，非皆如此。毒之含义，古今有别。根据文献的记载，“毒”这个词，大抵有以下几种不同含义:

    1．“毒”泛指中药的总称。古代将所有药物皆称之为毒，例如《周礼·天官冢宰》说：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”《内经
·汤液醪醴论》谓：“当今之世，必齐毒药攻其中。”《医学问答》云：夫药本毒物，故神农辨百草，谓之尝毒。”汪机则说：“药，谓草木虫鱼禽兽之类，以能攻病，皆谓之毒。”张景岳在《类经》中更明确地指出：“凡可辟邪安正者，皆可称为毒药。”由此可见，“毒”乃中
药之总称。   

    2．“毒”指中药的偏胜之性。药物所以能治病，就在于利用其偏胜之性祛除病邪，协调脏腑功能，纠正阴阳盛衰，增强抗病能力。如热性药用以祛寒，寒性药用以祛热，古代将药物的这种偏性，亦称之为“毒”。正如张景岳在《类经》中所说：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人之邪气……欲救其偏，则惟气之偏者能之，正者不及也”。《素问·五常政大论》还根据药物偏性之大小，作用之强弱提出“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”适病而止，勿过伤致弊。

    3．“毒”指中药的有毒成分或副作用。后世本草及现在中药学中“毒”的概念，多是指药物含有有毒成分及服用后引起的毒副作用，这是与前述者完全不能相混的基本概念。目前中药学中，根据药物毒性及副作用有无和大小，而标有“有毒”、“无毒”、“小
毒”、“大毒”。小毒，如常山、白果等；大毒，如马钱子、巴豆之类。

    凡此三者，皆谓之“毒”。然而我们一般所说之中药的毒，乃只是单指的第三种概念。

    以毒攻毒，则毒非毒。毒药有对人体不利的一面，也有治疗疾病的一面。用之得当，可以疗疾祛病，毒即药也；用之不当，可以伤人害命，药即毒也。那么，究竟如何使有毒的药物，达到“以毒攻毒”的治疗作用呢?

     其一，使用毒药，当依法炮制。凡毒性属于无效成分者，则加以消除，如生半夏、生南星的致麻物质；毒是有效成分者，应当减低其含量，达到安全剂量，如巴豆中的巴豆油、马钱子中的番木鳖碱。如此既可保证用药安全，又可保证治疗效果。
    其二，组方时应配伍缓解药毒之品，以改善药物性能，提高药物疗效。如仲景小半夏汤、小半夏加茯苓汤等。方中半夏配伍生姜，以缓解药毒，又能增强温化寒痰、止呕之力。此即《本经》谓“若有毒宜制，可用相畏、相杀者”之意。

    其三，注意煎煮时间。有少数毒性药，经较长时间的煎煮之后，药物的有毒成分往往被高温破坏，而有效成分依然存在。如乌头经过90分钟煎煮，即可将有毒的乌头碱溶出，或水解成乌头次碱，使其毒性降低，但治疗作用并没丧失。所以“药典’规定草乌、川乌“宜先煎、久煎”，以避免毒副作用的产生。

    其四，用量从最小量开始，根据病情逐步递增，以知为度。如《金匮要略》用治。寒疝，腹中痛，逆冷……”的乌头桂枝汤，
  方中乌头为辛热大毒之品，与桂枝汤合用，成为解表温里有毒之剂，过量易致中毒。故原书方后注目：‰…·初起二合，不知即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状……。”诚如《本经》所说：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”
    其五，体弱者用量宜减，以免邪祛而元气亦随之俱减。如《伤寒论》用治寒实结胸的三物白散，方中巴豆为辛热大毒之品，善于攻寒逐水，与贝母、桔梗配用，成为逐寒开胸之剂，极易耗伤正气。故原书方后注日：“强人半钱匕，赢者减之。”正如吴谦所说。“然唯知任毒以攻邪，不量强赢，鲜能善其后也，故赢者减之。”

