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杏林箫客专集:《中医实证·瘀证篇》
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
一、瘀证的病机:

      经云:“气主煦之,血主濡之”。五脏六脏,四肢百骸,皆赖气血滋养。人若气血调和,百脉通畅,病从何来?但有怫郁,气血不达之处,诸症即生。

      怪病多痰,百病多瘀。瘀证极为常见,或为主证,或为兼证。 曾有医云:“万病唯求一通”!虽言辞稍过,却实为经验之谈。

      瘀血与疼痛:医谚有云“通则不痛,痛则不通” 。疼痛的产生,虽有“不温则痛、不荣则痛、不通则痛”等多种原因,但十之七八,多属“不通则痛”。偏于气滞者胀,偏于血瘀者痛,气滞兼血瘀则胀痛并作。因此,瘀血与疼痛有着十分密切的关系。

      瘀血与出汗:津血同源。血液中所含水份高达90%左右,当血液循环出现障碍的时候,水液代谢也会出现异常。许多汗症之所以久治不愈,实则是因为不明津血同源,活血可以调津之理,若从瘀血论治或能收意外之效。

      瘀血与寒热: 瘀血内阻,将经脉一分为二,气血壅积之处,阳气聚而不散则发热肿痛;气血不达之处,肌腠失于温煦滋养则发凉衰萎。瘀血所致之寒热虚实,病在气血散布不均,一旦经脉通畅,诸症自解。凡人体局部出现寒热、虚实并存之症,当用“通”法治之。

      瘀血与睡眠:心藏神、主脉;肝藏魂、藏血; 经脉不畅,瘀血内滞,神魂失养则梦寐不宁。瘀血所致失眠,有如下特点:1、翻来覆去,特难入睡。2、乱梦纷纭、多恶梦,或梦见死人,或梦见纷争。 3、梦魇,俗称“鬼压床”。睡梦之中,胸闷如巨石压身,张嘴欲喊却发不出声,四肢欲动却欲动不能。此因胸中乃宗气聚集之所,气能行血,血能载气,血瘀者,气必滞。气血闭塞于此则胸闷如堵,不达于四肢则肢体难动;言为心声,心脉不畅、宗气凝滞则张口难言。

      瘀血与出血:血液运行,本循常道,但若经脉瘀阻,常道不通,则血液必另辟蹊径而泛溢,此种现象,中医称之为血不归经。瘀血所引起的出血之症,治当活血通经,经脉通则血自归经。若见血止血,则病反不解。

      瘀血致虚:瘀血内阻,供血不足之处为虚。供血不足可致脱发、心悸、贫血、偏瘫、肌萎等症,此类病症,看似虚症,实则并非虚而不足,乃因瘀阻不通,以致不能物尽其用而为病。

      瘀血不去,新血不生。

      瘀血致实:瘀血内阻,气血壅积之处为实。凡包块、息肉、增生、肿瘤、胀痛、闭经等症,多有瘀滞为患。

      二、瘀证的鉴别要点:

          1、面色黧黑,口唇青紫。
          2、舌质紫暗,或舌下静脉粗张,或眼底有瘀斑。
          3、症状与情绪密切相关,随情绪波动而减轻或加重。
          4、恶梦纷纭,常梦见争吵、追杀、死人等。
          5、疼痛。刺痛或胀痛,痛处固定不移,拒按。
          6、症状休息时加重,活动后减轻。
          7、身体出现肿块。
          8、皮肤色斑沉着,甚则肌肤甲错。
          9、胸胁胀痛,情志抑郁。
          10、月经前头侧、胸乳、小腹胀痛。
          11、月经色黯、色黑,或有块状物。
          12、身体局部不适,时发时止,一日之中,反复发作数次。
          13、肢体时常麻木。
          14、夜间病重。口渴,欲漱而不欲饮。
          15、脉沉涩。


      三、瘀证的治疗及相关方剂

      行气活血法:血液之运行,全赖气机之推动;气能行血,血能载气,故气滞者,血亦瘀;血瘀者,气必滞。气滞与血瘀,如影随形,相互依存,治当行气活血,气血并调。代表方剂:血府逐瘀汤

      补气活血法:气行则血行。气旺推动有力则血行顺畅,气虚推动无力则血行艰涩,故气虚日久,必生瘀积。治当补气活血,代表方剂:补阳还五汤

      温经活血法:血遇热则行,遇寒则凝,故寒凝经脉可致血液凝滞,治当温经活血,以“温”为主,以“通”为辅,血得温则自能行也。若只重活血而不温经,则瘀血散而复凝,难治其本。代表方剂:桂枝茯苓丸、当归四逆汤温经汤等。

      滋阴活血法:津血同源,阴虚则血液粘稠,滞涩难行,日久必生瘀滞,治当滋阴活血。

      软坚活血法:顽痰恶血胶着,形成坚痞巢囊,寻常活血之法,难以撼其根基。非常之病,处以非常之品,当用咸辛搜剔之品软坚破血。

      活血止血法:瘀血内阻,血不归经,另辟蹊径而泛溢,治当活血以止血。代表方剂:失笑散、云南白药

      活血通便法:汗吐下三法,乃人体排浊之法,能使病邪从体表肌腠、上下二窍排泄而出。活血通便法,意在使体内恶血从下窍排出。代表方剂:核承气汤、抵当汤、大黄牡丹汤等。
-----------四、过用活血化瘀法之弊端:

  活血化瘀之法较为常用,但毕竟属于攻伐之剂,当适可而止,若过用化瘀之品,可能会导致二种后果:1、心悸  2、面色萎黄

  1、过用活血化瘀法引起心悸

  孟某,女,55岁,干部,1987年6月1日初诊。病人自北安来哈就医,并在某院住院。自感胸中烦闷阵发作,发作时胸中烦扰不宁,难以忍受,有灭绝之感。昼夜频繁发作,夜间不能入睡。经心电图检查:V。T波低平,余无它变,诊断为隐性冠心病,用潘生丁等扩冠药无效。对胸中烦闷难忍之情况,难以用冠心病解释,因而未能确诊。察其舌,光紫无苔,脉象弦稍有力,面色不泽,表情苦闷,证脉分析,当属手足厥阴经脉,气血失于条达,由气及血,聚于胸中血脉瘀阻之证,宜血府逐瘀汤加昧主治。处方:当归15克、生地15克、桃仁15克、红花15克、枳壳15克、赤芍15克、柴胡15克、川芎15克、桔梗15克、怀膝15克、丹皮15克、丹参15克,每日1剂,水煎服。

    6月8日二诊:服上方6剂,胸中烦闷大减,发作次数减少,程度亦轻,夜间能入睡405小时,胸中有热感,上方加川连10克、元芩10克。
    6月14日三诊:继服上方6剂,自感胸中烦闷减去十分之九,精神愉快,10余日来基本未发作。有时仅有轻度烦闷,转瞬即消失。病人喜出望外,面色转润,舌红润略有薄苔,脉象见缓。以上证脉足以说明药证相符,病去大半,但病人自觉有心颤心慌之感为以前所无,考虑此病原为气血瘀阻,经活血祛瘀药18剂气血得以通调,病情明显改善。但“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。”(《素问·五常政大论》)。活血化瘀药物虽非有毒之品,毕竟属于消法范畴,宜暂不宜久,心慌心颤及由血瘀转为血虚朕兆,此刻宜急转3~--V,不宜再用前方。因子养血辅以疏肝柔肝法。处方:柏仁20克、五味子15克、枣仁20克、远志15克、龙骨20克、牡蛎20克、生地20:克、茯苓20克、白芍25克、柴胡15克、生赭石30克、寸冬15克。

    6月25日四诊:服上方6剂,烦闷未作,心慌、心颤大减,夜能安睡。病人已出院,因病大见好转,拟携药回北安服药,同意其带方回家服药。7月9日五诊:病人从北安来哈,经用上方8剂,烦闷与心慌颤惧未发作,舌转红润苔薄白,脉象缓,已痊愈。


    2、过用活血化瘀法引起面色萎黄

    刘某某,女,33岁。痛经,月经延迟且色黑有块,胸乳亦胀。辨为瘀血内阻。因患者不便煎药,医师以水蛭粉装胶囊与服之,3克/日,连服二月,诸症渐消,但面色萎黄,神疲乏力。此久服破血之品,以致气血亏虚之故,补中益气汤加桂元、鸡血藤,七剂,诸症好转,后以归脾丸巩固之。
-----------五、瘀证病案


    一、瘀证与疼痛

    头痛
   
    周某,男,65岁。1994年8月6日初诊。自诉:患高血压头痛5年,曾使用中西药物治疗未效。近1年来头痛益甚,时发时止,以头额颞部为著,有时上午隐痛,下午痛如锥刺,伴胸闷不舒,口苦口干,心烦易怒,夜寐不宁,有时甚至彻夜不寐,大便干结不爽,苔薄黄乏津,舌紫红,边有瘀点,血压180/100mmHg。
    辨证:肝经郁热,气滞夹瘀,阴虚风动。治法:疏肝清热,行气活血,养阴熄风。
    处方:血府逐瘀汤加减。生熟地黄各30g,当归6g,川芎10g,赤白芍各12g,桃仁10g,红花10g,柴胡6g,枳壳6g,桔梗10g,牛膝10g,龙胆草10g,全蝎3g,石决明(先煎)15g。7剂,水煎服,日服l剂。
    二诊(8月13日):胸闷、心烦、口苦稍减,便结依然.前方加大黄6g,麦冬12g,续服7剂。
    三诊(8月20日):头痛次数大减,痛势亦缓,余症渐解,血压160/lOOmm}{g。上方大黄减为3g,龙胆草减为6g,续服lO剂,诸症渐平,头痛仅偶发且势轻,血压也较稳定(140~160/90~95mini-tg),嘱常服六味地黄丸早晚各15g o随访1年,病情稳定,头痛未见复发。
    按语:本例高血压头痛虽有其阴虚不足、肝阳上亢一面,但更有其夹瘀一面,故从气夹血瘀、阻塞脉络之证人手,用行气活血逐瘀方法,达到治愈目的。


    头痛

    刘某,女,50岁,住双丰大泉乡合心村。自1983年以来,经常头痛,眩晕,有时血压升高至170/100mmHg。服止痛、降压之西药和镇肝熄风、滋阴潜阳、祛痰、养心等中药,效果不佳,时愈时发。近日来症状明显加重,头剧痛时如锥刺,心中烦乱,面红目赤,舌尖绛红,舌边有紫黑色小瘀点,脉弦大有力。血压160/100rnmI-{g。脉症合参,诊为瘀血头痛。遵王氏“查头痛者,无表证,无里证,无气虚、痰饮等证,忽犯忽好,百方不效”之例用血府逐瘀汤加味。
    处方:生地lOg,当归10g,桃仁12g,红花10g,枳壳lOg,赤芍10g,川牛膝15g,桔梗lOg,川芎10g,栀子10g,丹皮10g,杭菊花10g,甘草5g,上方服5剂后,头痛如锥刺感顿时消失,面红目赤、心中烦乱之症亦减,血压已降至150,/90mmHg。方已对证,药显初效,击鼓再进,仍步前方。服药至12剂,头痛、眩晕等症若失,舌质正常.血压稳定,脉转和缓,仍拟原方加条参15g,5剂巩固疗效。
   

