水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。

       水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。若妄加辨症，反舍近求远！

       水、饮、痰、湿有何区别？答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。湿者，潮湿之气也，乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪也！水与饮最为相近，常并称为水饮。痰与湿差异较大，多另当别论。

       湿者，散之如雾，聚之成痰。 积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。

       水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：“从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀到浓稠”。

       水邪致病，可分为三类：水饮、水臌、水肿。
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    《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：

     问曰：夫饮有四。何谓也？
     师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
     问曰：四饮何以为异？
     师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
                   饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
                   饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
                   咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

     痰饮：脾主湿，肺主津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾与胃相表里，肺与大肠相表里；脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。
     悬饮：水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。
     溢饮：水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。
     支饮：水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。

       病痰饮者，当以温药和之。
       心下有留饮，其人背寒冷，如手大。
       心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
       夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
       病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
       腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
       脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。
       病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
       膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。
       卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。
       心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。
       支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
       支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
       呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
       先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。
       夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
       咳逆、倚息、不得卧，小青龙汤主之。
       假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。

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－－－－－－－－－－－水饮证方剂及运用

  1、苓桂术甘汤·苓桂枣甘汤·苓桂姜甘汤  

  苓桂术甘汤由“茯苓、桂枝、白术、甘草”四味药组成。水饮所生，多因脾虚不运，阳虚阴凝。方中用茯苓利水，是治其标；配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治其本。桂枝温心阳，振胸阳，散寒凝，降逆气，用之可收以阳消阴，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心属火，水克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。桂枝在温阳之际，尚有降逆之功，故能实其上以制其下也。

  苓桂枣甘汤由“茯苓、桂枝、大枣、甘草”四味药组成。《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”
汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作奔豚。欲作者，将作而未作也；虽脐下悸动不安，但尚未见逆气上冲也。此证因汗多伤阳所致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过也。大枣补脾而能生津，其性甘缓，以其配茯苓而用之，可利水而不伤津液也。

  苓桂姜甘汤由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味药组成。《伤寒伤》356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。水停中焦，阳气受阻，不达于四肢而手足厥冷，此病因在于水饮而非寒凝也。若不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散水气。

  鉴别使用：白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水。苓桂姜甘汤重用生姜，意不在补，而在散。生姜辛烈，发散水气之力犹强。苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差别，其所治之病机并不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！

  2、半夏麻黄丸·小半夏汤·小半夏加茯苓汤

  半夏麻黄丸：由半夏、麻黄各等份所组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动之症。肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，共凑行气散饮之效。但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。

  小半夏汤：由半夏、生姜二味药组成。主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。半夏消痞散结，降逆止呕；生姜散发水气，擅长止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之症，且止吐之力甚强，乃止吐之祖方。
  小半夏加茯苓汤：小半夏汤重在降逆止呕，此方则重在利水。


  3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤

  枳术汤：由枳实、白术二味药组成。枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，以至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。

  桂枝去芍药加麻辛附子汤：阳虚阴凝，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之症。经云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。此方温阳散气，不利水而水自消。

    4、木防已汤：水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目虚浮、面色黧黑。方用桂枝通阳散结，防已化水行饮。然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，定无完气。故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。


    5、停苈大枣泻肺汤：肺主津，主通调水道。若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可致胸满、咳嗽，喘不得卧之症。方用停苈子泻肺平喘，大枣缓急保津，药只二味，却攻补兼施。

    6、十枣汤：水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药所能攻克。十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能涤荡五脏六腑。唯药力太猛，故以大枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。

  
    7、桂枝去桂加茯苓白术汤：《伤寒论》云“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此症初粗看，似为表证，实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太阳经气畅达于外则诸症自解。 此证有四大症候：“颈强、发热、心下满痛，小便不利”，犹以“小便不利”为辨证关键。然而，在临床实践中，此四大症候并非同时出现；当某些症状单独表现突出时，人常不识，故分别表述之：

    发热，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(陈慎吾医案)
    颈强，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气受遏之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。
    胃脘隐隐胀痛(此即“心下满微痛”是也)，舌苔水滑，小便不利，此水饮内停之证，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。
    恶寒特甚，虽重裘棉加身，仍不解。且头痛项强，骨节酸楚，痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。迭进解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。此水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。(李亚光医案)

    注：水饮内停，太阳经气被阻，不能归腑，郁于表则发热；不能外达，失于温煦则恶寒、颈强。

 
    8、五苓散：《伤寒论》71条“太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。脉浮而微热乃太阳经证；小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病，用五苓散发汗兼利水，可表里双解。按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳经表邪不解，引起内腑气化不利以致水停膀胱之证，又称之为蓄水证。但在临床实践中，蓄水证往往已不兼表症。

    《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”太阳经气化不利，水不化津，则口渴；水气内蓄则少腹胀满、小便不利，故五苓散证的主要证候为：1、小便不利，2、少腹胀满，3、口渴欲饮。

  桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利；五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。二者病机正好相反。桂枝去桂加茯苓白术汤，其证“心下满微痛”，显示水停中焦为主,专于利水。五苓散证乃水蓄膀胱、水停下焦之证，通阳并利水。

  水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮；若饮水多，必心下悸，或心下满微痛，且往往小便通利。水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹急结，必小便不利。因此，是否口渴与是否小便不利，乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。在第72条“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”中，有“烦渴”一词，犹当重视。烦渴是异常口渴的意思，意味着五苓散证候群中，口渴一症比较明显。


    9、猪苓汤：肾主水，阴虚水泛，猪苓汤主之。

            咳嗽，咽干，面浮肢肿，小便不利，此肺肾阴虚，水气内滞，与猪苓汤。
            失眠，心烦，小便不利，舌红苔滑，脉细濡，此肾阴不济，心火上浮，水气内滞之证，与猪苓汤。
            腰酸，耳鸣，水肿，小便不利，舌红苔滑，此阴虚水泛，猪苓汤主之。
            腹泻，口渴欲饮，小便不利，舌红苔黄，脉沉细，此阴虚水泛，与猪苓汤。