    其六，中病即止，不必尽剂。例如，《伤寒论》用治结胸热实证的大陷胸汤，方中甘遂为峻下逐水有毒之品，与大黄、芒硝配用，共奏逐水泻热之功，多服则下之过度，有伤正气。故原书方后注：“得快利，止后服”，以防中毒。若未快利，，病邪尚未尽除，当继续攻之，以免留邪为患．故《伤寒标本》方后谓：“未快，再服，势恶不利，以意加之”。

    其七，峻毒攻邪，宜护中气。如仲景十枣汤，是峻下逐水之剂，长于泻胸腹积水。方中甘遂、大戟、芫花研末吞服有强烈的泻下作用，倘若不配用健脾安中之药，则邪尽而正气亦会随之耗散，故用十枚大枣煎汤送服，是取其补脾顾护正气，缓和峻药之毒，以减少药后反应，使攻下而不伤正。十枣汤方后云：“得快下利后，糜粥自养”，亦是为了固其中气，恐毒厉之药损伤脾胃。如柯琴赞称其谓：“此仲景用毒攻毒之法，尽美又尽善也。”

                                                                        瞿岳云
－－－－－－－－－－－妊娠禁药不可一概而论

    妊娠禁忌药，系指不能或不宜在妊娠期内使用的一些药物，一旦使用了这些药就可能影响胎儿发育，甚至造成堕胎之弊。自《神农本草经》始，就有堕胎药的记载。随着本草学的发展，诸家本草不断补充、修订，妊娠禁忌药也不断的增加。到明代《本草纲目》止，约收载了一百零七种之多，不过后世论妊娠禁忌药与之多有出入。

    现在全国高等中医药院校教材“中药学"，收载妊娠禁用或慎用药五十种；新版药典收载约七十种。基本承袭《珍珠褒补遗药性赋》的妊娠服药禁忌歌；芫斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄，野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣，三棱代赭芫花麝，大戟蝉蜕黄雌雄，牙硝芒硝牡丹桂，槐花牵牛皂角同，半夏南星与通草，瞿麦干姜桃仁通，硇砂干漆蟹爪甲，地胆茅根都失中。全歌列举了四十种禁忌药物。一般而言，妊娠期间应尽量避免使用这些药，但又不可一概而论，若遇病情需要者，则又当据证而用之。如是之作，古亦有例。如《金匮要略》中用干姜人参半夏丸，治妊娠呕吐不止，《药证》中言：。余尝读《本草纲目》半夏条日·孕妇忌半夏，为其燥津液也，不思之甚矣。古语有之日。有故无殒，此证而用此药，夫何忌之有。妊娠呕吐不止者，仲景用干姜人参半夏丸。余亦尝治孕妇留饮掣痛者，与十枣汤(芫花、甘遂、大戟)数剂，
及期而娩，母子无害也。”今人的临床实践，更说明妊娠禁药非皆禁，关键在于辨证无误，用之得当。以下陈说一、二:

    1．妊娠腹痛治用附子。附子，是妊娠期禁忌药。由于此药大热大毒，走而不守，有破坚之功，且后世方书有胎前不宜热之说，所以张璐玉认为，附子为堕胎百药之长。自仲景之后，妊娠少有用者。然而，远自《金匮要略》即有“妇人怀孕六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附予汤温其脏’’的条文。历代医家对此评说颇多，不过临床医案较少。亦有人曾尝试“于孕妇用此药及其他妊娠禁药，感到用之对证，处方周详，不但效佳，且毫无伤胎之虞。”

    如一王姓孕妇，35岁。怀孕七个月，忽腹部疼痛，绵绵不休。经多方治疗，其痛益甚。患者畏寒，腹部尤著，口中和，喜热饮，泛清涎，脉弦而无力。先以逍遥散加味，以调气安胎，无效。仍用《伤寒论》附子汤原方，附子15克、茯苓15克、党参25克、白术25克、白芍15克，连服三剂而愈。至期产一男甚壮。(《辽宁中医杂志》4：15，1980)