    三叉神经痛  

    张某,女,60岁,市民。1992年9月20日初诊。患者有三叉神经痛病史3年余,反复发作,服中西药可暂缓症状。此次因情志因素及过度劳累而发作,服卡马西平止痛无效。诊见患者呈急性痛苦面容,以手捂面,右眼微闭,时流泪。诉:右侧头面疼痛,时痛时缓,痛如针刺火燎,面肌抽搐,不能睁眼,稍有不慎即痛发。心中烦闷不适,舌质暗红,苔白微厚,脉弦细。诊断为头痛(三叉神经痛)。
    辨证:久病人络,瘀血阻滞。治法:活血化瘀,祛风通络。
    处方:血府逐瘀汤加味。桃仁9g,红花9g,当归12g,川芎15g,赤白芍各15g,生地黄15g,柴胡10g,枳壳9g,桔梗12g,牛膝12g,全蝎10g,升麻6g,生甘草6g。3剂,日1剂,水煎分次温服。3剂后诉头痛时作,但尚能忍受,再进6剂,头面痛消失,右眼视物已清而告愈。随访2
年,未再复发。
    按语:本例患者西医诊断明确。辨证有头面刺痛火燎、阵阵发作、舌质暗红等瘀血之征象。症状正合原注“忽好忽犯,百方不效”之意,遂用血府逐瘀汤活血通络;又瘀在头面,久病人络,所以重用善走头面之川芎,另加全蝎、升麻以祛风通络,专攻头面。方药对证,用之效良。


    胁痛

    张某,男,54岁,干部,1987年10月15日初诊。素体健康。于本年8月中旬右季胁部感觉不适,逐渐加重,呼吸刺痛,夜间常痛醒不能入睡。经超声、cT扫描及肝功检查均未见异常。请中医用舒肝理气之剂数十剂亦无效。来本院门诊求治,察其表情抑郁,面色晦暗,舌边紫苔白,脉象弦而有力,此属肝络血瘀,继用疏肝理气无益,宜血府逐瘀汤加味治之。   
    处方:当归20克、生地15克、桃仁15克、红花15克、赤芍15克、枳壳15克、柴胡15克、川芎15克、桔梗15克、怀膝15克、甘草lO克、乳香10克、没药10克、丹参15克。10月22日二诊:服上方6剂,右季胁痛大减,但仍时有锥痛感,继用上方主治。10月30日三诊:继用上方6剂,痛消失,嘱停药观察。


    肋痛

    某女,39岁,左右两季肋痛,右侧较重,有时痛如锥刺不能忍,经B超未发现异常,诊断为“肋间神经痛”,来门诊治疗。观察其舌紫暗无苔,除两肋间痛外,有五心烦热,脉象弦数。曾经服中药四逆散柴胡疏肝散等无效。询问致病之因,肋间有过挫伤史,此属肋间瘀血留着,不通则痛,投复元活血汤:药物组成:柴胡20克、当归15克、花粉15克、山甲珠10克、甘草10克、红花15克、桃仁15克、大黄7克,乳香、没药各10克,水煎日2次服。以上方加服3剂痛大减,连续治疗而愈。
   
    此方除治肋间瘀血外,亦治其它部位之瘀血,曾治一安某,系司机,因开车途中遇故障,强力推车扭伤腰部,腰部疼痛,活动受限,经某医院检查诊为软组织损伤,来门诊治疗,予本方去柴胡,加乳香10克、没药10克、苏木10克、土虫10克、三七粉5克,服药7剂痛大减,连服30余剂,痛除而愈。余变通应用此方治疗软组织损伤病人多例,均获显著效果。此方亦治肋软骨炎疼痛,肋间有灼热,此方加银花连翘各30克、蒲公英30克,活血清热解毒,用之颇效。


    胸痛

    敬某,男,60岁,干部,1987年9月18日初诊。患者2年前患脑血栓形成,经治疗已缓解。现遗有右侧颜面肌肉稍有麻痹,口角流水,其余皆无著变,已上班1年。于本年7月上旬突然感胸膺疼痛甚剧,偏右侧,呼吸气憋阵发作,常彻夜不眠,入哈市某医院经系统检查,皆无明显变化,用扩冠药亦无效。医院意见仍不能排除冠心病心绞痛,遂来本院门诊。查舌尖及边缘有轻度瘀斑,脉象弦。证脉分析,应属于手足厥阴经脉气血瘀阻。手厥阴心包络起于胸中,足厥阴肝脉贯膈布胁肋,气血郁阻着而不行,因而胸痹疼痛,宜活血祛瘀法。
    处方:当归20克、生地15克、桃仁15克、红花15克、枳壳15克、赤芍20克、甘草10克、柴胡15克、川芎15克、桔梗15克、怀膝15克、丹参20克、郁金10克。9月26日二诊:服药7剂,胸痛大减,发作次数减少,夜间只1~2次,时间缩短,呼吸通畅,继用上方主治。10月18日至11月20日连服上方18剂,疼痛消失,迄今未发作,但觉心悸,防止药过为害,改用益气养心剂而愈。


    胃痛

    张某,男,50岁,职员。胃脘痛3年余,时轻时重,去北京某医院胃镜检查,诊断为萎缩性胃炎。胃脘灼热,如锥刺样痛,食后稍胀满,曾用叶氏益胃汤六君子汤等数十剂未见效果,后转来就诊。察其舌光紫,无苔垢,脉象弦滑。证脉分析,诊为血瘀络阻不通则痛。《类证治裁》谓本病“初痛邪在经,久痛必入络”。初痛宜行气,久痛宜活血。因用血府逐瘀汤加丹参15克、丹皮15克,连服30余剂诸症消失,经胃镜复查,粘膜萎缩有明显改善。



    坐骨神经痛
   
    张某,男,34岁,双丰农行干部。患者右臀部疼痛,牵引右下肢外侧,直至足背麻木胀痛已10年。经县医院诊断为“坐骨神经痛”。曾服中西药及用针灸、理疗等方法治疗,时愈时发。近日来右臀部疼痛加剧,牵引右腿,直至足背麻木胀痛,入夜尤甚,难以成寐,脉弦涩.舌净无苔。辨证:风湿痹阻,血行迟滞,经络痹阻。
      处方:生地15g,全当归10g,赤芍10g,红花10g,桃仁12g,川芎10g,枳壳10g,桔梗10g,川牛膝10g,木通20g,延胡索10g,茜草根10g,甘草5g。服药4剂右臀部及右下肢麻木胀痛大减,药已奏效,守方继进,服至20剂,右臀部及右下肢胀痛基本解除,并能上班工作。
    按语:关节筋骨疼痛,多属中医的痹证范畴,临床上一般多从风、寒、湿邪论治,独活寄生汤为其常用方剂。本例患者,病情缠绵达10年之久,脉弦而涩,辨治从“久病多瘀”立论,处以血府逐瘀汤,是属常中之变也。



    坐骨神经痛
  
    刘某,男,46岁,工人。1994年9月26日初诊。患者左臀、大腿后侧、小腿后外侧疼痛间断发作4年,活动受限11个月。加重半月。起始尚能忍受,但服消炎痛、阿司匹林片,用针灸、按摩、牵引等疗法均无效。近半月来,因左下肢剧痛而卧床不起,动则疼痛加剧,寝食不安,家人抬送人院就诊。查:表情痛苦,右侧卧位,左坐骨神经分布区压痛明显,舌暗苔白腻,脉弦细。X线腰椎片提示第3~5腰椎骨质增生。西医诊断:左坐骨神经痛。
    辨证:气滞血瘀。治法:活血化瘀,理气通络。
    处方:血府逐瘀汤加减。当归15g,桃仁12g,红花12g,赤芍12g,生地黄15g,桔梗15g,柴胡12g,川芎15g,牛膝18g,黄芪30g,杜仲15g,乌梢蛇15g,延胡索15g,杭白芍15g,香附15g。水煎服,每日1剂,嘱睡硬板床。服药6剂,疼痛明显减轻。效不更方,再进10剂,症状基本缓解,行走自如。


   

    心绞痛

    郑某,男,60岁。因心慌心跳、胸闷反复发作5年,胸部压榨样疼痛1天,于1992年3月4日人院。患者5年来常因工作劳累及情绪激动,出现心慌心跳、胸闷痛。曾先后在我院门诊及病房住院治疗。此次发病后在我院多次行心电图检查,均提示:心肌缺血、偶发房性早搏,诊断为冠心病、心绞痛。经用低分子右旋糖酐、消心痛、潘生丁、地奥心血康、肌苷归脾汤天王补心丹等中西药,症状有减,但因含化消心痛后自觉面部灼热、头痛、头胀,遂停用西药,改中药治疗。刻诊:心慌心跳,胸闷,心前区压榨样疼痛,入夜加重,痛时面色苍白,出汗。舌紫暗,脉结代。辨证:心脉瘀滞,胸阳痹阻。治法:活血化瘀,宽胸利气,振奋心阳。
    处方:血府逐瘀汤加减。桃仁9g,红花9g,当归10g,赤芍lOg,枳壳6g,川芎10g,桔梗10g,生蒲黄lOg,灵脂10g,瓜蒌15g,薤白10g,郁金10g,甘草9g。服药3剂,心前区压榨样疼痛消失,心悸、胸闷减轻。治疗有效,上方再进5剂后,无心悸,胸闷痛,精神转佳。继用归脾汤合生麦散调治月余,复查心电图正常,病情好转出院。随访1年未复发。


    心痛·急性心肌梗死

    刘某,男,60岁,教师。1991年1月28日人院。患者因激动后感心前区阵发性压榨样刺痛约2小时,痛时向左肩部放射,伴心悸、心慌、出汗多,在家自服心痛定、含服硝酸甘油片等处理后,症状略减轻而急诊收住院。查血白细胞及谷草转氨酶均升高。心电图提示:急性广泛前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死。入院后予静滴硝酸甘油、复方丹参注射液、吸氧及镇痛等综合治疗,心前区闷痛减轻不明显,特邀中医协助诊治。症见:胸闷如窒,持续不解,呼吸短促,舌质紫暗,脉细涩。
    辨证:气阴两亏,气滞血瘀,心脉失畅。治法:益气养阴,化瘀通络止痛。
    处方:血府逐瘀汤加减。桃仁15g,赤芍15g,生地15g,红花、薤白、瓜蒌皮各lOg,枳实8g,柴胡6g,当归尾、川芎、牛膝各lOg,三七5g,法夏lOg,甘草5g。另炖服西洋参20g,代茶饮。服药2天,胸压闷痛有所减轻,出汗少。继用前法出入调治5天,胸痛基本消失。
-----------二、瘀证与出汗

