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杏林箫客专集:问诊单——麻烦医生看看朋友的重病,万分感激。
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

姓名:侯立X 
年龄:37
性别:女
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二、基本体质  
身高:170厘米。   体重52公斤。  一分钟心跳95次。
血压:低压65,高压110
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A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
  ( 腹水,B超液深5-7厘米左右。腹痛,两肋胀痛;横结肠和降结肠以及直肠经常痛。大便时而干燥排便非常困难几天便一次;时而稀软每天排便次数多,三餐后就排便;肠子经常发炎。浑身酸痛。下午5-7点左右低烧,37度5左右。晚上睡不实,夜尿多,醒后入睡困难,尿量大,红茶色,味道大.)
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B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?有无气短乏力?
    ( 03年开始经常早上恶心晕车,有点消化道反应,没注意。05年中度宫颈糜烂,吃了些药。06年开始很疲劳,排水样分泌物,检查发现卵巢囊肿,06年7月协和做手术确认恶性肿瘤。 )

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C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?   
   ( 一岁半得过乙肝,后痊愈产生抗体。01年发过牛皮癣,中药治疗后痊愈。直至癌症手术前无住院史无家族史无手术史。 )

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三、详细病情,用的是选择填空的形式。
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(一)寒热情况   (  4,5,8    )
1、寒
  1)恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒。2)畏寒:近火、加衣被可缓其寒。3)夏天特别怕冷。4)冬天特别怕冷。5)冬季睡时双足不暖。 6)数日发冷,接着数日发热,如此反复。7)胃到胸以上闷热,胃以下及四肢冷。8)一天中有一阵发冷一阵发热感觉。
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2、发热:(3, 4,6   )   
   1)体温升高。2)体温不高自觉热感。3)午后或入夜自觉热感。4)发热下午为甚。5)五心烦热。6)夏天特别怕热。7)夏天不怕热。8)高热不退。9)低热持续。
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(二)汗出情况   选择回答:(1    )
    1)平时宜汗出,活动后尤甚。2)平时不出汗。3)睡时汗出。4)醒后汗出。5)但头汗出,余处基本无汗。6)手足心汗出。7)半身汗出。8)只脚上汗出。
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1、头部:(  风池穴胀且酸痛   )

    1)头正面痛或胀。2)一边或两边太阳穴痛或胀,3)头顶痛或胀,4)整个痛或胀。
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2、五官情况:( 1,17    )
1)眼睛干燥。6)流清鼻涕。7)流白浓鼻涕。8)流黄浓鼻涕。9)鼻塞。10)鼻内疼痛。11)牙热肿而痛。12)牙肿痛而麻。13)牙微痛。14)舌头两边微胀痛。15)舌头根可舌面有胀痛。16)舌头有热胀而烦痛。17)耳鸣如铃声。18)耳鸣如风声。19)耳痛。
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三、胸部情况:( 无   )
  1)闷。2)闷热。3)恶心想吐,4)胀痛,5)痛拒按,碰不得。6)痛喜按。7)胸膈下硬实,胃中空松。8)胸内有水声。9)痞满按之痛。10)满闷痞,按之不痛。
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四、腹痛疼痛情况:( 2,4,6,10  )

1、 疼痛的性质:1)胀痛。2)刺痛。3)冷痛。4)灼痛。5)隐痛。6)绞痛。7)重痛。8 )空痛。9)酸痛。10)固定痛。11)走窜痛。12)胸骨后痛。。

2。痛的部位:(  4,5,8    )
  1)上腹部(左中右)。2)胸膈内痛。3)上腹痛。4)中腹痛。5)下腹痛。6)左肋痛。7)右肋痛。8)双肋痛。9)双肋闷满。
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2、四肢疼痛:  (   9,12    )
1)胀痛。2)刺痛。3)冷痛。4)灼痛。5)隐痛。6)绞痛。7)重痛。8 )空痛。9)酸痛。10)固定痛。11)走窜痛。。12)腰(左中右双侧)13)四肢关节(注明哪一个)。14)浑身痛
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(四)、饮食、口味情况 (  3,9,11      )
1、饮食: 1)食欲一般 2)食欲不振 3)食欲较好 4)食欲旺盛 5)喜清稀饮食 6)喜干躁饮食 7)饮食喜甜 8)饮食喜咸 9)饮食喜酸 10)饮食喜辣 11)饮食喜温 热 12)饮食喜冷、凉
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2、口味:(  1    )
1)口淡乏味 2)口苦晨起口苦。3)夜半口苦。4)全天口苦。 5)口甜  6)口咸。7)口腥
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3、口渴:(   无    )
1)口渴饮水较多、2)口渴但不欲饮水、3)口渴饮水多而不解渴、4)口渴饮
       5)水多反而更渴、6)口渴喜冷饮、7)口渴喜热饮。
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4、口感: (  5    )
1)口粘腻、2)口干、3)偶而咽喉干躁、4)咽喉干躁明显、5)夜半时咽干。
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(五)二便情况  
1、大便: (   14,15   )
1)大便每天一次。2)大便每天二次。3)大便每天二次以上。4)大便二天一次。5)大便三天一次。6)大便4---10天一次。7)大便偏干。8)大便稀溏或完谷不便排解迅速。13)大便排解正常。14)大便排解困难。15)大便排解粘腻、不爽、下坠。16)大便时肛门灼热。
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2、小便: (   2,9  )
1)小便清淡。2)小便色黄。3)小便不畅。4)喝完水后很快就想小便。5)小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。6)无夜起小便。7)夜起小便一次。8)夜起小便二次。9)夜起小便二次以上。10)小便时涩痛或余沥不尽。
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(六)睡眠情况:(  2,6)  
1、失眠
1)病人不宜入睡。2)睡后易醒,醒后再难入睡。3)醒后能迅速再次入睡。4)时时惊醒。5)无梦。6)少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。7)多梦(梦寐纷纭)。8)恶梦(有时会从梦中惊醒)。9)有时夜晚如梦游般神志失常,过一会自己清醒。10)一到夜间神志失常胡言乱语。
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2、晨醒后:(  2   )
1)精力充沛。2)早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
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3、嗜睡:(    1      )
1)困倦易睡。2)白天神疲困倦嗜睡,朦胧不清醒。3)饭后神疲困倦易睡。
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(七)劳逸、(   1,3    )
1、劳逸:
1)身体消瘦。2)身体肥胖。3)容易疲劳。4)困倦乏力。 5)腰膝酸软。6)动则气喘(上楼或跑步时)。7)平时不爱活动。8)喜欢坐着或躺着。
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2、情志:(   2,3   )
1)自制力强,遇事理智、冷静。2)自制力差,遇事冲动、易怒。3)性格外向,乐观开朗。4)性格内向,抑郁、多愁善感。5)爱叹息则舒。
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(八)月经、带下情况:         
1、月经:(      手术切除,无月经  )
1)月经时间每月准时而至。2)月经时间提前(7天左右)。3)月经时间推后(7天左右)。4)月经先后不定。5)月经量正常。6)月经量偏少。7)月经量偏多。8)月经淋漓不尽,断断续续。9)月经颜色淡红。10)月经颜色鲜红。11)月经颜色污 黯。12)月经颜色呈黑色。13)月经有紫黑色块状物。14)月经前3---5天胸肋胀痛。15) 月经前3---5天小腹胀痛。16)经量鲜红而量少。17)经量色淡而量多。18)色淡而量少。19)鲜红而量多。20)深红而量多。21)暗黑而量多。22)暗黑而量少。23)暗黑但色亮量多。