            阴虚水泛之证，人多难识，误治者甚多。此证以舌红苔滑、小便不利为主症，常兼口渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣，心足心热，两颧潮红，面浮身肿等症。在治疗上，滋阴多助湿，利水恐伤阴，单用一法，常顾此失彼，需“滋阴·利水”并用。

    10、真武汤：肾主水，阳虚水泛，真武汤主之。

            《伤寒论》云：“太阳病，汗出不解、其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动、振振欲擗地者，真武汤主之”
            此证汗出伤阳，虚阳浮越则发热仍见面，阳虚水泛，水气凌心则悸，水气上蔽则眩，水气浸yin经脉则肢体颤动，摇摇欲倒。

            真武汤与五苓散的鉴别使用：此二方皆能温阳利水。五苓散治在膀胱不利，脉偏浮，以腹满、小便不利为主要症状；真武汤治在肾阳不足，脉偏沉，以形寒畏冷为主要症状。五苓散重在通阳利水，真武汤重在温阳化气。      


    11、泽泻汤：凡实物浸入水中，日久必定膨胀。此证以舌体异常胖大，齿痕明显为主证。遇此舌象，必有水饮久伏，可不计症状如何，直用泽泻汤以消其水。


    12、《经方解读·已椒苈黄汤》

    组成：防已  川椒目  停苈子  大黄
    主治：留饮，肠间水气
    功效：前后分消，导浊排饮，使肠间水饮从二便出。
    要点：大便秘结，小便短涩，腹满，口渴，或兼肠鸣漉漉，或间面目浮肿。
    病机：水饮壅滞肠间则腹满胀大，肠鸣漉漉；津凝不化，上则口舌干燥而不欲饮，下则大便秘结。三焦气化决渎不利则小便短少。水气久不下行而上泛则面目浮肿。此方以防已、川椒目行水气。因肺为水之上源，与大肠相表里，故用停苈子泻肺顺肠，大黄排浊。诸药合用，使水饮从二便分消，属“下”法。咳喘，臌胀者，常兼此证。



   13、《经方解读·甘遂半夏汤》

    组成：甘遂  半夏  白芍  甘草  蜂蜜
    主治：痰饮结留肠间。
    功效：搜肠刮肚，峻逐顽痰痼饮。
    要点：心下坚满撑胀，时欲腹泻。泻后暂安，稍后心下坚满撑胀依然如故。
    病机：肠道重叠曲折，乃藏污纳垢之所。水饮久居，粘滞肠道，如青苔附井。顽痰痼饮蓄于胃则心下坚满，胃脘胀痛。蓄于肠者，因水性趋下，故时时欲泻。腹泻后，痰饮去而未尽，而后复聚之，故泻后症状稍减，稍后依然如故。甘遂乃攻逐水饮峻猛之品，能涤荡脏腑。尽扫污浊。半夏化痰散痞，芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴，使邪去而正气不伤。

   已椒苈黄汤主治痰饮在肠，多二便不利；甘遂半夏汤主治痰饮蓄积，由肠泛胃，以下凌上，故心下坚满，且时时下利。



    14、《经方解读·大黄甘遂汤》

  组成：大黄  甘遂  阿胶
  主治：水与血互结于血室（胞宫)。
  功效：破瘀、逐水、扶正。
  要点：妇人产后腹膨胀，小便稍感不利，口不渴。
  病机：妇人产后腹胀满，有蓄水、蓄血之不同。腹满而小便自利者，为蓄血；腹满而小便不利，且口渴欲饮者，为蓄水。妇人产后腹膨胀如敦状，小便涩，口不渴，此水与血互结于血室（胞宫)，当破瘀与逐水并用。因攻伐之剂，药力峻猛，故加阿胶以济养之。

  甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中水饮，甘遂半夏汤重在攻邪逐饮，大黄甘遂汤则攻补兼施。



  15、牡蛎泽泻散：《伤寒论》394条：大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

         组成：泽泻  牡蛎   海澡  蜀漆  停苈子  商陆根  栝蒌根
         主治：大病初愈，体虚，下肢浮肿者。
         功效：软坚、滋阴、利水。
         

  16、栝蒌瞿麦丸：《金匮要略》：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。

         组成：茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根
         主治：水停中焦，津不上行则口渴，津不下达则小便不利。
         功效：滋阴利水。
         方义：茯苓、瞿麦淡渗而利水，山药入脾肺二经，补脾肺且能润燥，栝蒌根生津润燥，此二者合用，能滋阴保津。又：水为阴邪，故佐少许附子以助气化。

         此方攻补兼施，在利水的同时，加以滋阴，千水而不伤阴，滋阴而不助湿，与猪苓散有类似功效。然猪苓散治在下焦，栝蒌瞿麦丸所治则偏于中焦。
－－－－－－－－－－－水饮证医案

   头痛·水蔽清窍

   刘渡舟医案：李x x，男，32岁。患者为汽车司机，夏日开车时，因天气炎热，常在休息时畅饮冰镇啤酒或汽水，每日无度。至秋即觉头痛，每每在夜晚发作，疼痛剧烈，必须以拳击其头部，或服止痛药片始能缓解。伴有视物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。此属阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。附子12克 茯苓18克 白术9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克。服药六剂后，头痛明显减缓，改服苓桂术甘汤四剂而愈。

   
   头痛·水蔽清窍

   刘渡舟医案：患者为德国男性青年，有慢性肾炎病史。近三个月屡发头痛，或轻或重，伴小便不利，舌质红苔滑腻，脉沉。此下焦水热上冒清阳。欲解其上，当利其下。猪苓15克 茯苓30克 泽泻15克  滑石15克 阿胶10克。前后共服十余剂，小便畅利而头痛止，