    天亮出汗

    杨某,女,39岁。晨起出汗6年,加重伴失眠3年。6年前患者到北方,因气候不适宜加之气郁恼怒,逐渐出现怕冷、怕风,潮热出汗,汗多,如刚出浴,经常感冒。曾在某医院以“结核性胸膜炎伴积液”抗结核治疗3月,经治疗积液消失,但怕风、怕冷、出汗未解。3年前上述诸证加重,每日醒来则出汗,眠差,动则汗出。平时穿衣较常人多。曾作各项检查均无异常。西医诊为“自主神经功能失调”,给予“多虑平”等治疗无效。遍寻中医,或日“湿重”,或日“肝火”,或日“气虚”,给予鹿角粉、人参、附片、干(二者最大时用至双刃目);或嘱多食豆芽汤、饴糖,诸法用尽,皆无起色。于1999年6月来我处求治。自述每日凌晨两点醒来即感后脑部、脸上、前胸后背皆燥热难受,欲伸手出被,但出被即凉,同时全身出大汗,浸湿衣被,静息片刻汗可自止,继之六七点钟时诸证复发一次,晨起则流涕,打喷嚏。季节交换时尤甚。平时怕冷、怕风,足踝部冷痛。食差,二便可。查患者衣着明显较常人厚,仍呼怕冷。舌苔薄白,质暗,淡胖有齿印,脉细弱。
    辨证:瘀血阻滞,卫气亏虚。治法:活血化瘀,益气固表。处方:柴胡、当归、枳壳各12g,生地20g,川芎、赤芍、白芍各15g,丹参、黄芪、泡参各30g,牛膝、龙骨、牡蛎各25g,桃仁、红花各10g,小麦30g,桂枝9g。服上方6剂后,恶风、脚冷好转,晨起时已不出汗,穿衣已
减少一件,舌脉如前。前方加五味子12g,服药6剂,衣服已减少只穿一件,虽仍感冷,但可忍受,只是晨起时又出汗,量少,舌质淡,齿印减少,色暗,脉细弱。前方去赤芍,改桂枝为10g,柴胡、当归各9g,加鸡血藤40g。服药3剂后,一直未再出汗,但因中途停药2天,近一晚复汗出,量少,眠差,梦多。衣服已改穿短袖衫,可受微风吹。舌淡红,有一齿印,脉细弱。前方去鸡血藤,加远志8g。枣仁20g,夜交藤30g,服3剂。1月后诸证未复发。
    按语:此病人反复出汗,潮热,正值酷暑却穿冬衣,仍怕风、怕冷。证极像阳气虚,腠理不固而汗出。故前医皆予以人参、干姜、附片、鹿角粉类以补气、补阳,但皆无功。接诊此患者时,其病已六载,根据中医理论“久病人络”,再结合舌质暗,脉细弱,证属瘀血阻滞经络,瘀久化热,故潮热。气郁化火,火邪迫津液外泄,故晨起出汗。气滞则卫外功能不强,故有怕风、怕冷、脚踝冷痛。“胸中血府血瘀,血府逐瘀汤主之”,故选用血府逐瘀汤活血祛瘀、行气通络,再辅以黄芪桂枝汤治疗兼证之怕风、怕冷、足踝冷痛,使活血化瘀而不伤正气,补气又不留邪,经过多次调整用药而治愈。


   
    盗汗
   
    牛某,男,64岁。1989年1月9日就诊。夜寐盗汗3个月。患者3个月前因起居不慎,感受风寒,致头痛身痛,恶寒咳嗽,夜寐盗汗,身如水洗,心悸不安,神疲倦怠。某院诊治,给复方氨基比林注射液、柴胡注射液、洁霉素针剂肌肉注射。口服速效感冒胶囊等药治疗后,其恶寒、头身痛、咳嗽之症消失,而遗有盗汗未除,其汗势如淋似浴,衣被皆湿,伴见神疲倦怠、心悸不安。曾先后服用当归六黄汤、归脾汤、玉屏风散等中药治疗效不佳。诊见形体消瘦,面色晦暗,口唇及舌质暗,舌苔薄白而润,脉沉细涩。
    处方:血府逐瘀汤加减治疗。当归18g,红花9g,桃仁lOg,生地10g,川芎9g,赤芍9g,牛膝9g,桔梗6g,枳壳6g,甘草3g,黄芪30g。水煎服。药进3剂,汗势大减,余证亦见好转。继进3剂,盗汗即止,诸证痊愈。
    按语:此例患者虽经滋阴降火、补养气血、固表止汗等治疗,效罔然,殊不知瘀血作祟亦能令人盗汗。瘀血阻滞,气血阴阳失调,人睡时卫阳不得潜藏达里而滞留肌表,迫津外泄即汗出。若补益气血,固表止汗,则实其所实;若滋阴降火则瘀滞胶结,气机不畅,病势愈陷愈深。故以血府逐瘀去升散之柴胡,佐加益气固表之黄芪,使活血而不耗血,祛瘀又能生新,使瘀去气行,阴平阳秘,气血调顺,经脉畅利,津液循常道而行,心液自归其宅而不外泄也。

   
    盗汗

    马某,男,54岁。1991年2月17日就诊。患者主诉夜睡盗汗已4个月。4个月前因起居不慎,感冒风寒,以致头身疼痛,咳嗽,寐时汗出,身如水洗,心悸不宁,倦怠乏力。经某院肌注柴胡、鱼腥草针及青霉素,口服感冒通、重感灵,表证皆除,而遗有盗汗,势如浴淋,衣被皆湿,伴见神疲倦怠,心悸不安。曾在某医院拍X线胸片,无任何阳性结果。化验:血沉10mm/h,Hbl20g/L,WBC 8.0×10。/L,N 68%,L 32%。他医按阴虚盗汗给予知柏地黄丸及归脾丸口服,疗效不佳,故前来求余诊治。症见形体消瘦,面色晦暗,唇色暗,舌暗紫,苔薄而润,脉
沉细涩。处方:血府逐瘀汤加减。当归20g,桃仁10g,川芎9g,生地10g,赤芍10g,桔梗6g,牛膝10g,枳壳5g,黄芪20g,党参15g,甘草5g。
4剂,水煎服,汗势大减,余症亦好转。守上方再进5剂。 三诊时盗汗已止,诸证悉除,其病愈矣。
    按语:此病虽经滋阴降火、益气养血等法治疗,但疗效罔然。《医林改错》云:“不知血瘀亦令人自汗、盗汗。”瘀血阻滞,气血阴阳失调,寐时卫阳不能潜藏达里而留滞于阳经,迫津外泄而致盗汗。若用益气养阴法则实者愈实,若用滋阴降火法治之,盗汗不仅不除反而易伤中阳,故难获佳效。取血府逐瘀汤去升散之柴胡,加参、芪益气固表,使活血而不损耗气血,祛瘀又能生新。瘀去新生、阴平阳秘、气血调和、心液自归其道而不外泄,故盗汗自止。


    自汗

    某男,40岁。1996年3月22日初诊。患者胸前汗出年余,在心情激动或与人交谈之时加重,甚则内衣湿透,偶伴心悸、胸闷。前医均以虚证治疗。先后服用玉屏风散、天王补心丹等药不效。视患者神色紧张,胸前汗出,舌质稍暗,脉沉涩。
    辨证:瘀血自汗。处方:当归、生地、红花、桔梗、五倍子各10g,桃仁12g,川芎、赤芍、柴胡、枳壳各6g,甘草3g。水煎服,日1剂。服药3剂,出汗明显减少。效不更方,继服5剂,病愈。
    按语:本患者虽有心悸及劳心之史,但服益气固表及补养药不效。《类证治裁·汗症》指出:“凡服止汗固表药不应,愈敛愈出者,只理心血。”根据患者胸闷,舌暗,脉沉涩,为心血瘀阻之象。汗为心液,心血内瘀,胸阳郁闭,迫津外泄,故而汗出。服血府逐瘀汤去牛膝,加五倍子而取效。


    头汗

    郭某,女,48岁。1995年10月20日初诊。患者头汗痼疾缠身2年余,夜寐尤甚,伴头昏痛,性情烦躁,常觉胸中有热气上蒸头目。曾就诊于北京市几家医院,诊为自主神经功能紊乱而予对症处理,但症状无改善。后因探亲返乡邀余诊治,其时患者苔脉无异常人,询之素体健康,发病前无显著诱因存在。遂投血府逐瘀汤方,其中药物剂量较原方有所出人。
    处方:柴胡12g,赤芍12g,生地黄15g,桔梗6g,牛膝12g,桃仁8g,川芎15g,红花3g,当归6g,枳壳6g,炙甘草10g。服上药4剂后,复诊痼疾已除。
    按语:考《古今图书集成·医部全录·诸疾·汗门》引明·楼英《医学纲目·头汗》云:“头汗出齐颈而还,血证也。……独益中州脾土,以血药治之,其法无以加矣。”证之临床,头汗患者多数既无湿邪致病,亦无阳气不足者,而热之候昭彰,故本证实由郁热上蒸循经上越,迫其津液外泄而致。血府逐瘀汤功能行气活血祛瘀,气行血活则瘀散焉,故郁热解除此其一;其二,汗血同源,异名同类,治血即所以治汗,故本证之治,充分体现了治病求本的重要。



    面颈出汗

    王某,男,18岁,学生。1998年6月1日诊。正值绵绵梅雨季,患者骑车过桥不慎跌人溪中。昏迷约2小时,经急救方醒。嗣后常感头昏,乏力,自觉周身发热,面颈部整日阵阵出汗。口干不欲饮,纳差,诊见苔薄黄微腻,舌质暗红,边有瘀斑,脉弦紧。
    辨证:伤后气血瘀阻,经络不通。处方:红花、牛膝各9g,山栀、桃仁、当归、丹皮、生地各10g,柴胡、生甘草各3g,桔梗、川芎各5g,枳壳、赤芍各6g。水煎服,服上方5剂,面颈汗出减少,周身发热感消失,仍有纳差,口干不欲饮。原方加佩兰、焦山楂各10g,续服5剂后,病情痊愈。
    按语:本例患者伤后瘀血内阻,气血壅遏而热,故自觉周身发热,热迫津液外泄而致汗出;胃有湿热,足阳明胃经循行于面颈部,故面颈阵阵汗出;瘀血内阻、新血不生故头昏、乏力。舌、脉均为血行不畅、瘀血内阻的重要征象。《医林改错》》记载:“竞有补气固表、滋阴降火,服之不效而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”