    傅青主云：“妊娠有畏寒腹痛因而堕胎者……谁知是气虚不能摄胎乎?夫人生于水，亦养于火，非气不充，气旺则火旺，气衰
则火衰……胎日1~il-K，而气日加衰，安得不堕哉l……无如人拘于妊娠之药，禁而不敢用，故致堕胎。”魏念庭论附子汤谓：“急温
脏回阳以救胎，法当附子汤，用附子而佐以参、术固气安胎，洵善也”。此二氏之识见，证之临床亦是相符合的。

    2．妊娠肢痛治用川乌·
    如李某，27岁。左腿疼痛，时轻时重，已历年余。近两个月来，痛楚异常，多方治疗，而痛无少减。疼痛固定不移，不红不肿，手摸如冰。喜热畏寒，入夜其痛尤甚。每夜服去痛片2～3片，方能挨至天明。苦痛不堪，且又近四个月身孕。脉紧大，此乃痛痹。治当以通经散寒为主，兼顾胎元，处以川乌15克、附子15克、全蜈蚣2条、炮甲珠lO克、威灵仙15克、麻黄15克、独活15克、生芪50克、当归25克、桑寄生25克、菟丝子25克，续断10克，乳香15克、没药15克、熟地50克、牛膝15克，炙甘草10克、鹿角胶15克(冲服)。一剂痛缓，三剂痛大减，六剂痊愈。至期产一女婴。(《辽宁中医杂志》4。15，1980)

    此例患者，身孕已近四月，所用之药’，有毒甚之川乌、附子、蜈蚣，行血之牛膝、乳香、没药、穿山甲等，将近半数皆为妊娠禁药，但连服六剂病痊且胎安，此何也?经云：“妇人身重，毒之奈何?对日。有故无殒，亦无殒也”。有故者，谓有病也，无殒者，无殒乎胎也。


    3．妊娠哮喘治用硝黄：

    王某，患支气管哮喘，经用西药不效。呼吸异常困难，胸高气粗，端坐呼吸，痰黄稠粘，汗出淋漓，面色青紫，四肢发凉，日夜不得安枕，痛苦不堪，口渴，舌苔黄厚而腻浊，脉象弦滑有力，脉症合参，病属热哮，痰热实证。治用定喘合剂，大黄18克、芒硝12克、防风6克、荆芥6克、连翘9克、麻黄4．5克、薄荷3克、川芎4．5克、当归6克、白芍6克、山栀6克、白芷6克、条芩9克、滑石12克、莲子9克、甘草6克。服药后，大便每日泻十余次，解下粉冻样粪便甚多，泻后哮喘立见好转，精神稍振，饮食增加。服至十余剖后，哮喘显著平静，守服二十余剂，病竟痊愈。至产母子无恙。(《湖南医药杂志>5：42，1978)
    妊娠哮喘，呼吸困难，大汗淋漓，面青肢凉，已濒危候。证属痰热壅肺，其有效疗法，只有泻下，以荡涤肠胃，泄其积热，清肃肺气，则哮喘自平。倘若识力不足，墨守成规，认为大黄，芒硝是妊娠禁药，而不敢施行泻下，则病势必日剧，而导致母殆胎堕。本例所用硝、黄，不仅剂量大，同时持续使用二十余日，有是病而用是药，则何禁忌之有?

    4．妊娠胃痛治用莪术：

    赖某之妻，妊娠三月，伴有胃溃疡，此时更剧，脘部肿满疼痛，面浮肿大，食后即呕，大便六七日一行，同时漏胎下血，淋漓不断，脉滑有神，以健胃消肿破瘀为法，药用党参12克、当归12克、莪术9克，郁金9克、蔻仁3克、青皮6克、千姜3克、黄连3克．淮牛膝18克、鸡内金12克。连服六剂，胃痛痊愈，呕止肿消，漏血亦止，胎安然无恙，至期而产(《湖南医药冬志》1978)
    清代周学霆说：“黄芩安胎也，乌附伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鸩血，乌附又为安胎之灵丹；白术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，白术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙品’无药可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也。彼本草所论安胎，药性所言禁服，不过为初学导之先路，拘成见者，赵括读父书而丧师也。”诚属高明之见。孕妇用药虽每多禁忌，而须知有病用药则病当之，即《内经》“有故无殒”之训，只要辨证无误，不必谓某药伤胎，某药堕胎，当攻则攻，当破则破，用之得当，即可保胎。倘若明知病情当攻，而受“禁忌”之拘疑而不用，病必增剧，病剧胎焉能安?是故只可明保胎之理，不可徒执保胎之方，胆欲大而心要细也。
   