   
    头痛·水蔽清窍

    严仲庆医案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五苓散原方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各l0克。是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院．嘱续服一个月年余，末见复发。
   
   杏林箫客注：此三例头痛皆水蔽清窍所致，所用者，皆“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！利其水，使邪从下窍出，则头脑自然清明。
   

    眩晕·水蔽清窍
    刘×，男，36岁。头晕4年，西医诊断“美尼尔氏综合症”。近半年来病情加重，每隔10天发作1次。发作时有气自心下上逆，头目眩晕、自觉天旋地转、胸憋胸闷、恶心呕吐、周身汗出、心烦躁扰、手足厥冷、舌淡苔腻脉弦滑有力。辨为心脾阳虚、水气上逆。治用苓桂术甘汤温阳降逆。处乃：茯苓20克、桂枝12克、白术lO克、炙甘草6克、泽泻16克。服上药6剂，头晕减轻，舌淡苔薄白，脉弦滑。上方加煅龙牡各20克、连服20余剂，眩晕止，手足温，诸症尽除，其病痊愈，随访2年未发。(陈宝明医案)

   
    眩晕·水蔽清窍

    姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。连服14剂而愈，随访两年未发。

   
    眩晕·水蔽清窍
    钟育衡医案：成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。诊为留饮，治以温阳化饮，健牌和胃，方用苓桂术甘汤。茯苓20克，桂枝15克，白术50克，甘草10克，水煎，分两次温服。服用3剂，病情明显好转，全身轻快．头目清爽，背冷大减。继服上方3剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病末再发作。

    眩晕·水蔽清窍

    刘渡舟医案：朱某某，男，50岁，湖北潜江县人。头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字。迭经中西医治疗，病无起色，颇以为苦。视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切其脉弦软。疏《金匮》泽泻汤：泽泻24克，白术12克。服第一煎，未见任何反应。患者对其家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背溅溅汗出，以手拭汗而粘，自觉头清目爽，身感轻快之至。又服3剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：84)

   按语：《内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”心下有支饮，清阳被遏，不能养神，则头目冒眩，懒于睁眼；阳气不．充于筋脉，则两手发颤。舌体胖大异常，为心脾气虚，水饮浸渍于上的一个确诊。当急渗在上之水势，兼崇中州之土气，以泽泻汤单刀直入，使饮去阳达，药专力宏，其效为捷。

   
    杏林箫客注：此数例眩晕亦为水蔽清窍所致，所用者，皆“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！利其水，使邪从下窍出，则头脑自然清明。

   

   解颅·水蔽清窍

   杨君医案：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。处方：茯苓、大腹皮各15克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克，白术5克，桂枝2克。水煎顿服。服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。

   按语：脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起．故主以五苓散，27剂即获痊愈。

   杏林箫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！利其水，使邪从下窍出，则头脑自得清明。

   
    失明·水蔽清窍

    某妇，50岁，本患有尿毒症，2个月前两眼几乎失明，血压达260毫米汞柱，由于剧烈头痛而呕吐，食物、药物和水均不能进口，伴口渴，小便不利，不明，烦躁。脉浮大，腹柔软，胃内停水显著，尿蛋白强阳性，舌苔白干燥。辨为五苓散证，故与五苓散。服药后尿通小便利，呕吐、头痛、发汗、不眠等症同时消失，视力略有恢复，血压亦下降，甚为高兴。2个月间，诸症好转，并能起床，但因摄养不良再度恶化，直至死亡。(摘自《汉方临床》4卷12号)

   

    目暗·水蔽清窍

    王维澎医案；陈某某，男，38岁。昔日两眼视力均为1、2，半年来，视力骤减，左目0、6，右目0．1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”，于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖，行步不稳，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：茯苓30克，桂枝10克，白术45克，炙甘草6克。药进5剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减出入，服药2月余，谙症若失，视力亦恢复至0．9。
   
 


    目暗·水蔽清窍
 
    钱光明医案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为0．1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A ：F＝2／3，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，予五苓散：泽泻20克，猪苓、云苓、焦白术各10克，桂枝8克(治疗中停用其他一切中西药)，水煎服。5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为0．5，右眼为0．6，继服上方5剂，以资巩固。

    杏林箫客注：此“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！若不识水饮之证，用脏腑辨证之法，从肝开窍于目论治，多误矣！

  
    失音·水蔽清窍

    刘渡舟医案：碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声．咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白术10克，桂枝10克。服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0．5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。
   按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苔散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

   杏林箫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！若不识水饮之证，从咽喉论治，多舍本求末。



   耳鸣·水蔽清窍

   吴克纯医案：徐某某，男，32岁，l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味；泽泻30克，茯苓、白术各15克，猪苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。
   
   
    耳脓·水蔽清窍   

    张大成医案：蒋某某，男，17岁。双侧耳道流脓三年余(化脓性中耳炎)，时好时发，感冒后加重，多方医治无效。此水湿溢于肝胆经脉之证，当利其湿。处方；白术50克，泽泻25克，柴胡10克。1剂后症状明显减轻，续进5剂，痊愈。随访2年，未复发。(四川中医1983-6-32)
    杏林箫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！



    鼻不闻香臭案·水蔽清窍

    刘渡舟医案：吴××，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒：患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，敌对质淡嫩，六脉沉弱无力。心肺阳气虚弱，阴气用事，久而生饮。茯苓15克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克 半夏10克  厚朴IO克  薤白10克。此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。
   
    杏林箫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！

  
    流涎·水泛清窍

    3岁男孩。流涎沫频频不止，一日需换围嘴布约50块。经常发生湿疹。因小孩口渴，小便少，故与五苓散，服药10日，一日约换围嘴布25块，再服10日，减至15块，小便增多。两月后减少至10块。(摘自《汉方临床》10卷3号)