    盛夏全身无汗——从血瘀内阻水不气化论治

    钟某,男,38岁,1987年7月21日初诊。患者自诉于1984年夏季因受凉而出现高热、头痛、咳嗽等感冒症状,经某医用大剂白虎、三黄之类方药后,感冒症状消失,但体温始终波动在37.5℃~38.OC,全身无汗。虽时值盛夏,依然汗无点滴,烦热不适,纳谷欠佳,经多方治疗无效。患者后来求治于某市医院,经化验及x线等检查均未发现异常,诊断为“自主神经功能紊乱”。给予谷维素、维生素类西药,并迭进补气、补血、滋阴、温阳等中药治疗半年余亦毫无寸功。诊见:身热灼手,心中烦躁。舌质淡紫,舌下脉络紫暗粗长,脉沉弦细涩。余未见异常。审症求因,此属外感发热,过用寒凉,寒性收引,致血凝失运,血瘀内阻,瘀兼气滞,气滞水不行,瘀水互患不能化生汗液之汗闭。治当化瘀利水,通调水道,下输膀胱,以利气化。
    【处方】桂枝18g、赤芍药9g、益母草12g、鸡血藤9g、泽兰叶12g、穿山甲6g、虎杖12g、琥珀6g。每天l剂,水煎分2~3次温服。二诊:服药5剂后,周身涔涔汗出。体温降至36.5℃,全身顿觉舒适。药已见效,守方再服5剂。药后遍身汗出如常。病告痊愈,随访半年余,未复发。
    【按语】《医碥·汗》云:“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。”《内经》亦云:“夺血者无汗,夺汗者无血。”然血凝失运,血瘀内阻亦无汗也。前贤又有“汗血同源异出”之说。同时,汗又是由人体津液化生而来。汗、血、水三者生理上相依为用,病理上相互影响,血行脉中,环周不息,一旦瘀阻则百脉不利。本例属外感发热,治不恰当,导致瘀水互患,不能化生汗液,汗孔闭塞,热郁玄府,不得宣泄,故长期低热无汗。治当化瘀利水,以助气化为急务。方中桂枝入心、肺、膀胱经,在本方中用量独重,既能透达毛窍,开表发汗。通行血脉,以助方中活血通络之品以化瘀,又能内助膀胱气化;赤芍药、鸡血藤活血通络祛瘀;穿山甲性善走窜,彻上彻下,无处不至,能化瘀通络、利九窍;益母草、泽兰叶、琥珀、虎杖既利水渗湿,又活血化瘀,为瘀水同治之药。诸药合用共奏化瘀利水,通行血脉,开达毛窍之功。从而使血运正常,膀胱气化水行,以助汗源,汗源得充,鼓动有力,毛窍通利,水津四布,故服之则汗出乃愈。(罗中秋.拓宽临床思路,另辟蹊径治顽疾.新中医,1997-5:29~30)


    但头汗出16年

    患者,女,48岁。患者患头汗症16年,间歇性发作,心烦口渴,但渴不欲饮,头面出汗时伴有汗出部位皮肤针刺样痛感,舌质紫暗,脉弦涩。行颅脑CT检查,未发现脑器质性病变。治以活血化瘀为主,佐以生津止渴。予血府逐瘀汤化裁。
    【处方】当归15g、红花l0g、赤芍药10g、白芍药10g、沙参15g、川芎10g、桃仁10g、枳壳l0g、柴胡5g、桔梗10g、生山栀10g、玉竹10g、麻黄根10g。每天l剂,水煎,分2次服。二诊:服5剂后,头汗大减,少心烦,口渴欲饮。上方去山栀、玉竹,加乌梅lOg。服用16剂,诸证悉除。随访2年无复发。
    【按语】汗症虽属阴阳失调,腠理不固之疾,却病因多端。瘀血所致的汗液布局不均,每兼见局部刺痛,渴不欲饮,舌隐青或有瘀点瘀癍,脉涩等。当以活血化瘀为治疗大法。血府逐瘀汤具有活血化瘀,行气止痛之功效,酌加固表止汗之品治其标,用于治疗局部汗出证属瘀血所致者,疗效甚佳。清代医家王清任对汗证治疗,同样主张活血化瘀,如谓“竟有用补气固表,滋阴降火服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤”。验证临床,此言绝非偏见。(李德收,张维霞.血府逐瘀汤疗局部出汗症.河南中医,2003-5:55~56)


    心胸汗出4年

    患者,男,56岁。患者前胸部位多汗4年,动辄尤甚,每逢汗出时,似有数十口毫针在胸部皮肤上交替扎刺,汗减少时,扎刺感徐徐消失。舌质暗红,舌边有瘀斑,脉沉涩。动态心电图检查未见异常。治宜活血化瘀,方用血府逐瘀汤加减。
    【处方】当归15g、桃仁l0g、红花10g、赤芍药l0g、川芎10g、丹参20g、白芍药10g、桔梗10g、枳壳10g、麻黄根10g、浮小麦30g。每天1剂,水煎,分2次服。二诊:药进5剂,汗出减少,皮肤刺痛感减轻。去麻黄根,加太子参15 g、大枣10枚。服30剂,心胸汗出消失。随访半年未复发。
    【按语】汗症虽属阴阳失调,腠理不固之疾,却病因多端,瘀血所致的汗液布局不均,每兼见局部刺痛,渴不欲饮,舌隐青或有瘀点瘀癍,脉涩等。当以活血化瘀为治疗大法。血府逐瘀汤用于治疗局部汗出证属瘀血所致者,疗效甚佳。(李德收,张维霞.血府逐瘀汤疗局部出汗症.河南中医,2003=5:55~56)


    吃饭喝水时大汗出20年

    患者,男,53岁,2005年4月8日初诊。患者多汗20余年。2年半前因脑出血行手术治疗,术后躯体功能恢复良好,但多汗加重,活动、吃饭、喝水、着急时均大汗出,夜寐亦多汗,常浸湿衣被,四季均然。平素恶热喜冷,夏日汗出更甚,喜风扇、空调直吹。饮食、大小便正常,口唇色暗。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细弦。西医曾按脑出血后神经功能紊乱治疗,效果不显。中医诊断为多汗病,辨证为气滞血瘀络阻。治以活血化瘀通络,以血府逐瘀汤加减。
    【处方】牛膝30g、桑叶30g、川芎15g、赤芍药15g、当归15g、干地黄15g、桃仁10g、红花10g、柴胡10g、枳实10g、桔梗6g。每天1剂,水煎,分2次服。复诊(4月15日):服药7剂后,汗出稍减,因病史较长,需继续服药,效不更方,患者带原方回家。服药1个月后,随访,虽已进入夏季,天气变热,但患者汗出已明显减轻。嘱患者隔天服上方l剂,再服10剂,以巩固疗效。
    【按语】该患者既有大量自汗,又有严重的盗汗,属多汗病。其病史长达20余年,久病多瘀,血汗同源。又加之脑出血并行手术治疗,不但有离经之血,而且有手术损伤血络,故多汗加重。因此,治疗以血府逐瘀汤为主,加有治疗盗汗作用的桑叶。桑叶味苦甘,性寒,归肺、肝经。《神农本草经》称其“主除寒热出汗”。《医学入门》记载桑叶治“思虑过度,以致心孔独有汗出者等”。该例加桑叶属对汗证的辨病用药,且桑叶有发散风热透表之功,剂量宜大,一般在30g以上,甚者可用至100g。中医认为,汗证是津液代谢失常导致的病证。汗为心液,为心所主,是阳气蒸化津液而形成;心又主血脉,故心病患者多有汗出异常的表现,因而中医又有“血汗同源”、“津血同源”之说。本例采用活血化瘀之法,以血府逐瘀汤加减治疗,取得良效。王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中说:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”为汗证从血瘀论治指明了方向。笔者临证常将血府逐瘀汤中之枳壳改为枳实,认为枳实能行气消痰,散结消痞,其行气散结之力较枳壳大,有推荡气血之功。现代研究证实,枳实对血管舒缩有调节作用,且有升高血压作用,故应用血府逐瘀汤时,对血压不高或偏低者,多改用枳实。此例患者血压均不高,故改用枳实代替枳壳。另外,方中柴胡、桔梗与枳实调理气机升降,为血药中之行气药,应注意其配伍剂量,其中桔梗的用量不宜大。(谷万里.史载祥运用活血化瘀法治疗汗证临床经验.中国中医药信息杂志,2006-5-86)
-----------三、瘀证与发热


    夜间骨蒸

    耿某,男,59岁,干部。2000年3月5日初诊。夜间骨蒸1年,加重半月。1年前无明显诱因出现夜间发热,热自骨发,双下肢尤甚,冬夜尤畏覆被,无潮热盗汗,曾服中西药物罔效。近半月症状加重,遂来求治。诊见:唇绀口苦,夜间骨蒸,双下肢尤甚,不欲盖被。时有虫行感,晨起恶心,眠差心烦,腰困膝软,小便不畅,大便黏腻不爽,舌深红,苔黄厚腻,脉弦滑。5年前曾患腰椎问盘膨出,西医排外结核病灶。化验肝功能系列无异常。查体无阳性体征。诊为虚劳
    辨证:气滞血瘀,湿热内蕴。治法:理气舒肝,活血化瘀,清利湿热,清退骨蒸。
    处方:血府逐瘀汤合四妙散加减。桃仁10g,红花10g,当归9g,川芎6g,赤白芍各15g,生地15g,生苡仁30g,忍冬藤60g,地龙10g。日1剂,水煎,分早晚温服。连服3天后症状缓解,骨蒸减轻,眠尚可,口干少苦,舌苔变薄。效不更方,继服5剂后,下肢已能盖被,二便尚调。随证增减继服10剂后,夜间偶有骨蒸亦轻,眠香,口无干苦,劳则腰部不适,舌红,苔薄黄白略腻,脉弦数。后以舒肝和胃丸、知柏地黄丸早晚各1丸,连服1月善后调理,后随访骨蒸消失。
    按语:患者以骨蒸为主诉就诊,追问病史5年前曾患腰椎问盘膨出症,四诊合参,显为瘀血兼湿热内郁,舍病从证,以血府逐瘀汤理气宣郁、活血理滞,合四妙散健脾渗湿,通利关节,强壮腰膝;黄连清肠胃湿热、厚肠胃、清心火,与黄芩黄柏合用使三焦湿热清化,邪有去路;忍冬藤清热解毒,利湿通络;地龙退热利湿,通经活络。诸药合用,虽无退骨蒸药物,然药证相合,效如桴鼓,终达预期效果。