                                                                               瞿岳云
－－－－－－－－－－－汗剂汤药未必不宜久煎

    内服汤药，中医很讲究煎煮法度。清代医家徐灵胎说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在如此……方虽中病，而煎法失度，药必无效”。对于解表汗剂汤药的煎煮方法，多数主张“不宜久煎”几乎已成规定。但实际未必尽然，至少经方解表汗剂应该久煎。仅从《伤寒论》、《金匮要略》中所载解表汗剂的煎药用水与煮取药汁的具体数量比值分析来看，就足以说明问题。例如：

    麻黄汤：以水九升，煮取二升。
    麻黄加术汤；以水九升，煮取二升半。
    大青龙汤：以水九升，煮取三升。   
    桂枝汤：以水七升，微火煮取三升。
    桂枝加葛根汤：以水一斗，煮取三升。
    桂枝加厚朴杏子汤：以水七升，微火煮取三升。
    桂枝加龙骨牡蛎汤：以水七升，煮取三升。
    桂枝加桂汤：以水七升，煮取三升；
    桂枝加芍药汤：以水七升，煮取三升。
    桂枝加大黄汤：以水七升，煮取三升。
    小青龙汤：以水一斗，煮取三升。
    小青龙加石膏汤：以水一斗，煮取三升。
    射干麻黄汤：以水一斗二升，煮取三升。
    越婢加术汤：以水六升，煮取三升。
    越婢加半夏汤：以水六升，煮取三升。
    麻黄附子细辛汤：以水一斗，煮取三升。
    桂枝二麻黄一汤：以水五升，煮取二升。
    桂枝二越婢一汤：以水五升，煮取二升。
    桂枝麻黄各半汤：以水五升，煮取一升八合。

    从上述方剂煎药用水与煮取药汁的相比，其比例，有二比一，三比一，甚至四比一的地步，试问。将七升、五升的水煎煮，剩下不到一半的三升、二升药汁，要不久煎的话行吗?何况还有九升水煎剩至二升者，就更应该再久煎了。最能说明问题的是辛温解表汗剂的代表方——桂枝汤，用水七升，煮取三升，而且要求要用文(微)火。麻黄汤用水九升，煮取二升，这些例子岂不是明言汗剂汤药需要久煎吗?

    有人认为这类方药只要“煎透即可”。其实此说亦须探究，首先是什么叫煎透?是不是将药煎至中心不干变软，消灭“白蕊”为透?还是煎至药力尽释方可谓透?即是后者未必尽可。《伤寒论》中的小柴胡汤，除了和解少阳之外，仲景明言它还有发汗解表之功，如104条、lO7条、233条就都谈到，“与小柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”；“服小柴胡汤以解外”；“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。”其煎法是以水一斗二升，煎取六升，算是煎透了没有呢?可它还要去渣再煎，是否因为没有煎透?直煎剩三升才作服!可见仲景煎煮汤药，不仅只是为煎透药物取出治病成分而已，还要继续煎炼化合，使从各药煎出之物继续受热相互影响产生变化，或者是先煎另熬某药，再纳它药或再入煎，都是为了尽量达到所用各药能扬其长而避其短，互相和合治愈疾病。