    喜唾·水泛清窍

    魏以伦医案：燕某某，女，10岁，学生。1981年7月12日就诊。患者喜唾一年。诊其形神俱佳，苔脉如常，余无所苦。询之，日：不吐则唾液增多，亦无五味之变。嘱其忍住，须臾则清唾盈口，视之实乃清水。乃易《金匮》泽泻汤为散治之。处方：泽泻60克，白术20克，共研细末，开水冲服，每次10克，日服两次。一料药尽，吐唾减少，但觉口干，恐有渗利燥湿太过之嫌，减量续服，两料药尽，喜唾竟止。(江苏中医杂志1984-4-8)
    按语：单纯喜唾证，历代方书鲜见记载。根据《内经》五液主病，“肾为唾”。此为下焦水饮上乘，脾不化湿而然。病关脾肾，当以渗利水饮，健脾燥湿为法。渗利下焦水饮泽泻为最。《本草求真》称其“专入膀胱肾，……功专利水除湿。”白术“专入脾”，功能“燥湿实脾”。二者相伍，渗湿健脾，功专力宏，故取效为捷。


    杏林箫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下窍以清上窍”之法也！
－－－－－－－－－－－心悸

    刘渡舟医案：阎某，男，26岁。思心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，放心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。冉进3剂，诸症得白此之后，末再复发。
   按语：胃卞停饮一证，临床可见打心下悸动，四肢不温，或见主利，舌苔水滑,脉象滑或弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大．病重者亦可改用生姜汁冲服。
   
   
    心悸

    何任医案：顾某某，男，58岁。住杭州建国中路。患者夙有慢性支气管炎，入冬以来，自感心窝部悸动不宁，久不减轻，心电图检查尚属正常。脉滑苔白，宜蠲饮治之。姜半夏、生麻黄各30克。上两味各研末和匀，装入胶囊中。每次服2丸，蜜糖冲水吞服，1日3次。胶丸服完后，心下悸动已瘥。又续配一方，以巩固之。(浙江中医杂志1988；(4>：178)

 

    怔忡(心律失常)

    赵清理医案：张某某，男，69岁，郑郊农民。1972年11月12日初诊。主诉：十年前患浮肿病后，常有心慌心悸之感，若饮食偶有不适，下肢即轻度浮肿，四肢乏力。西医诊为“心律失常”。观其面色觥白，舌淡体胖，苔薄白，脉濡缓，有结代，心音低钝，心率80次／分，律不齐。证属脾虚湿滞，阻遏心阳之怔忡。虑其家庭累赘大，且服药不便，遂处以泽泻汤加味，意在健脾温阳利湿，改散剂缓进，不图速效。    处以：泽泻120克，白术120克，桂枝45克，共为细末，日二次，每次开水送下7～9克。
    患者服药20天后，证有好转，浮肿全消，心率78次／分，律整，脉力尚可，唯舌质尚淡，食少，说明脾虚尚未完全恢复，故继拟泽泻汤加重白术用量。处以：泽泻90克，白术120克。服法如前，尽剂后心律整，食纳增，无心悸不适。随访数载，一如常人。(河南中医1982-2-25)
 


    水气(肺原性心脏病)

    朱良春医案：一妪，61岁，夙患肺原性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。(江苏中医杂志1982；<5>：35)

    按语：本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。


   
    心下坚满

    李鲤医案：患者冯某某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 (河南中医1982；<1>：43)
   
    按语：脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行，且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。   


    水饮痞(浅表性胃炎、胃下垂)

    何任医案：谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。(江苏中医1994；(7>：4)
    按语：(引整理者语)何老认为，用经方欲得敦者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨证准确，方证相合；二是方证即对而药味、用量不随便增损，以免离开原方原旨；三是对仲景用药之药性的真正领悟。有此三项，用仲景方自多捷效。故每于临诊疗疾，一经辨证确切，凡方证相符者，何老多予仲景原方取效。


    心下悸动

    王吉善医案：吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2～3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5～6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。
    二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989；<3>：123)-
    按语：水停气滞，阻于心下，犯于心宫，故见心下痞满突出之症，仍当下气利水，用枳术汤。加茯苓者，一者健脾行水，二者宁心定悸；加桂枝者，一者温化水饮，二者温心阳平冲悸。



    心悸  

    张万第医案：王某某，男，70岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸(心肾阳衰，阴寒凝结)。分析：四肢为诸阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大枣6枚，麻黄3克，细辛3克，附片12克(先煎)。
    二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至15克，2剂。
    三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方2剂。
    四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。



    心悸

    阎××，男，26岁。心下跳动不安，三五日必有1次腹泻，泻则悸轻。然不数日，证又复初。脉弦，而小便尚可，舌苔白滑。辨为胃中停饮，饮与气搏之征。昔胃中之饮下趋肠间，则大便作泻而胃饮则减，证候随之而轻。然巢穴犹在，去而旋生，则又悸动木安。为疏，茯苓24克、生姜24克、桂枝10克、炙甘草6克。服有10余剂，逐渐而安。(摘自《新编伤寒论类方》)


   心悸气短

   刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。
   
   按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。



   心悸(风湿性心脏病)

    邹x×，女。患风湿性心脏病，曾多方治疗，无显著效果。症见心悸、头眩、胸满气短、心烦乱欲吐，失眠或偶睡恶梦惊醒，心前区跳动顶指，面色青黄，目下发黑。舌淡苔白腻，脉沉紧无力而数(132次／分)、血压90／50毫米汞柱。根据《伤寒论》第67条……，用茯苓桂枝白术甘草汤加朱砂治疗。服药3剂，心慌减轻，头不眩，气不缺。继用5剂，脉转细弱，减为72次／分，心前区不再跳顶指。改用真武汤加桂枝服5剂后诸症基本消失。(摘自《老中医医案医话选》)