   
    发热
    徐某,女,33岁,农民。1996年5月初诊。患者于1周前雨夜赶路不慎跌人坟旁水坑中,骤受惊吓,回家后即觉身凉发热,按感冒治疗3天,发热反甚。以发热待查住院治疗,胸透、血沉、血常规等有关检查均正常。西医予解热、抗感染治疗,用药汗出热退,但旋即身热,体温常在38.5℃~39℃之间,患者要求出院中药治疗。诊见患者面红、烦躁、身热(体温38.6℃),口干不欲饮,纳可,二便调,舌质鲜红,无明显瘀斑,苔薄黄,脉弦数。
    患者身热,汗出,脉弦数,已无恶风、脉浮之表证,似白虎汤证,但汗出乃药物所致,且口干而不欲饮,脉弦而数,白虎四大证不备。又患者病起惊吓,乃七情内伤所为;体温虽高,但各项检查均正常,故当以内伤发热而论;又内伤发热之中气虚、阳虚、阴虚发热之脉症与本证大相径庭。所以仅依病起惊吓、身热、口干不欲饮、脉弦为据。辨证:瘀血发热。治法:行气活血,解热化瘀。
    处方:血府逐瘀汤加味。桃仁12g,红花9g,当归9g,生地黄15g,赤芍9g,川芎6g,枳壳6g,桔梗6g,柴胡12g,牛膝9g,甘草3g,青蒿15g,白薇12g。2剂,水煎服,停服西药。2日后复诊,患者体温已降(37.5℃),汗出亦止,时有心悸,舌脉如常,守上方去青蒿、白薇加酸枣仁18g。服药5剂,诸证痊愈。
    按语:本例患者由于症状散乱,无特征性,给辨证带来了一定的困难,西医诊断尚不明确。所以在辨证时只能洞察细微,抓住蛛丝马迹,并结合排他法,逐一拨开迷障,方能究其根源,合理施治。特别在应用血府逐瘀汤时,排他法是很重要的一种辨证方法。临床上对于幼儿受惊吓引起的发热(主要表现为不规则发热,睡觉时有惊搐,各种检查均正常),常用血府逐瘀汤保留灌肠,每获良效。

   
    发热

    史某,男,49岁。发热近1月,在市某院就诊,考虑为感冒、病毒性肺炎,给予抗感染治疗不效,转请中医治疗。刻诊:精神紧张,下肢软弱无力,纳呆,失眠,舌暗有瘀点,苔薄白,脉沉数而涩,测体温38~C:。章老详细询问病史,患者诉发病前1周,因女儿工作问题,到处奔走,又急又累,体力逐渐不支。辨证:瘀阻经络,邪郁化热。治法:活血退热。
    处方:生地、当归、赤芍各10g,川芎、桃仁、红花各8g,柴胡、枳壳各6g,牛膝、桔梗各8g,生甘草6g,黄芩8g。2剂后,精神有所好转,余如前诉。原方再进2剂,体温37℃,精神明显好转,纳食增加,舌淡,脉沉细是邪祛正复之象。守方加减,药用:生地、当归、赤芍各10g,川芎8g,桃仁、红花、柴胡、枳壳、生甘草、牛膝、桔梗各6g,黄芪15g,白术10g,3剂。经追访,服药7剂后,体温转为正常,精神体力逐步恢复。
   

    发热

    唐某,男,12岁。1998年8月16日初诊。患者2月前剧烈活动后大汗出,复淋雨,次日起发热,体温38℃~4l℃,持续近2月,白细胞偏高,血沉加快。胸部X线摄片及肝、胆、脾、双肾B超检查均正常,骨髓象示:少数粒细胞胞浆中可见毒性颗粒。西药用多种抗生素、激素和解热镇痛药治疗不效,中药屡用解表透热、清利湿热、滋阴清热及甘温除热等法亦未效而转本院。诊见:每天午后热势上升,至次日凌晨稍降,虽体温在40~C左右,然患儿并不觉发热,右胁下疼痛不移,口不渴,二便调。舌暗,脉弦涩。观其体温虽高反觉不热,无畏寒,是表热已去;身热,但不口渴,便不结,亦无里热也;而胁痛不移,舌暗。脉弦涩。
    辨证:血瘀发热。治法:活血化瘀。处方:赤芍、川芎、红花、柴胡各4.5g,生地黄9g,土鳖虫、大黄各3g,桃仁、当归、川牛膝、地龙、牡丹皮各6g。每天l剂,水煎服。二诊:服5剂,午后发热略减,体温在37.5℃~39℃之间,胁痛稍缓解。药已中的,守方加减再进,佐以小金丹早晚各服l丸。三诊:再服5剂,热退,体温复常,胁痛消失,舌色转红,脉细。上方去土鳖虫、地龙、大黄,加炒白术、黄芪各6g,山药9g。2天l剂。四诊:诸证悉除,精神体力恢复正常。随访1月无复发。
    按语:本例病证初起因汗出后淋雨,感受外邪而发热,经用抗炎、退热治疗,表证已去,发热依然。根据其发热特点及舌脉,胁痛有定处等,排除表热和里实热证后,诊断为瘀血发热,拟血府逐瘀汤加减。方中以桃仁、红花、赤芍、川牛膝活血化瘀;当归、川芎、生地黄养血活血;柴胡、枳壳疏肝理气;再加牡丹皮、土鳖虫、大黄以清除血分之瘀热。诸药合用,共奏活血化瘀、清退瘀热之功。
   

    发热

    王某,女,78岁。2000年3月21日初诊。诉夜间发热反复发作已2月余,曾住院经中西药治疗,发热仍作,西医诊断为功能性低热。症见形体消瘦,倦怠乏力,夜间发热,口渴咽干,但不多饮,面色萎黄,食欲减退,大便干燥,舌质紫暗,苔薄白,脉沉细而涩。
    辨证:气血阻滞,久病人络。治法:活血化瘀,通络退热。
    处方:当归、芍药、地骨皮、牛膝、天花粉、石斛各10g,生地黄、山药各12g,鳖甲15g,柴胡、川芎各6g,甘草3g。5剂,每日1剂,水煎温服。二诊:药尽热退,口渴咽干减轻,食欲转佳,唯感倦怠乏力。按原方去地骨皮、天花粉、鳖甲,加西洋参5g,茯苓lOg,白术10g。继服10剂以巩固疗效,随访1年未见复发,体重增加。
    按语:患者反复发热,体质渐虚,劳倦乏力导致血瘀,久而阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,因而引起发热。方中当归、芍药、生地黄养血活血;牛膝祛瘀通络;柴胡和解退热;天花粉清热生津;石斛滋阴除热;山药益气补脾;地骨皮凉血退蒸,善清虚热;鳖甲滋阴退热,对夜热早凉、形瘦尤佳。全方共奏活血祛瘀,滋阴退热,俾瘀去络通,热退而内伤发热自除而愈。
-----------四、瘀证与睡眠


  失眠
   
    黄某,男,61岁。1995年7月30日初诊。诉1月前在高空作业从2米左右高处跌下,胸部损伤,右侧5~7肋骨骨折。曾住院治疗好转,但胸痛胀闷,心烦不寐,有时彻夜难眠或合目成梦,难寐易醒,伴心悸眩晕,精神紧张,右胸胁痛,深呼吸、说话、咳嗽时疼痛加剧,转侧或坐起屈伸不利,体温37.8C/左右,食欲减退,苔薄腻,舌质紫暗,大便秘结,脉弦细而涩。
    辨证:瘀血内阻,心神不安。治法:活血祛瘀,通络安神。
    处方:当归、桃仁、赤芍、牛膝、琥珀、延胡索各10g,川芎、红花、柴胡、枳壳各6g,生地黄15g。7剂,每日1剂,水煎温服。二诊该证已去大半,睡眠改善,右胸胁痛明显减轻,心悸、眩晕、头痛消失。按上方去柴胡、延胡索、红花,加山药20g,茯苓15g,白术10g。继服10剂以巩固疗效,随访至今未见复发。
    按语:失眠古称不寐,其原因颇多,如心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺心脾两虚、心胆气虚等。本例失眠是外伤导致心胆气虚,瘀血内阻,而心神不宁。瘀血不去则睡眠不安.血府逐瘀汤主治胸中血瘀,血行不畅,合本方病机。方中桃红四物汤活血化瘀,通络安神;琥珀重镇安神;柴胡合枳壳则升降上焦之气而宽胸,尤以牛膝通利血脉,引血下行,相互配合,使血活气行,瘀化络通,而失眠自愈。


  失眠

    患者,女,42岁,教师。1996年10月初诊。近4年来,患者反复失眠,入睡困难,每晚睡眠仅3~4小时,有时彻夜不眠。曾服镇静安神之中两药物,疗效均不佳。患者面色黧黑,每日头目昏沉,记忆力明显下降,精神疲惫不振。查:舌质暗淡,舌苔薄白,脉沉涩。诊断:失眠。
    辨证:瘀阻脉络,心神失养。治法:活血化瘀,通络养神。
    处方:血府逐瘀汤。桃仁15g,红花10g,当归12g,生地黄15g,川芎10g,赤芍lOg,川牛膝10g,桔梗10g,柴胡10g,枳壳10g,生甘草6g。5剂,水煎服,每日1剂。服药后渐能人睡,睡眠好转,仍脉涩,舌质紫暗。继服5剂后已能安睡。
    按语:《内经》云:“阳气不能人于阴分,故目不瞑。”失眠原因虽多,但基本系阳不人阴。查患者面色晦暗无华,脉涩,舌质淡紫,此为瘀滞窍络之征。瘀阻于窍络,阳不能人阴,故不寐。血府逐瘀汤可行气化瘀,调畅经络,可促进阳入于阴,故《医林改错》指出:“夜不能睡,用养血安神药治之不效者,此方若神。”,此为血府逐瘀汤取效的机制。
 
    不寐
   
    刘某,男,35岁。因个体经商,操劳过度,夜不成寐。每夜常常通霄不能入眠。服西药安定片始能朦胧2小时,中药安神养心剂皆无效。余见其舌尖红而紫,心烦热。初以黄连阿胶汤服后心烦热稍减,然不眠依然。因见其眼角有红丝,脉象弦滑有力搏指,恍悟此乃肝血瘀阻之证。肝为心之母,肝气调畅则血液始能供给于心。今肝血瘀阻则心失所养。必以疏肝活血调畅气机之剂治疗。血府逐瘀汤加郁金15克、香附15克,服药2剂后有小效,能入睡3小时,继续服药6剂后能入睡四小时,连用血府逐瘀汤加柏子仁、远志、枣仁10剂,能入睡6小时,治疗月余而告痊愈。