    从仲景之解表汗剂的煎煮方法来分析，他似乎不在乎现在所谓麻黄、桂枝、细辛诸药所含挥发油之疗效作用。例如，麻黄汤中之麻黄，总要先煎去上沫后再纳它药，甚至久煎麻黄而煮去二升的水，这样，病人服的药汁中还剩有多少麻黄挥发油呢?再者，现在所谓的桂枝挥发油多含于其皮中，而仲景用桂枝，去皮入汤久煎似已成惯例，如此煎制岂能保护其挥发油?我们认为，煎药之久暂，问题并不在于解表与否，而应该根据所用药物而定。根、茎、果、石难煎透者，不论攻补表里与否多应久煎，如葛根、苦楝子、龙骨、牡蛎、赭石之类，叶、花易烂不耐煮者，不论治内外与否则要少煎，如桑叶、苏叶，菊花、银花之类，另外药有毒副作用者宜久煎。但最主要的是，不论何方药，久煎与否，均应服从辨证论治。众所周知，大黄用法随医之意有生用、熟用，先煎、后下等多种，其它诸药亦应如此。不要因为银翘散类不宜久煎而统谓诸解表药皆不宜久煎。
   
                                                                                    瞿岳云
－－－－－－－－－－－“十八反”质疑   

    十八反、十九畏，作为中药配伍禁忌，代相传袭，沿用至今。然而证之临床实际，却又并非绝对如是，因此勿轻效古人之所用，勿泥于古人之所理。


  1．附子乌头并不反半夏:附子与乌头同出一物，仅有子根、母根之别。毛莨科多年生草本植物乌头块根上所附生的子根，名附子，其母根，则谓乌头。

    自《神农本草经》提出药物单行、相须、相使、相畏、相恶、相杀、相反的“七情”配伍理论以后，梁代陶弘景的《本草经集注》首载了“半夏反乌头”之说，而为“十八反”理论之一。由于乌头与附子同出一物，既然乌头反半夏，因而就形成了附子当然也反半夏的传统说法。如《简明中医辞典》“附子”条载。附子反半夏；“半夏”条也明确曰：半夏反附子。广东中医学院编《中医方剂学》也认为附子反半夏，不宜同用。其实，附子并不反半夏。绝大部分本草著作，并未因为它们同生一物，而将其性味、归经、功效混为一谈，而是区别论述的．如《简明中药学》载：附子，性味，大辛，大热，有毒，入心、脾、肾经，功效，回阳补火，温中止痛，散寒燥湿。乌头，性味，辛，温，有大毒；入肝经；功效，祛风湿，温经止痛。可见，附子与乌头不能等同视之。

    综观历代医家的著述，以附子与半夏相配，应用于临床的方剂也很多，这一点也说明附子不反半夏。例如。汉·张仲景《金匮要略》中治疗腹痛的附子粳米汤(附子，粳米、半夏、大枣、甘草)。
    唐·孙思邈《惫急千金要方》中治疗脚气入腹冲胸的半夏汤(半夏、附子、桂心、人参、干姜、细辛、蜀椒、炙甘草)。
    宋·太医院编《圣济总录》中治疗脾脏中风的独活汤(独活，麻黄、防风、茯苓、羚角，前胡、沙参、旋复花、附子、半夏、甘草)。
    元·张元素“医学启源x中的加减白通汤(附子、半夏、干姜，官桂、人参、白术、草豆蔻、甘草)。
    明·王肯堂《证治准绳》中治疗体虚身重之半夏汤(附子、半夏、人参，白术、茯苓，陈皮，木香，肉桂，大腹皮、炙甘草)等等。
    可见这些医家并没有因乌头和附子同生于一物，就认为附子反半夏，而视为配伍禁忌。

    从当今的临床实践来看，有学者曾撰专文介绍，他常把附子与半夏一起配伍使用，处方不下数百例，尚未发现有任何不良反应者。例如，用瓜萎薤白半夏汤合薏苡附子散治疗胸阳不振，痰湿阻滞的胸痹证，用三子养亲汤加半夏、附子、杏仁、补骨脂，治疗痰涎壅盛，咳嗽气逆，胸膈满闷的上实下虚之证；都能收到较好的效果。特别是对虚寒性胃脘痛，面色恍白，泛吐清水，喜温喜按，甚则呕恶者，用附子配半夏治疗，其效更佳。叶桔泉氏谓半夏“去胃之积水”，该方之妙，即在“附子、半夏相伍，多年经验证明，二者短一，效即不佳。”所以造成附子反半夏的谬误，有专家认为；二是由于历史条件的限制，对附子缺乏全面的认识，二是历代医家在临证中偶尔出现有不良反应者，因噎废食，列为禁条；三是认为附子与乌头同株，望文生义，牵强附会，以为附子反半夏。