    心痛(心肌梗塞)

    陆××，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治疗2月，病情未减。症状为心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白，证系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳闭塞，而心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；．心律失调则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而使喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束(肾之志为恐)，其人所以恐怖欲死。治以通阳下气，利水宁心。药用：茯苓18克，桂枝9克，白术、甘草各6克，龙骨、牡蛎各12克。
    服3剂心神转安，气逆得平。但脉仍结，自觉畏寒肢冷。说明心脾之阳得复，水气亦减。今肢冷畏寒，肾阳之虚使然，治当扶阳消阴，驱寒镇水。方用：附子、白术、生姜、白芍、桂枝各9克，茯苓12克，炙甘草6克。
    服3剂，下肢转温，已不畏寒，但脉结与心悸未复，胸痛有时发。证属心阳不足而使血脉不利。宜补心阳之虚，兼化水饮之邪。方用茯苓12克，桂枝9克，肉桂3克，五味子、炙甘草各6克，上方连服6剂，脉不结而心不悸，胸痛亦止经心电图检查，已大有好转，乃出院服药调理。


   惊惕

   吉益南涯医案：某妇人，郁冒上逆，平常善惊，闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人，常独处深闺。其家富有，家有咸敷既以步，使其不闻席音，摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣，于是请诊于先生，与以苓桂术甘汤，积年之病，以之渐愈。
   按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘汤。


   恐惧

   患者，女，32岁。数日来因感冒卧床不起，汗出、微热。3日前在床上与其夫发生口角，而气愤不已，翌日脐下紧张且动悸，鸠尾隆起，心跳欲止，咽塞不通，已似窒息而又骚动不宁。于是，发生恐怖症而不眠。翌日往诊，观其病情而告之，此为中医之奔豚病，令其服苓桂甘枣汤，服药3日病症治愈。(摘自《临床应用汉方处方解说》)


   失眠

   胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味：茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。
－－－－－－－－－－－胸闷案

    刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，‘舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。


    大结胸证案

    刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ )，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
    大黄6克  芒硝6克  甘遂末1克 （另包) 冬瓜仁15克  苡米15克  桃仁9克  滑石9克  芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。

   【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。


   

    结胸证案

    刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。大黄6克  芒硝6克  葶苈子9克  杏仁9克  甘遂末1克 （冲服)。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。

   【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。

    仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。




    寒饮咳喘案

    刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克  桂枝9克  干姜9克  细辛6克  五味子9克  半夏9克  白芍9克  炙甘草9克  二剂。服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。

   【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。 (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
   (二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
   (三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
   (四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
   (五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
   (六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
    以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
   小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。


    支饮(肺心病、心衰)

    张××，女，61岁。患咳嗽病多年，秋冬发作，逐年加重。接诊时，慢性病容，神气衰微，萎靡不振，呼吸困难，不能平卧，面色紫黑，全身浮肿，身微热，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黄粘痰，脉弦细而疾，病情危重(西医诊断为：肺心病，四度心衰)，投葶苈大枣泻肺汤(葶苈子10克，大枣12枚)，2剂显著，咳喘心跳气短好转大半，全身肿消2／3，病情缓解。(摘自《金匮要略选读》)
   【按】《方极》云：“葶苈大枣泻肺汤治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者”，《方机》云：“治喘而不得卧者，又治一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣息迫者”，所以然者，以该方有开泻肺气、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具备葶苈大枣泻肺汤胸膺胀满、心胸满闷，上腹部膨满的腹证表现，咳逆不得卧，其形如肿，类似中医支饮证，故急投葶苈大枣泻肺汤治其标实，两剂即效。


    支饮咳喘(肺气肿、肺心病)

    蒋茂剑医案：王某某，女，60岁。有慢支、肺气肿病史20余年，每因感寒而发。入院前因咳喘，不能平卧伴双下肢浮肿3天，在某医院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。给予强心、利尿、抗感染、解痉平喘等西药治疗，取效不显，于1990年12月28日住院。诊见：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，气喘不能平卧，面唇紫绀，汗出湿衣，尤以头面胸背部为甚，腹胀满，恶心欲吐，双下肢浮肿按之如泥。颈静脉充盈，双肺底闻及湿罗音，心率128次／分、律齐、无杂音，肝右肋下3cm，肝颈回流征+，双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细数。治法《金匮》己椒苈黄丸：汉防己、生大黄各10克，椒目8克，葶苈子20克。服1剂后水泻数次，腹胀得减，水肿亦消；又1剂后，水泻尤甚，汗出随之减少，气喘亦平。继以温肺消导法，调理旬日而瘥。(浙江中医杂志1992-6-245)
    按语：水饮内停，凌心射肺。己椒苈黄丸前后分消，使水有出路，邪去则安矣。


    悬饮(渗出性胸膜炎)

    刘××，男，27岁。患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差，大便秘结、小便色黄、曾在某综合医院接受西药常规治疗，无明显疗效。察其舌略红，苔白腻，脉象弦滑，遂投用葶苈大枣泻肺汤：葶苈子15克，大枣12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服药仅2剂，全身症状明显改善，热退便畅，心下胀满消失，食欲增进。继服数剂，病归平复。(赵进喜医案)
    【按】悬饮为病，十枣汤为其主方。’但临床上确有不少不具备十枣汤腹证，或饮结未甚的病列，此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗。本例为结核性胸膜炎患者，就表现为胸胁胀满，投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实，当然是完全正确的。


    悬饮(渗出性胸膜炎)

    李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮”证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进。
   为疏：煅牡蛎30克，泽泻15克，葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。2次煎服，嘱进5帖。二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。
   