    发作性睡病

    刘某,女,36岁,农民。于1998年7月29日初诊。患者近1个月来神思迷茫,人寐多酣,平时工作或做家务时,时时欲睡,眼睑难开而现鼾声,每日发作次数不等,伴记忆力减退,曾有脑部外伤史。经多家医院神经内科检查,未见异常,确诊为“发作性睡病”。曾服中药温中化湿、健脾益气之剂及西药治疗无明显疗效。刻下:精神萎靡,眼睑难开而思睡,形体较胖,身重,面色微暗,头胀而痛,口干不欲饮,大便干,日一行,舌质淡暗,苔白,边有瘀斑,脉沉涩,月经量少色暗有块。脑电图、脑血流图、心电图、肝功能、血常规检查,均未见异常。
    辨证:瘀血阻络,清阳不开,清窍不利之多寐。治法:活血祛瘀,行气开窍。
    处方:血府逐瘀汤加减。赤芍12g,桃仁12g,红花10g,当归12g,生地黄10g,川芎15g,枳壳10g,柴胡10g,桔梗10g,牛膝30g,石菖蒲10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。服药5剂,患者自觉头脑清爽,头胀痛明显减轻,嗜睡次数减少。继进4剂,睡意不多,惟时或头晕,乏力,记忆力欠佳,舌淡红,苔薄白,脉细缓。考虑瘀血新去,气血难以速复,故投健脾益气、养血安神之归脾汤加减以缓图,又进lO余剂,病告痊愈。
    按语:发作性睡病属中医学“多寐”之范畴。《灵枢·寒热病》云:“阳气盛则嗔目,阴气盛则瞑目。”《脾胃论》日:“脾胃之虚,怠惰嗜卧。”《丹溪法·中湿》日:“脾胃受湿,沉困乏力,怠惰好卧。”故临床以脾虚湿盛者多见。然前医取温中益气、健脾化湿之法罔效。考唐容川《血证论》:“一切不治之症,总由不善去瘀之故”。患者面色微暗,舌淡暗,边有瘀斑,脉沉涩,月经量少色暗有块,当属瘀血之证,故投血府逐瘀汤活血祛瘀、行气开结,加石菖蒲宣气开窍、醒脑清神。服药9剂,症状明显改善,后改归脾汤缓图,养复气血而收功。
-----------五、瘀证与五官体窍

    视神经萎缩

    马某,男,42岁。1994年7月16日初诊。有头部外伤史。症见外眼无异常,因外伤后自觉视物昏渺,蒙昧不清,视力逐渐下降,眼底检查视神经乳头颜色苍白,边界清晰,视网膜血管变细,毛细血管消失。伴头痛头晕,痛如针刺,失眠健忘,多梦易醒,面色晦暗,爪甲青紫,舌紫有瘀斑,脉弦涩。诊断:视神经萎缩(气血瘀滞型)。
    辨证:头部外伤导致气血瘀滞,脉道阻塞,脉络不通,目失荣养。治法:行气化瘀,通络明目。
    处方:血府逐瘀汤加石决明20g,青葙子、白蒺、菊花各15g,朱砂3g(冲服)。6剂后复诊,自述药后视物昏蒙、头痛眩晕等症除去大半,
其他诸证均有明显减轻,药证相合,方不更改。效法前方再进12剂,诸证皆平而愈,1年后随访,未复发。


    闪辉性暗点

    患者,女,20岁。1990年10月8日就诊。主诉:双眼突发金光闪烁。视物昏蒙,伴头痛、干呕吐涎沫已3天,每天发作约2小时。检查:视力右1.5,左1.5。外眼及眼底无异常,视野及脑电图检查正常,舌暗红,苔薄白,脉沉细。诊断:闪辉性暗点。
    辨证:厥阴虚寒,气滞血瘀,浊阴上逆。治法:行气活血通络,温经散寒。
    处方:血府逐瘀汤合吴茱萸汤加减。每日l剂煎服。服3剂后,头痛减轻,再服3剂,诸证悉除。
    按语:本证属“目黑候”范畴,每由劳倦气耗,寒从内生,寒气客于脉中泣而不行,猝然而痛。本例虚实夹杂,投以血府逐瘀汤以行气活血通络,吴茱萸汤以温中降逆散寒,寒散气行则痛止。


    迎风流泪

    张某,女,31岁。1997年6月8日初诊。患者半月前看书时突然出现双眼流泪,看书停止流泪亦止。初未介意,至第3日则看电视直至注视任何东西便流泪不止,伴有眼睛干涩热胀,尤其在亮处视物症状更显,曾去多家医院诊查未见病变。询知其月经每月延期10余日而至,经色紫黑,小腹疼痛;观其面色晦暗,唇红而干,舌红少苔,脉象弦滑。
    辨证:肝肾阴虚肝血瘀滞。治法:理气活血,滋补肝肾。
    处方:血府逐瘀汤加昧。川芎6g,当归15g,熟地15g,赤芍15g,桃仁10g,红花6g,柴胡10g,川牛膝20g,枳壳6g,桔梗6g,甘草10g,旱莲草20g,枸杞子10g,菊花10g,白薇15g,麦冬10g。2剂水煎服,服完2剂后,眼睛视物已不流泪,但尚有胀热感。治宜将熟地改生地,量同,续服2剂痊愈。
    按语:肝开窍于目,在液为泪,受血而能视,眼者,心之使也。今患者肝血瘀滞,肝肾阴虚,视物时意引气至而津血不能随至,虽得视然目失所养,竭取其阴以自养,故目涩热胀,视物泪下。方用血府逐瘀汤活血化瘀;旱莲草、枸杞子滋补肝肾之阴;菊花、白薇清虚热养肝阴,药证相符而顽证顿愈。



    暴

    宋某,女,61岁。1986年3月4日就诊。患者性格倔强,l周前因情志不遂,暴怒伤肝,致昏厥在地约15分钟,醒后左眼视物如墨,经省市医院诊断为左眼视网膜中央动脉栓塞,给以大宗中西药治疗1周无效(药物不详)。刻诊:睛瘀面黧,形体消瘦,两眼外观如常人,目珠压痛,心烦闷,口苦咽干,舌暗、边有瘀斑,舌下脉络青紫,脉弦细涩。
    辨证:患者秉性刚强,又值肝木之令,忿怒暴悖,气血上扰,蔽塞玄府关窍。治法:舒肝理气,破瘀达络。
  、处方:柴胡、苏木、丹参、白蒺藜、生龙骨各20g,桃仁、红花、枳壳、川芎、川牛膝各12g,夏枯草15g。连服5剂,二煎熏洗双眼,药尽胸胁渐舒,左眼有光感,原方加菊花、枸杞各12g,连服20剂,外洗同前。9剂后,目珠压痛渐除,眼科复查左眼视力0.3,眼底可见视神经乳头圆、界清,黄斑中心反射较暗。虑年过花甲,阴气自半,目失精注,减枳壳、柴胡(恐燥损阴),加孩儿参、白芍、当归各10g,旱莲草、菟丝子各20g,益气阴,养肝血。续服20剂,左眼视力上升为0.8,眼底检查,视网膜及黄斑部转为淡红色,黄斑部中心反射窥清。为巩固疗效,上方制散剂,每次6g,日3次,服半年复明如常。


    失明

    郭某,女,17岁。1988年2月29日诊。患者10天前骑自行车不慎摔到1m深的路基下,头和左眼外侧上方两处外伤,经当地某卫生所缝合10余针,敷盖左眼,5天后拆线时即发现左眼失明,即行西药治疗l周罔效(药物不详),求治于中医。查眼底无出血,黄斑区水肿,瞳孔直接反射消失。眼眶疼痛,脉弦紧,舌苔正常。
    辨证:外伤导致血瘀气滞,阻塞目窍而失明。治法:活血祛瘀,益肝明目。
    处方:用血瘀逐瘀汤加减。川芎20g,当归尾、赤芍、柴胡、生地、枸杞子、沙苑子、炒苍术夜明砂(布包)各10g,桃仁、红花各6g,菊花15g。水煎服。服上方3剂后,眼眶疼痛大减,并于第3天下午突然眼前发亮约半分钟,其他无不舒。再服6剂,左眼失明已恢复,视力达1.2,眼底黄斑区水肿消失。继用杞菊地黄丸以善后,经5个月随访,视力良好。
    按语:此例患者由外伤后导致失明,虽瘀血症状不明显,应考虑局部微小血管因碰撞损伤,外有出血,内有血瘀气滞,阻塞目窍而致失明。用血府逐瘀汤活m祛瘀,通经活络,配菊花、枸杞、沙苑子等人肝胃,益精血以增强明目之效,故使瘀散血和,经窍通畅而失明恢复矣。


    突发性耳聋
   
    张某,男,42岁。患者双耳突然不闻声音2月余。2月前因大怒后,双耳突然失聪,曾于发病次日到县医院诊治,诊断为“突发性聋(双侧”。用低分子右旋糖酐、地塞米松、三磷酸腺苷及维生素B族药物治疗20余天,收效甚微,后服用中药治疗月余,效果仍不明显而来诊。症见双侧耳聋,耳鸣如潮,眩晕,心烦失眠,急躁易怒,舌质暗红,舌尖有瘀点,脉弦涩。
    辨证:肝郁气逆日久,瘀血阻滞,使清阳不能循行营运耳窍。治法:活血化瘀,行气解郁,通窍。
    处方:柴胡12g,当归、赤芍、川芎、枳壳、桃仁、红花、牛膝各lOg,生地12g,桔梗9g,石菖蒲15g,磁石20g,甘草9g。每日1剂,水煎服。服药2周,自觉听音明显清楚,耳鸣、眩晕大减。上方去磁石,继续服用月余,听力恢复。
    按语:本案患者因恼怒后,气血上逆客耳,而致暴聋,气滞则血瘀,故用血府逐瘀汤寓活血于养血之中,通补兼施,“气通血活,何患不除”,故效验。


    突发性耳聋
   
    禹某,男,44岁。1998年4月9日初诊。患者形体消瘦,平时气短乏力。上午工作劳累后感左耳如蝉鸣,几分钟后听力突降,感耳胀。无发热、眩晕、恶心呕吐。检查:耳镜检查无异常,纯音听阈示感音神经性聋,中度听力损失,听力曲线呈下降型,纯音听阈、听性诱发电位测试符合耳蜗性耳聋。舌质淡紫,脉弦涩。诊断为突发性耳聋。辨证:气虚导致耳窍气血瘀阻。治法:益气活血,通窍开闭。
    处方:桃仁15g,红花12g,白芍12g,柴胡15g,赤芍15g,牛膝20g,川芎12g。当归lOg,生地黄15g,枳壳15g,甘草6g,葛根15g,石菖蒲15g,黄芪20g,党参15g,白术10g,桔梗6g。每日1剂,水煎分2次服。连服14剂,耳胀、耳鸣明显减轻,听力亦好转。检查听阈下降15dB。仍予原方加磁石20g,熟地黄15g,连服10剂而愈。
    按语:患者平时气短乏力,为气虚表现。气虚则不能推动血脉运行,故气虚血瘀。方中黄芪、党参、白术益气;桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝活血;柴胡入少阳经,轻清行气;石菖蒲、枳壳行气通窍,桔梗载诸药上达病所,使耳窍之气行血活,故能开闭通窍;白芍药除柔肝外,还防桃仁、红花之类削伐太过;甘草调和诸药。