    就是“乌头反半夏”之说，也是不甚可靠的。一则前人有把乌头与半夏配伍而用的先例，如“金匮要略》中的“赤丸”方；《和剂局方》中的“青洲白丸子”，《圣济总录》中的“牛黄丸”；《素问病机气宜保命集》中的“玉粉丸”，《证治准绳》中的“蠲风饮子”；以及《张氏医通》中之“冷哮丸”等等。二则在今天的临床实践中有不少运用此二者相伍治疗多种疾病的报道。例如：刘沛然运用附子、乌头、半夏同用的方剂，治疗膝关节积液、滑膜结核、室性期前收缩、胸腔积液等，均获得满意疗效。如其中之于某，患右膝关节积液一年余，膝关节轻度肿痛，不红不热。自觉怕风，喜用棉垫围裹，步履艰难，常因疼痛时跌倒，膝围左49厘米，右53厘米。曾屡次抽液，屡抽屡长。脉长象，舌淡白，小便清长，断为寒痰化液，关窍为薮，聚而不循。治拟通阳络，逐寒痰，利关窍浊阴行之。药用：川乌、草乌各3克、附子10克、半夏15克、忍冬藤30克、川椒炭3克、骨碎补10克、红花15克，蚕砂30克、狗脊lO克、木贼20克，桑枝30克、鲜姜20片，另服小金丹，每服3克。服药四十八剂，肿胀显著见消，痛止，步履正常。原方出入，又服二十四剂，积液消失而愈，随访五年一直未复发。文章最后还说：“积四十生临床经验：有是证，则偕用之，尚未发现不良反应，而疗效甚殊。”

  以上资料说明：乌、附、夏并非仇不相共，实则不仇而友，用之得当，联袂同俦，相偕助效。半夏辛燥，用在“痰”字，风痰、寒痰、湿痰、冷痰相宜；乌、附辛温，用在“冷”字，冷痰、冷痹、冷风、冷末、冷癖、冷气及偏寒冷虚症。半夏乌附偕用，辛开燥降，能散脏腑，经络、肌表、上下的痰饮停滞。寒饮郁于内者，可使升发疏散；痰浊干于上者，可使之开通降下；寒饮痰浊结于经脉而成流痰顽痹者，可宣通畅达。因此临床上可广泛应用于逆气冷痰、风痰冷痹、湿痹冷风、胃冷呕哕、结痰饮游痰饮虚冷、痰厥头痛及妇人血风虚冷等病症。


