本帖最后由 杏林箫客 于 2011/1/4 23:33 编辑 对于同一个病人，不同的中医师开出的处方往往不同。虽然，中医治病，有时只要治疗的原则相同，即使用药有所差异，也能获得异曲同功之效。但另一方面，无规矩则不成方圆，如果不遵循一定的原则，那么，中医师的治疗思路就难免落入漫无边际，各执一辞的怪圈。这种状况，既令患者无所适从，同时，也让很多中医师在辨证论治的过程中，抓不住要点，南辕北撤，严重背离病机，产生误诊误治。
个人以为，在辨证论治时，要特别注意以下三个要点：
一、和胃气,通二便：“谷气竭，命乃绝”，有胃气则生，无胃气则死。凡病，若饮食正常，则康复有望；若饮食难进，多预后不良。因此，在诊疗的过程中，要特别注意患者的饮食状况。无论患者身患何病，若食欲不振已久，皆当先和其胃气。胃不受纳，物食难进，则气血生化泛源。饮食难进者，药物更难进，若强进药液则胃
脘痞胀欲呕，甚者闻药之气味即欲吐。此类患者，既不耐攻，也虚不受补，攻补皆不能急。宜选用柔和之品，少少服用，方能渐复生机。
精华归于五脏，糟粕蓄于六腑。脏腑相通，腑浊去则脏气清。故凡小便不利者，当利其小便；凡大便不通者，当通其大便。无论是何病症，若兼二便不利之症，往往“通”胜于“补”，有时甚至通其二便，则病势立转，一通之中，妙用无穷。
二、欲补虚，先泻实：中医有一个术语----“闭门留寇”，意思是将贼留在了家里。家中进了贼，如果你足够强大，可以直截制服他；但如果势均力敌，甚至盗贼过于强悍，你最好不要关起门来，激起对方困兽之斗，否则，或人为之所害，或家为之所毁。如果门开着，对方会选择落荒而逃。如此，则避免出现二败俱伤的结局。
体质虚弱的人，气血运行无力，运化功能减退，很容易产生食积、宿便、水饮痰湿瘀等实邪内滞等情况，在用补法之时，要先审查虚中挟实的情况，不要一味蛮补。补虚就象救灾，首先要疏道路，否则，伤员运不出来，物资再多也运不进去，越急于补充只会越加重堵塞，此所谓欲速则不达也！
三、调阴阳、辨寒热：患病之人，体质绝大多数都不均衡的，不是偏阴就是偏阳。从辨证上来说，辨阴阳是放在首位的；但从论治上来说，有时却是从虚实入手。中医治病，调和阴阳，是其根本，但在治疗的顺序上却有标本缓急之分。对于较明显的偏证，可以直接温阳或滋阴；但对于虚实夹杂，甚至实证为主的病症，往往要先扫清外围，再调补阴阳。
此外，人体出现局部的寒热症状，并不一定是阴虚或阳虚，很多时候是因为经脉壅滞不通，阳气不能到达某些部位，或供血不足所致。对于这种情况，只要疏通经脉，使气血流畅，则阴阳自和。
以上三大要点，可概括为六个字：“出入、虚实、寒热”。
病案举例：
1、祛风化痰通络法治疗麻木(阎云科医案)
宋某，男，54岁。右臂疼痛、麻木1年，针之灸之，疼痛可减，继而如故。曾服
羌活胜湿汤、
独活寄生汤20余剂，其效不显，遂来求诊。望其体胖身圆，睑臃腮松，右臂不肿，肩、肘、腕关节不变形，舌苔白腻。询知疼痛麻木，夜间尤甚，沉重僵直，难以上举，屈伸不灵。且嗜酒成癖，喜食肥甘，早餐不进，晚饭饱食，大便正常，小便黄臭，素善吐痰，或稠或稀。诊其脉，沉滑有力。沉脉主里，滑脉主痰，凭脉论症，知臂痛系痰饮所致。
观其形体及生活习惯、饮食结构，知其内湿必多，是为痰饮之源也。痰饮随气升降，横行无忌，阻塞经络，停滞肌肉，故而疼痛麻木，沉重僵直。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则流，阴主静，静则凝，故日轻夜剧也。非风非瘀，故屡屡祛风活血，一无所获。以其日久病深，脉象有力，拟指迷
茯苓丸合
控涎丹治之：茯苓15克，
半夏15克，
枳壳15克，
芒硝6克，控涎丹3克(汤药送服)。