    耳鸣

    患者,男,80岁。耳鸣1个月。耳鸣如雷传导至脑,犹如脑鸣。在当地使用多种治疗方法,疗效不显。症见耳呜,静时加重,坐卧不安,伴有头晕、舌暗红、脉弦劲。耳鼻喉科做测听、阻抗检查,报告重度神经性耳聋。
    辨证:肾虚血瘀。治法:活血化瘀,滋补聪耳,潜镇安神。
    处方:桃仁15g,红花15g,当归12g,赤芍15g,川芎10g,生地30g,柴胡15g,桔梗10g,枳壳15g,生甘草10g,板20g(先下),生龙牡各30g(先下),磁石30g(先下)。每日l剂,水煎200ml。进服7剂,耳鸣声减,头晕减轻。又进7剂,耳静如常,诸证悉退。续服杞菊地黄丸,每次1丸,每日服2次,服用1个月,以巩固其效。
    按语:耳鸣一证,实为肝胆有热,虚为肝肾不足。该患者年迈,肝肾俱虚,精气不能上荣于耳,则耳鸣。肾虚不能温煦脏腑,而致心脉鼓动无力,血流缓慢,瘀阻脉道,耳窍失养,则使耳鸣一证加重。根据《素问·至真要大论》“疏其血气,令其条达,而致和平”之旨。以活血化瘀为大法,佐以滋肾潜镇,使瘀血得以化,气血得以行,耳窍得以聪,乃耳鸣自息。


    顽固性口腔溃疡
    王某,女,28岁。1989年4月9日诊。患者舌唇、前阴反复溃疡8年余,症状加剧持续不愈半年。平素自觉月经来潮前,口腔及前阴溃疡面增大伴疼痛加重,双眼干涩,少腹及乳房胀痛,时有针刺样疼痛,月经色暗有血块,五心烦热,眠差多梦,纳差,多家大医院诊为白塞综合征,经服西药强的松、转移因子穴位封闭及中药外用等治疗效果差。查:舌唇、双颊有米粒大小的表浅性溃疡,舌质暗,舌尖有瘀点,脉弦。前阴部大阴唇上有0.3cm×0.7cm大的溃疡2个,小阴唇上有针尖大小溃疡1个。双眼结膜充血。中医诊断为盛病。
    辨证:阴亏血瘀,肝气不舒。治法:育阴化瘀,疏肝理气。
    处方:红花、丹参、当归尾、川芎、赤芍各9g,柴胡、枳壳各6g,甘草3g,桃仁、旱莲草各12g,女贞子20g,生地15g。服7剂后外阴部溃疡愈合,口腔溃疡数目减少。守方14剂,口腔溃疡愈合,眼干涩症状消失。上方加熟地20g,沙参、枣仁各12g,以10倍量制蜜丸,每丸6g,每日4丸。服药6个月,其问除口腔溃疡复发一次外,未再发病。又服上方半年,随访3年未复发。
    按语:口腔溃疡性疾病、复发性口腔溃疡、坏死性黏膜腺周围炎、白塞病,属于中医学“口疮”、“狐蜜病”之范畴。《灵枢·经脉》记载“肝足厥阴之脉……过阴器……连目系……其支者,从目系,颊里,环唇内”,说明口腔疾病与肝关系密切,内伤七情,肝郁失达,或脉络病变导致气机失调,血脉不充,血液凝滞,则出现气滞血瘀,不通则痛,表现在口腔疾病中则出现口腔黏膜糜烂、增生、溃疡等病理改变,所以治疗上从肝经论治,以活血化瘀为主,兼行气止痛。应用血府逐瘀汤治疗口腔溃疡性疾病,既符合中医辨证又达到异病同治效果。西医学证实口腔溃疡性疾病与微循环痉挛、血流量减少有关,许多活血化瘀、行气止痛的药物能扩张周围血管、减少血流阻力、增加血液流量、改善组织营养代谢,有止痛、解痉、抗炎、减少组织渗出并加速上皮修复、溃疡愈合的作用。

    舌麻舌痛
   
    李某,女,55岁,退休教师。1986年10月初诊。患者于3年前无明显诱因患舌麻、舌痛,舌尖有蚁行感,伴有精神抑郁,间有太息。患者深感痛苦,经上级医院西医诊为“自主神经功能紊乱”,给服天麻丸、谷维素、去痛片等药,病情如故。查:形体如常,舌体未见溃疡和裂纹,舌质淡红,边尖紫色瘀点较多,苔薄白,脉弦涩。BP:130/90mmHg。血常规:白细胞总数8.2×lO。/L,血色素140g/L,嗜中性粒细胞72%,淋巴细胞28%,诊为“舌麻舌痛”。
    辨证:血瘀阻络。治法:活血化瘀,通络止痛。处方:当归15g,生地10g,川芎20g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,枳壳12g,柴胡10g,桔梗15g,川牛膝20g,全瓜蒌20g,地龙15g,甘草6g。服4剂后,舌麻、舌痛俱除。效不更方,原方继服4剂。随访2年,病未复发。


    舌麻舌痛

    葛某,女,31岁,农民。1992年6月初诊。患者于6个月前,无明显诱因出现舌麻、舌痛,伴头晕,周身无力,月经量少,色暗有块。查:面色如常,舌质略淡,边尖紫色瘀点较多,薄白苔,脉细弦涩。诊为舌麻舌痛。
    辨证:瘀血阻络,气血不足。治法:活血化瘀,补益气血。
    处方:当归15g,熟地20g,赤芍10g,川芎20g,桃仁10g,红花10g,柴胡10g,桔梗15g,川牛膝20g,黄芪.30g,党参15g,地龙15g,甘草10g。服4剂症状略减,原方改黄芪50g,党参20g。服6剂诸证除。随访2年,舌无所苦。
    按语:心主血脉,开窍于舌,舌为心之苗。《灵枢·脉度》说:“心气通于舌。”《灵枢·经脉》说:“手少阴之别……循经于心中,系舌本。”唐容川之《血证论》也指出心之脉上夹咽喉,终于舌本。诸血皆属于心,脉为血之府。脉是血液运行的通道,脉道的通利与否、营气和血液的功能健全与否,直接影响着血液的正常运行。心和心主血脉的功能失常,必然要反映到舌。本组病例均为舌麻、舌痛,血压正常,血常规正常.舌无溃疡,无裂纹,无器质性病变,舌体有紫色瘀点,脉涩均为瘀血阻络之征。血府逐瘀汤为清·王清任所创,主治“胸中血府血瘀诸证”,由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成,笔者增人地龙,临证加减治疗舌麻、舌痛疗效显著。方中桃红四物汤活血化瘀养血,四逆散行气和血而解郁,桔梗开肺气,载药上行直达病所,牛膝通利血脉引血下行,更人地龙通经活络,诸药合用瘀化血活,经脉通畅,舌麻、舌痛悉除。通过本组病例的治疗,笔者体会到:①川芎、桔梗引药上行,用量要大,量小则疗效差。②在活血化瘀通络的基础上,必须治疗兼证,否则疗效不满意。


    慢性鼻炎

    孙某,男,30岁。患者喷嚏频作,鼻流浊涕6年余,入冬lO天来加重,常于晨起外出时突发鼻痒、窒塞酸胀,涕多难擤,质黏稠色黄或白浊,遇寒则甚,头昏胀痛。五官科检查:双侧鼻腔黏膜色暗红。下鼻甲肥大,充盈鼻腔触之较韧,鼻道内有大量脓性分泌物,舌淡苔薄白,脉弦。诊断为慢性鼻炎。辨证:阳气虚弱,鼻窍闭阻。治法:活血祛瘀,温阳通窍。
    方用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、柴胡、枳壳、桔梗各10g,制附子20g(先煎),桂枝12g,辛夷10g,白芷10g,炙甘草6g。每日1剂,水煎服。服药10剂,鼻塞流涕明显改善,又原方加减治疗20余天,症状消失。检查:下鼻甲肿大减轻,触之弹性好。随访2年,未见复发。
    按语:慢性鼻炎多为阳气虚弱,气化失常,卫外不固,风寒异气乘袭所致。患者患病已久,阳气虚弱,气病及血,鼻窍滞阻,理当祛瘀。故用血府逐瘀汤加桂枝、附子活血化瘀,温阳散寒,辛夷、白芷宣通鼻窍,标本同治,病获痊愈。



    慢性肥厚性鼻炎

    田某,女,58岁。1999年4月9日初诊。患者有慢性鼻炎6年余,经多次治疗无效。刻诊:鼻塞,鼻涕量多,色黄或白。质黏,卧位时下侧鼻腔堵塞严重,张口呼吸,嗅觉减退,时感头痛头胀。检查:鼻黏膜肥厚,色暗红,下鼻甲肥大,表面不平如桑椹状,触压质硬,滴用血管收缩剂不敏感。舌质暗红。脉弦涩。诊断为慢性肥厚性鼻炎。
    辨证:久病致瘀,阻塞鼻窍。治法:活血化瘀,开闭通窍。
    处方:桃仁12g。红花10g,赤芍药15g,川芎12g,生地黄8g,桔梗8g,柴胡8g,牛膝15g,枳壳10g,甘草6g,当归10g,石菖蒲10g,皂刺15g,辛夷12g,薏苡仁30g。每日l剂,水煎分2次服。服14剂,鼻塞、流涕及头昏头胀减轻。原方去生地黄,加黄芪15g,茯苓10g,又服25剂,鼻塞、流涕、头昏头痛明显减轻,夜寐可。检查:鼻甲肥大明显减轻,触之弹性良好。上方又服12剂而愈。
    按语:慢性肥厚性鼻炎属中医学“鼻窒”范畴。鼻为清窍,久病多瘀,阻塞清窍。治宜活血化瘀通窍,故用血府逐瘀汤加减治疗,配以薏苡仁健脾燥湿.皂刺散结,石菖蒲开窍,又配辛夷、升麻、桔梗引药上行.宣通鼻窍。


    咽炎

    吴某,女,39岁。1994年3月5日以咽喉不利,如有异物,吐之不出,吞之不下7年,加重1个月为主诉而就诊。自述7年前因姑嫂口角而致咽喉不利,似有棉团,如有黏痰,咳吐不得出,吞咽不能下,日久则继发胸闷乳胀,时有刺痛,气逆纳呆,形体消瘦,每于恼怒病情加重。观其以往病历.多所医院均按慢性咽炎治疗,中药多投理气降逆、化痰清火之属,收效甚微。刻诊除上述见症外,尚有心悸憋气,月经后期,少腹疼痛,经血色黑有块,舌质暗,有瘀斑,苔薄白,脉沉细弦。辨证:气滞血瘀。治法:理气化瘀。
    处方:血府逐瘀汤加减。柴胡12g,枳壳12g,白芍20g,桃仁lOg,红花10g,当归lOg,生地10g,川芎12g,桔梗20g,甘草10g,川牛膝10g,丹参30g,香附15g。水煎服,日1剂。服药4剂,诸证减轻。进至8剂,咽中异物若失。继服至12剂,7年顽疾告愈。经随访1年,经行腹痛亦愈,咽炎再无复发。
    按语:《丹溪心法》云:“气血冲和,万病不生;一有怫郁,诸病生焉。”本案乃气滞日久导致血瘀,咽喉为气之要道,气机一旦不利,则其首当为害。故遣四逆散加香附以调和肝脾而理气血之壅滞;用桔梗汤以宣肺气而利咽喉;投桃红四物汤加丹参、川牛膝以活血化瘀而除其根蒂。此即血府逐瘀汤以白芍易赤芍,加丹参、香附是也。大凡选血府逐瘀汤者,不论病名为何,多系沉疴痼疾,久治不愈,补益及他法无效,并见舌暗或瘀斑,脉弦或涩等瘀血指征者,放胆而灵活变通用之,多取良效。