    2．海藻并不反甘草。海藻与甘草配伍，属“十八反”之一。但古人早有破禁先例，李时珍说：“甘草与藻、戟、遂、芫四物皆反，而胡洽居士治痰饮，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，令其通泄，以拔去病根也。东垣李杲治项下结核散肿溃坚汤加海藻，丹溪朱震亨治痨瘵莲心饮用芫花一方，俱有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言，古方亦有相恶相反乃并不为害，非妙达精微者，不能知此理。”张仲景设甘遂半夏汤，尤在泾释云：“甘草与甘遂相反而同用云者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而成也。”
王肯堂《证治准绳》治瘿瘤的昆布散，《疡医大全》中的消疬丸，以及《医宗金鉴》中之海藻玉壶汤，通气散坚丸、妙灵丹、消核散、防风羌活汤中，皆有海藻与甘草相伍。刘柏龄以海澡甘草合剂治疗12例颈淋巴腺结核，不但无不良区应，而且效效较无海澡、甘草方显著。谢寿辉将海澡甘草同用，治疗骨结核、肺结核、肿瘤等病，亦未风不良反应。孙洪民将两药同用，治疗动脉硬化、高血压中，收到迅速、持久的满意疗效。认为可能是因为海藻和甘草共同发挥了它们软化血管，降血压、降低胆固醇的作用。李东垣认为，“海藻甘草两用之，盖以坚积之病，非平和之药所能取捷，必会反夺，以成其功。”海藻苦成性寒，清热化痰，软坚散结，甘草甘平缓急，散结除痰。两药合用，适用于治疗痰核、瘰疬、瘿瘤(如淋巴结核、甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进、副睾结核)，肺痨流注(如肺结核、骨结核)，血瘀阳亢(如动脉硬化、高血压)等。其辨证要点为痰核坚硬，按之不移，或．阳亢而见颜面虚浮肿胀者。例如：
    杨某，患左髋关节结核十七年余，经手术治疗仍红肿疼痛，严重时步履困难。症见面色苍白而虚浮，神疲腰痛，全身关节疼痛，左髋部尤甚，便溏尿少，舌质淡红，苔黄白相兼，脉弦紧，血沉95。诊断为流痰(骨结核)，方用海藻、甘草、昆布各15克以及黄芪、夏枯草、牡蛎、白芥子等，坚持服药五个月而获痊愈。
    既然古今临床都有海藻伍甘草之用的实例，那么，为什么历代本草书籍都认为两者同用会出现药性相反呢?有专家带着这个问题走访了多处沿海渔民和老药工，他们的解释是。海里有几种鱼的血液、内脏，卵巢等有剧毒，尤其是虫纹东方纯，别名廷巴鱼、鸡抱、河豚，河北和广东又分别称辣头鱼、龟鱼，它主要分布在渤海、黄海、东海与南海。其毒素物质为河豚毒素和河豚酸等。以卵巢及肝脏的毒素为最多，皮肤次之，肉则几乎无毒。每年春夏之间，为河豚的产卵期，体中的毒素亦最多。河豚成群结队到浅海地区产卵，此海区也正是海藻类繁殖生长区域，藻类粘附着大量的河豚卵，甚至堆积出现，服用此时采集的藻类，中毒机会极多。另一方面，沿海渔民或居民在春夏期间捕食海鱼时，往往将大量河豚鱼卵、内脏、血液丢入沿海，由海水冲落而粘附在藻类上，这时采用这批藻类，也可能引起中毒。因此，在春夏之间采集藻类作为药物是不适宜的。

    3、甘草、甘遂、大戟、芫花可同用；“十八反”理论认为，甘草不仅反海藻，而且反甘遂、大戟与芫花。然而，在临床实践中，早在汉代《金匮要略》甘遂半夏汤，就有甘遂与甘草同用治疗留饮；宋代“圣济总录》芫苈汤，芜花、大戟、甘遂、甘草同用治疗水肿留饮。有专家用大戟3克、芫花3克、甘遂3克、甘草6克、廑虫12克、丹参12克、郁金12克、柴胡6克、赤芍12克、桔梗12克组成“膈下攻坚破积汤”；用甘遂3克，大戟3克、甘草6克、瓜蒌12克、桃仁12克、桔梗12克、冬瓜仁12克、大黄12克、北沙参20克、怀山药30克组成“宽胸逐饮祛瘀汤”；以此配伍，治疗肺癌9例、肝癌6例、胃癌2例、食道癌6例、恶性纵膈肿瘤2例、口唇癌术后转移l例、椎管恶性肿瘤(肉瘤)1例、直肠癌10例、膀胱癌l例、子宫癌3例、结核性脓胸1例、支气管哮喘3例、冠心病3例、单纯性肥胖症3例、胆囊炎2例、急性淋巴管炎1例、疖疮l例和渗出性胸膜炎1例，共五十五例病人，均经x线，超声波及病理检查证实。治疗结果，显效(症状消失，辅助检查显示胸水、腹水消失，观察二月未复发)lO例I有效(症状大部分消失，辅助检查有较明显改善)30例，有进步者9例，无效者6例。通过对这些病例的临床观察认为“相反的生药芫，遂、戟、草不但可以同用，而且奏效快、疗效强，特别对于一些比较棘手的疑难病症，确能收到意想不到的疗效。笔者认为，芜花、甘遂、大戟与甘草相反的说法，既无理论根据，又和临床实践不符合。作为配伍禁忌，已无指导意义。

                                                                                瞿岳云