    按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经验，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。


    悬饮(渗出性胸膜炎)

    张志雄医案：徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检：营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)·蛋白5．5克％，白细胞255，淋巴88％，中性12％，未找到结核菌；血沉40毫米／小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成极细粉末，肥大红枣1 O个破，煎汁，在上午1O时空腹吞服。
   药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查，积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米／小时，X线胸透：积液完全吸收，住院2 6天病愈出院。
   按语：渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮，范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。

    顿咳(百日咳)

    唐××，男，5岁。初起微热咳嗽，鼻塞喷嚏，继则咳喘加重，咳嗽剧烈而带痉挛性质，每次连续作咳几十声，面红耳赤，涕泪交流，呼气喉间有吼声，夜间频频发作，咳吐痰涎，诊之身不发热，颜面浮肿，不能安卧。甚则呕吐食物，已近1旬。用葶苈大枣泻肺汤加味：甜葶苈子9克，大枣10枚，木瓜9克，水煎频服。’3剂，症状渐轻，精神振作，歙食增多。后以麦芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《经方应用》
    【按】《金匮要略》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。此例虽不同于支饮，但同样有咳逆不得息的症状，根据“异病同治”的精神，将葶苈大枣泻肺汤移治百日咳，是取葶苈子泄肺降逆、化痰止咳，大枣甘润缓急，复加木瓜解痉，故获显效。


    咳喘(慢性支气管炎)

    高乐众医案：倪某，男，29岁，1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，冲服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。(山东中医学院学报1978-4-61)

    按语：痰饮阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右胁作痛，用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用，扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。



    咳嗽(支气管炎)

    某老妇，入冬以来，不慎触犯风寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、复方甘草片、批杷露等药无效。每到晚间病情加重，咳声连连不止，胸憋胸闷，气短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脉沉滑。据脉证，辨为痰湿阻肺、肺气不宣之证，遂处：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自术10克、干姜10克、五味子10克。服上药3剂，咳嗽减较，咳痰减少，于上方继服，又服6剂，咳止痰消，诸症尽除。舌脉亦转正常。


    咳喘

    孔庆武医案：姬某某，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。
   
   按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法，是获良效。


    咳喘

    陈××，女，41岁。病历号9427。患者体质素弱，且易恼怒。头晕目眩，神疲短气，时轻时作，近来喘咳加频，晨间更剧，眼睑及四肢出现轻度浮肿，胸痞腹满，心悸、背重、纳呆、溲减，舌苔白腻。脉象沉弦带数。证属肺气肃降不利，脾阳转输无权，痰聚气阻酿成饮证。拟苓桂术甘汤合厚朴半夏汤加减，以疏理气机，温化饮邪。处方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬术、泽泻各9克，姜半夏6克，厚朴、苏叶各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次冲)。上药连服4剂，喘咳减轻，溲多，胸腹痞满亦除。嗣后温胆汤等调理而愈。《浙江中医杂志》1964-2-15)



    咳而遗尿

    邹维德医案；姜某某，女，35岁。患者于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯苓15克，桂枝6克，白术9克，甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。
   
    按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘温脾化饮，是培土生金而制水饮也。
－－－－－－－－－－－胃痛

    孙×，男，31岁。患十二指肠溃疡，x线确诊已年余，曾服多种中西药无效。主要表现为脘腹怕冷，常以棉垫裹之，饮食少进，精神不振，便溏，不能工作，苔白滑腻，脉弦迟，证属胃阳不足，寒饮留中，宜温阳涤饮。以茯苓30克、肉桂9克、焦白术12克、炙甘草9克，3剂后中脘畏寒显著减轻，饮食稍增。(摘自《新医药资料》1976-1-66)


   
   
    胃痛

    赵守真医案：张女小菊，14岁。前以伤食胀满作痛，服平胃散加山楂、神曲、谷麦芽之类得愈。未期月，胃又胀痛而呕，有上下走痛感觉，但便后可稍减，再服前方则不验，辗转半年未愈。夏月不远百里来治，且曰：“胃脘痛，绵绵无休止，间作阵痛，痛则苦不堪言，手不可近。服破血行气药不惟不减，且致不欲食，是可治否?”问曰：“痛处有鸣声否?”则曰：“有之。”此病既非气血凝滞，亦非食停中焦，而为痰积作痛，即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁，则非十枣汤所宜，若从其胃胀痛利反快而言，又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻，佐白蜜、甘草之甘以缓其势，复用芍药之苦以安中。虽甘遂、甘草相反，而实则相激以相成，盖欲其一战而逐尽留饮也。服后痛转剧，顷而下利数行，痛胀遂减，再剂全瘳。(《治验回忆录》1962：46)

    按语：胃脘胀痛，利后得减，服消导之品无效。赵氏以其痛处有鸣声，断为胃内有留饮，径用甘遂半夏汤以攻逐之。因饮非结在胸胁，故非十枣汤之所宜。可见临证中抓主症的重要性。


    胃胀

    李××，女，26岁，工人。患“慢性胃炎”2年。经常胃脘部胀满、纳呆不食，大便稀薄，日1～3次。患者自诉，发病以来，胃脘部经常有振水声，每当走路或用手触按心下，出现“咕噜咕噜”之声响。曾服中西药治疗而不效，身体日渐消瘦，舌淡苔白水滑、脉沉弦，辨证于水饮内停之证，遂处：茯苓12克、桂枝10克、生姜10克，炙甘草6克。
    服上药6剂，诸症不减，其效不佳，舌脉如前，又改为小青龙汤，服3剂后仍不见效。余思之良久，而不得其解。故请教余师刘渡舟先生，先生曰：既为饮停心下，何不用姜汁?余恍然悟矣、真可为读书三秋、临证无方。遂又为患者处：茯苓20克、桂枝10克、炙甘草6克，生姜法1盅。此药服3剂知，6剂诸症尽除。(陈宝明医案)
   