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2、带下:(   2    )
1)带下色白、量多、质清稀、无臭味。2)带下色黄、量多、质粘稠、味臭
   秽。3)带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。4)色清冷如水而量多。5)量多而白如蛋清,无味兼全身易怕冷。
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(十)舌诊情况:(   3   )
    1、舌体:1)舌体正常。2)舌体瘦小。3)舌体胖大或满口有齿痕。
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2、舌质:(  7   )
   1)舌质正常。2)舌质淡。3)舌质红。4)舌青紫。5)舌绛红。6)舌尖红。7)舌边及尖红。
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3:舌苔:( 1,  6    )
1)舌苔薄。2)舌苔厚。3)无舌苔。4)花剥苔。5)舌苔白。6)舌苔黄。7)舌苔灰。8)舌苔黑。9)舌苔水滑。10)舌苔干燥。11)舌苔腐腻。
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(十)发病规律情况:(  15,晚8-11点最为难受  )

1)病情冬季加重。2)病情冬季减轻。3)病情夏季加重。4)病情夏季减轻。
5)病情下午加重。6)病情夜晚加重。7)病情遇热加重。8)病情热冷加重。9)病情活动后加重。10)病情活动后减轻。11)病情休息后加重。12)病情休息后减轻。13)病情饮酒后加重。14)病情饮酒后减轻。15)病情与情绪有明显关系。16)其他规律情况自行写明。

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其他情况:

1、病史:2006年7月北京协和根治手术,切除卵巢、附件、子宫、大网膜、阑尾。左卵巢恶变(4CM左右大小),浸润到输卵管。术前CA125值476,术后180。性质为腺性浆乳癌,分期为二期C,中低分化。术后10天进行泰素(300毫克)+卡铂静脉化疗,21天一周期,做了六周期。指标降到11。一直每月复查,直到07年7月指标上升到80。10月指标升到300多,做了PET,转移到降结肠系膜和肝包膜上。建议再手术和化疗。没有去。一直吃北京民间中药。2008年4月腹水,5月末腹大如十月怀胎,青筋暴露。入中国肿瘤医院放腹水,做静脉泰素+腹腔顺铂两次化疗,腹水消失,但高烧20多天不退,医生说只有三个月了,回家吃中药休养。9月赴杭州吃老中医中药治疗,12月腹大如十月怀胎,青筋暴露,2009年1月入浙江省中医医院做紫杉醇+耐达铂化疗两次,腹水消失。4月出院吃浙江省中医医院原肿瘤科主任中药,7月腹水复发,有住院做紫杉醇+耐达铂化疗两次,腹水消失。10月回京。2010年1月腹水,腹大如十月怀胎,青筋暴露,入北京三O九医院做静脉多西紫杉醇+腹腔顺铂热灌注两次,腹水减少。5月来海口,7月腹水,腹大如十月怀胎,青筋暴露,入海南省人民医院做四次拓普替康,无效,后做一次依立替康,腹泻不止,形消骨立,腹水减少。12月入海口市人民医院放腹水,2011年1月做四次腹腔耐达铂,腹水减少,至今。自2009年1月开始至今一直在吃浙江省中医医院原肿瘤科主任中药未停。
现在CT结果结肠和肝上有好几个肿瘤都有5-8厘米左右,腹膜上也有很多,无法手术。

2、脉象:脉细弱,脉促。左关脉弦,左尺脉沉且非常微弱。右关脉滑,右尺脉微弱。

3、指标:贫血,血红蛋白90。肝肾功基本正常,球蛋白稍高。CA125前几天测,1150。

4、治疗:吃浙江省中医医院原肿瘤科主任中药,吃野生灵芝,隔日打胸腺五肽(10毫克)。


-----------你好!病情重且复杂,即使当面诊治也无多大把握,网诊更是不宜。
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