二诊：臂痛麻木几竞消失，沉重僵直亦明显减轻，此痰饮得泻，经隧已通。脉舌同前，为痰饮尚未全净，拟二陈汤加减：茯苓15克，半夏15克，枳壳15克，
陈皮15克，
白芥子10克。10剂。并嘱忌饮酒，少肥甘，晚餐节食，方可除根。(《临证实践录》)
2．攻逐痰饮水湿法治疗麻木(段群慧医案)
陈某，男，51岁，农民。1981年4月8日初诊。患者四肢麻木3年余，曾多次经中西医治疗，时好时发，疗效无几。近一月来病势有所加重，即日求治于中医。诊见：四肢沉重麻木感，冷水作业或寒冷季节尤甚，活动不灵。胸闷痰多，纳食不香，肠呜，大便不畅或夹有黏液物，形体较胖，面色晦滞，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，脉滑。证属痰湿内阻，经络不和。治拟攻逐痰饮水湿。处方：
大戟30克，
甘遂30克，白
芥子30克，共研末，以蜜调和为丸。嘱其晨起空腹服1次，每次5克，服后约2小时勿饮水。如得泻后方进米粥调理。
二诊：诉服1次后肠鸣加强，
腹痛便溏3～5次，量中，多有泡沫或黏液物。嘱再服。
三诊：服完3次后泻下大量痰涎之物，顿感形体轻松，纳食有味，胸展痰少。嘱其减量一半，续服3天，坚壁清野。过后大便软而成形，此后以四君、二陈加减调理半月，症状痊愈，多年之苦，如释重负。随访3年无复发。（《江西中医药》1997-28(3)-27)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
杏林箫客评析：近上十年来，火神派盛极一时，从其说者，凡病只论阴阳。遇以上病症，难免用温化之法。而实际上，此二例皆从痰湿论治，攻下水饮，并不温阳。此类案例，不胜枚举，皆以先祛实邪为主，由此可见，并不是凡病皆从阴阳入手论治。
所有病症，可分为四类：虚证(气、血、阴、阳)、实证(水饮、痰、湿、瘀、食积、二便不利)、虚实夹杂证、郁滞证(经脉不畅、气和不和)，辨证若能从此入手，则能抓住要点、执简驭繁。
辨证的要要点，在于明析各种“证”的特征。“证”是一组特定症状的组合，或者说，是一个症候群，它能反映出疾病的本质。《
伤寒论》之各种汤证，即是如此，“证”的辨证，实际上包含了脏腑辨证、经络辨证、病因辨证等。以此基础上，进一步完善“证”的辨证，将是提高中医疗效的关键。
“此水饮证也，与
苓桂术甘汤；此痰证也，与控涎丹；此瘀证也，与
血府逐淤汤；此阴寒证也，与
四逆汤；此气血两虚之证也，与
八珍汤；此
表寒里热证也，需表里双解，与
大青龙汤......”走了多少弯路。至今方才明白,中医辨证，本当如此。
-----个人浅见，不足为训，有缘者从之，无缘者弃之。
－－－－－－－－－－－语之有理，心诚能明，悟之有获，行之有效，
－－－－－－－－－－－哪请教楼主，气虚和阳虚有什么区别？血虚和阴虚有什么区别？
－－－－－－－－－－－辨证论治是绝对的，有证可辨要辨，无证可辨也要于无证中觅证。
－－－－－－－－－－－弄明版主此理，虽不成上医亦不至误人矣。
－－－－－－－－－－－楼主才高识妙
此外，人体出现局部的寒热症状，并不一定是阴虚或阳虚，很多时候是因为经脉壅滞不通，阳气不能到达某些部位，或供血不足所致。对于这种情况，只要疏通经脉，使气血流畅，则阴阳自和。
予不甚揣陋，总结为辨虚实、畅气机，是否正确，请楼主不吝赐教
－－－－－－－－－－－您好！病种虽多，但究其根源，主要是：
1、不该少的少了，如气血阴阳-----虚。
2、不该多的多了，如水饮痰湿囊肿结石等----实。
3、经脉不通。
现在，很多人在阴阳上很下功夫，但对虚实却不够重视。如此，则只重清温，误于补泻。
您总结为辨虚实、畅气机，可谓中医之关键。