    呕吐

    卢老太太，身体痿瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为：“幽门狭窄”。积五六日则头晕呕吐清水、吐尽方休。如此反复数年。愈演愈重。近又犯病而住院。服中西止呕药无效。余考虑其病系胃寒积饮，积久则吐，且在心下有时逆满，颇与《伤寒论》苓桂术甘汤证相似。此治非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方如下：茯苓30克、桂枝10克、焦白术24克、炙甘草10克、T姜5克。嘱服3剂，以观后效。时隔T0余日，其夫告余，仅服2剂呕吐立止，近2日又有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，煅牡蛎12克，常服。(摘自《江苏医药》1979-1-7)


    吐涎

    范勇医案：刘某，女，19岁，1989年2月13日初诊。15岁时曾患肺结核，经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但药后口干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨为中焦虚寒，治拟理中汤加味，服药10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味；茯苓18克，桂枝、白术各10克，干姜、炙甘草各6克。服用一剂，尿较多，口纳转佳。3剂后吐唾止，背冷若失。减茯苓为9克，加入党参10克，再服。随访3年，未见复发。
   
   按语，肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而为饮．致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。


   胃痛吐酸

   林映青医案：李某某，男，27岁。患者于两年前，于劳动遇冷水后得胃病，以后经常胃痛，吃冷食则痛更甚，且多呕吐酸水，并感胃部胀满，历时已有年余。给予十枣汤：大戟、芫花、甘遂各O．45克(均研为粉，大枣10枚。先将大枣煮汤2碗，早晨空腹时服一碗、候一小时后，再将上药末投入另一碗的枣汤内服下。2剂后，胃酸锐减，再服一剂，酸水消失，但有轻．微下泄，胸中觉热。给服红枣粥2次泻止，并用党参9克，白术9克，茯苓9克，桔红4．5克，大枣10枚。水煎服，3剂。完全痊愈。经追访未见复发。
   
    便秘

    周凤梧医案：陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口干渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证。治以温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。
   服2剂，头晕心悸及冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克，泽泻12克，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。
   
   按语：本案便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，则上而口渴，下而便秘。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则便秘自行，口渴自除，此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下，则势必雪谷冰川，谷道不行矣。

    泄泻

    张宏俊医案：董某，女，42岁，1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口2—3次，多则5次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣(十)，余(一)。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1剂。服9剂，已无水泄，粪质稀搪，日1—2次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各l0克，以健脾益气助运，继服12剂后，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。
   
   按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。



   腹泻(神经性腹泻)

    衣宸寰医案：高某，女，32岁，1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2／3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦赢弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行，腹泻时无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口于不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑，当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。
    复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。留饮致泻者有五：一其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实。三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮。四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除，细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复作病，痛苦非常。本例病情符合本条文所述，甘遂半夏汤主之。甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3．5克，蜂蜜150克，1剂。    先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再沸火煎沸，空腹顿服。

    三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后速泻7～8次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松，后竞不泻，调养一月康复。(上海中医药杂志1980；<3)：17)

   


   口燥

   陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之：茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。
   
   按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。


    呃逆

   彭国钧医案：范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。
   按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。

    奔豚

    刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。
   
    按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。


    白带

    马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年8片25日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：茯苓30克，白术18克，桂枝l0克，炙甘草10克，乌药l2克。初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服16剂，白带尽，它症亦愈。迫访2年末复发。
   
    按语：《妇科玉尺》云：“湿土下陷，脾精不受，不能输为营血，而白物下流。”本案带下乃脾虚水停，故用苓桂术甘汤以健脾化饮。


    白带

    宋××，女，46岁。患带下3年之久，屡治不愈，量多，色清，不臭，伴恶寒，体倦，腰困腿痰，四肢厥冷，食欲不振，下肢有时浮肿，大便稀，小便清长。给予真武汤治疗，5剂以后，症状有所改善，手足稍温，白带也较前减少，宗此方加减继服20余剂痊愈。熟附子15克，白术15克，茯苓45克，白芍12克，生姜15克。(摘自《经方发挥》)
    【按】本例带下为妇科病，但四肢厥冷、大便稀、小便清长，参照《内经》“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒”之论，患者白带量多，色清质稀不臭，是阳虚寒湿不化无疑，故依证选用真武汤方，茯苓用量独重，温阳散寒，利水行湿，竟然使3年痼疾得愈。


    闭经

    刘露祥医案：傅某某，35岁。因患闭经，延医数人，有按瘀血论治者，有从血亏论治者，有从气血双虚而治者，医治年余，经未行而身体日衰。患者素体健壮，曾因怒气而渐食少，形瘦腹大，经闭，腹内漉漉有声，对坐即能听到。自言腹满甚，口干舌燥，舌淡苔薄白，双手脉均沉细而弦。脉症合参，证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方：防己10克，川椒目15克，炒葶苈子10克，大黄10克(后入)。水煎服2剂。

    服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余，泻后除感乏力外，反复有腹中舒适与饥饿感，脉弦象亦减。余日：药已中病，隔日再服1剂。二诊：患者两次泻下后(第二次泻之痰水为前次的一半)身感舒适，饮食增加。宗“衰其大半而止”之旨，嘱停药后以饮食调养。月后随访，经血已通，康复如前。(山东中医学院学报1980；<1>：54)

    按语：痰饮内停，阻滞经络，瘀而不通，遂至闭经。何以知痰饮内阻，以腹满，腹内漉漉有声，口舌干燥，脉来沉弦为辨也，符合己椒苈黄丸证，投之果效如神。


    癃闭

    陈宝明医案：1971年冬，余诊一老翁王×，年逾花甲。平素小便困难，一日突然小便点滴不通，小腹胀满，痛苦不堪。急往县医院检查，诊断为“前列腺肥大。”建议手术治疗，患者不愿接受手术而求治于中医。余诊其脉浮略数，舌淡红苔白水滑，口渴欲饮，辨为气化不利之蓄水证，遂处方：猪苓20克，茯苓20克，泽泻10克，白术10克，桂枝10克，赤芍10克。服上药3剂，小便始出，共服8剂，小便全通诸症尽除，其病告愈。


    水疝(睾丸鞘膜积液)

    唐××，男，9岁。患者发现右侧睾丸肿大，服药未见效果。1年后，患处逐渐肿大，经医院检查，确诊为右侧睾丸鞘膜积液，拟用手术治疗，其父母不同意，邀余诊治。证见：右侧睾丸肿大如鸡蛋，其状如梨，表面光滑，肿如水晶，有压痛，透光试验阳性，伴有纳少，便溏，苔白，脉弦。辨证属脾土受湿，运化失常，肝失疏泄，气不化水，致使水湿停聚，而成水疝。拟用健脾逐水行气治之，用五苓散加味：木香3克，桔梗5克，川栋子10克，茴香10克，泽泻5克，猪苓5克，肉桂3克，茯苓10克，白术10克，服四剂后，阴囊水肿大减，大便正常，食欲增进，原方继进8剂，睾丸鞘膜积液消失而愈。(摘自《中医药学报》1986，5．42)


    溢饮案

    刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
    麻黄10克  桂枝6克   生石膏6克  杏仁10克   生姜10克   大枣1O枚   炙甘草6克  服药一剂，得汗出而解。

   【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。


    刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：麻黄12克  生姜9克  生石膏30克   苍术12克．大枣7枚  炙甘草6克  二剂。服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加挂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。

    【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。
－－－－－－－－－－－水逆

    王××，男，18岁。症状，病发时自觉有觉有一股气从下往上冲，气至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，上至头则昏厥人事不省，少顷气不行则苏醒。小便频，但量不多，脉沉，舌淡，苔白水滑。辨证：水蓄下焦，则小便不利；水气上冲，阴来搏阳，则见昏厥等症。治法：利水下气，通阳消阴。处方：茯苓30克，泽泻12克，猪苓9克，白术9克，桂枝9克，肉桂3克。上方共服9剂，其病不发。(摘自《伤寒论方医案选编》)


    腹胀

    赵××，男，50岁。患者身体肥胖，每到秋季即感腹胀，到春夏季节逐渐好转，如此3年。饭后及阴天腹胀尤为厉害，大便时稀时干，下肢浮肿，身重乏力，食欲不振。脉沉数，鲜黄细腻之厚苔布满全舌面，据患者介绍，3年来舌苔一直如此。初服一般理气，消满渗湿之药，效果不显。细思此证，虽脉数苔黄，但有食欲不佳，便稀，下肢浮肿，身重乏力等症状，显然是脾失健运，气化不行，水湿阻滞，遂投五苓散加重桂枝白术量，温阳化气渗湿，再加渗利湿热之苡米，木通。茯苓60克，猪苓15克，泽泻15克，白术15克，桂枝15克，苡仁60克，木通10克。
    连服5剂后，似无明显的效果，但黄腻之舌苔有所好转，从舌尖部开始消退，约退去全舌面的1／3。照上方原量再服5剂，舌苔继续消退，此时食欲开始好转，下肢浮肿消失，但腹胀似无明显好转。再服五苓散5剂，黄腻之苔完全消退，已成为正常舌象了，此时腹胀之症，豁然而愈。(摘自《经方发挥》)


    湿疹

    国××，男，64岁。患者两上肢及颈部生湿疹已年余，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本L7欠发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒。身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，但小便略黄。舌苔薄白，脉濡缓。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道功能迟滞。治宜温阳化气利水，方用五苓散：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克。水煎服。服药3剂，患处渗水明显减少，全身出汗基本停止，恶寒消失，口干减轻。‘此是阳化水降，原方再服3剂。1年后随访，未几尢复发。(摘自《伤寒解惑论》)


   癫痫

   刘景棋医案：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。处方：茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白术18克，泽泻30克，钻地风30克，千年健30克，钩藤30克，防风21克。服6剂已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。
   按语；五苓散治病痛，国内外均有报道，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。


   低热

   孙会文医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37．5—38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。
   
   按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵内经：“必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。


   项背强痛案
  
    刘渡舟医案：张××，男，5l岁。有冠心病史；平时胸闷，头晕而沉。近一月来出现头项强痛，甚至及于后背。伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力。舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。辨为饮气内据，外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓30克，白术6克，服药六剂后，一汗出恶风及头项背强痛皆止。其它症状亦有明显改善。




   汗出

   王殿威医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用：白术10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。2剂。汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。
   按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。


   背寒冷

   孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。
   按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。
－－－－－－－－－－－    学习了老师的文章受益匪浅。辨，俺舌水润滑、苔白，边有明显齿痕。前几天晚上睡觉，口水流的，枕巾上画了地图一样。媳妇说俺中年痴呆，再流让睡沙发去。试着摸自己的脉，俺觉得左脉微弦有力，右脉濡软无力。中午不休息时，头昏脑涨。湿、水、饮，还无痰。
   试治疗，茯苓20  桂枝15 甘草10 白术20 来五付。一付后，当天小便有十几次，并且量也不少，俺想这就是湿气吗?这么多。看舌无变化。右脉感觉到比前有力一些。二付后，小便比正常多三、四次、量无变化。舌尖白苔微去，水润感觉往里退些。右脉感觉比昨有力。三付后，头清爽，舌无甚变化，脉正常。四天，今早起忽然感觉一阵恶心，停药，可能阳气用的太多了。
－－－－－－－－－－－水饮证的主症就是舌象。只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水饮论治。