  
    声带息肉

    程某,女,38岁。1998年9月3日初诊。因3日前情志不遂,突然出现轻度声嘶,咳嗽痰多,未予重视。声嘶逐渐加重,甚至出现失音。患者平常性格内向,时感胸闷,嗳气,经期不调,色深红,咽喉部常有黏痰难于咯出。检查:双侧声带前、中1/3处有半圆形隆起,自声带边缘长出,尤以右侧为重,色暗淡。声带边缘附有少量黄黏痰。舌质暗红,脉涩。诊断为声带息肉。
    辨证:肝气郁结,气滞血瘀。治法:疏肝解郁,活血化瘀。处方:桃仁10g,红花10g,枳壳10g,赤芍药10g,川芎12g,柴胡lOg,浙贝母12g,生牡蛎20g,桔梗8g,莪术10g,郁金15g,生地黄10g,蝉蜕6g,木蝴蝶15g,牛膝10g,甘草6g。水煎服,日1剂。治疗期间禁声。服上方25剂,声嘶、咳嗽症状消除,言语清亮。检查:声带呈瓷白色,半圆形隆起消失。
    按语:声带息肉属中医“慢喉喑”范畴,由于肝气郁结,气滞血瘀,脾失健运,聚湿成痰,痰瘀互结,蕴于声带所致。用血府逐瘀汤加减可行气活血,祛痰散结。


   
    声带小结

    王某,女,39岁。自诉咽喉疼痛,声音嘶哑4月余,经用六神丸、复方草珊瑚含片等药治疗,症状不减。曾到外地医院诊治,效果不明显而来诊。喉部胀痛,灼热感,声音嘶哑,口干不欲饮,舌质暗,脉弦。喉科检查:声带呈暗红色充血,血管显露,边缘钝圆肥厚,闭合差,有小粟样结节。辨证:痰结瘀阻,上结咽喉。治法:活血化瘀,化痰散结。
    处方:血府逐瘀汤配伍软坚消结之品。桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳、桔梗各10g,当归、赤芍各12g,怀牛膝15g,川贝母5g,昆布20g,僵蚕、麦冬、青果各lOg,甘草6g。每日1剂,水煎服。并嘱患者避免高声言语。服上方6剂后,声嘶及咽喉部疼痛减轻,上方减红花、青果。连服30剂。患者喉部已无不适。声音恢复正常,喉科复查:声带游离缘稍增厚,结节消失。
    按语:声带小结的形成是全身的气、血、津液代谢障碍,瘀滞经络,上结于声户的结果。血瘀是声带小结形成的病理基础。故用血府逐瘀汤加软坚散结之品。以活血化瘀,化痰散结。使数月顽疾,36剂而愈。


    梅核气

    杨某,女,46岁。1997年6月初诊。自述3年前,因丈夫突然去世,悲伤痛哭,以致咽喉疼痛,声音嘶哑,不久咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下。先后曾以梅核气、咽炎、神经官能症求治。累服半夏厚朴汤不效。现仍觉咽中如有物阻,吞咽干涩刺痛,胸中时有刺痛,急躁易怒,面黄唇紫,心悸头昏,饮食欠佳。舌质暗红而光,根部有瘀点,脉细数而涩。
    处方:血府逐瘀汤加减。桃仁、当归、丹皮各10g,红花、桔梗各8g,赤芍12g,柴胡3g,枳壳6g,生甘草5g,党参20g,麦冬15g。水煎服,5剂之后,症状减轻。续服5剂,诸症消失。随访1年,健康如常人。
    按语:本例患者情志不畅,肝气郁结,肺胃宣降失常,津聚为痰,与气相搏,结于咽喉,即《金匮要略》所谓“咽中炙脔”。气郁痰凝,日久成痰,故见胸中时有刺痛,急躁易怒。瘀久化热,气郁化火,上扰清窍,故见心悸、头昏。至于唇、舌、脉所见乃一派气滞血瘀之象。故选用血府逐瘀汤,活血祛瘀·行气散结,使瘀去新生,痰气之郁也随之而去,药证投契,故尔奏效。
-----------六、瘀证与其它病症

  眩晕--梅尼埃综合征
    孙某,女,43岁。1994年12月21日初诊。患者阵发性旋转性眩晕伴恶心、呕吐5年,加重4天。每次发作时间持续数分钟、数小时或数天不等。常反复发作,每年数次。发作时不敢动、不敢睁眼并耳鸣、耳堵、烦躁易怒、胸中憋闷、胁痛、口苦、目赤、失眠多梦。神经内科诊断为“梅尼埃综合征”。用西药654—2、谷维素、安定、地塞米松、维生素等效果不显,邀余诊治。查:血压135/80mmHg,手足震颤,眼球有水平性震颤,听力下降,舌质暗红,脉弦涩略数。
    辨证:气滞血瘀眩晕。治法:行气活血,开窍祛瘀。
    处方:血府逐瘀汤加味。当归9g,生地9g,桃仁9g,红花12g,枳壳6g,赤芍6g,柴胡6g,川芎6g,牛膝15g,桔梗5g,天麻15g,石菖蒲6g。每日1剂,饭后1小时服用,连用3剂,眩晕明显减轻,恶心、呕吐消失。再进3剂眩晕好转,精神可,能进饮食。又继3剂一切正常,随访1年未发。
    按语:梅尼埃病是一种迷路神经血管障碍性疾病,表现为发作性眩晕、耳鸣、耳聋等症。发病机理虽有不同学说。但多数学者认为与自主神经功能失调所致内耳血管痉挛,膜迷路微循环障碍所致耳蜗供血不足、膜迷路积水有关。本病属中医“眩晕”范畴。眩晕一证,病因颇多。中医学素有“诸风掉眩,皆属于肝”,“无痰不作眩”,“无虚不作眩”等论述,但尚不能概括全面。本案系女性患者,心事困扰,所求不遂,致使情志不舒,肝气郁结,疏泄不利,以致气血不能调畅。气与血,如影随形,气行则血行,气滞则血瘀,气不行血则血流不畅。瘀阻于脉络,肝气上冲循经入耳,气结于耳,则血液滞留,清窍不利而眩晕。投血府逐瘀汤理气祛瘀以治其本,以天麻止眩晕圣药治其标,加石菖蒲舒神开窍顺其条达之性以济之,诸药标本兼治,配伍得力,共奏止晕定眩之功效。


   
    焦虑症

    肖某.女,47岁。1997年1月4日初诊。主诉:胸闷热,烦躁,发作性心慌濒死感半年余。患者平素急躁,遇事不够沉着,易失眠。半年前得一孙子,但因患“脑瘫”常日夜啼哭不食。孩子父母也常口角,闷闷不乐。患者自虑“无办法”而出现失眠、烦躁,总感胸中堵塞,呼吸不畅,纳食不馨,全身不舒,坐卧不宁而来回走转,易惊易惕。时常胸中热躁心慌,呼吸困难,有濒死感,发作数卜分钟自行缓解。月经亦随之闭止,乳房积块。曾多次作心电图等检查未见器质性病变征象。刻诊见面色晦暗,神疲倦怠,烦躁不安,唇色暗,舌质红,苔黄厚,脉涩。西医诊断:焦虑症。
    辨证:气滞m瘀化热,扰乱心神。治法:活血化瘀,清热安神。
    处方:血府逐瘀汤加减。当归15g,生地30g,桃仁10g,赤芍12g,牛膝12g,枳壳12g,柴胡10g,川芎10g,桔梗12g,淮小麦30g,甘草7g,淡竹叶lOg,大黄3g,木通10g,大枣5枚。3剂,水煎服。同时配合心理治疗。服药3剂,烦热不安顿失,能安坐,夜可入寐5个小时,纳食增加。继服上方6剂,月经来潮,下有紫暗血块,量多。虑其病久必虚,故于方中去攻逐之品,以疏肝健脾、养血安神为主,上方加减为:柴胡10g,当归10g,白芍10,枳壳12g,白术10g,山药30g,扁豆20g。丹皮10g,栀子6g,生玉米30g,郁金10g,炙甘草5g.淮小麦30g,薄荷lOg,大枣7枚,生姜6g。3剂药尽。诸症全失,乳房积块亦消,自感全身舒畅,眠酣食馨,精神恬愉。改服逍遥丸善后。随访半年无复发。



    心悸

    程某,女,心跳如击鼓,经心电检查除心动稍速外余无异常。脉见滑数,心率100次/分,病人自觉心悸怔忡难以控制,曾服安神养心之剂及珠砂琥珀等皆无效。余见其舌光紫无苔,认定为肝血瘀阻,投以血府逐瘀汤加元参15克、丹皮15克、川连10克、寸冬20克,活血化瘀,兼以清热养阴。三剂后心悸大减,连服12剂,霍然而愈。
-----------老年性痴呆

    刘某,男,74岁,退休工人。1992年10月5日初诊。有高血压史2()余年,半年来眩晕加藿.情绪不定,易于激动,难于入睡,健忘寡言,步履不稳。脑血流图检查:脑血管弹性减退,提示脑动脉血流量减少。拟诊:中期老年性痴呆。刻诊:精神恍惚,形胖目滞,记忆缺失,定向障碍,舌紫暗,苔黄腻,脉弦滑。辨证:肝家痰火本重,久之心血瘀阻,不养真藏。
    处方:桃仁9g,红花9g,赤芍12g,丹参12g,牛膝9g,桔梗6g.枳壳9g,柴胡6g,郁金9g,甘草9g。日1剂,水煎服,川贝粉、琥珀粉各1.5g,日服2包。复诊:投药中病,服方1月,神静安寐,眩晕偶作,舌红苔黄腻,脉弦小数。知肝火已潜。痰浊得化,再以前方去郁金、红花,加菖蒲9g,黄芩9g,丹参量为20g。继服20余剂后,症状减轻,改用丹参30g,煎汁,日分二服。两月后随访患者基本恢复正常,生活自理。
    按语:此老年性痴呆乃动脉硬化所致.患者高血压有年,痰火本重,心血瘀阻,痰为津熬,瘀自血滞,津血同源,宜痰瘀同治。以血府逐瘀汤为主通达气血,重用人心经之丹参养血活血,以川贝清化痰热,以肝经之琥珀镇定安神。中病后专服丹参,主要抓住病机之心血瘀阻,取“功同四物”之养血活血与祛瘀则逐痰之理,现代医药研究已证实了活血化瘀药物不仅能改善脑血液循环。纠正缺血缺氧,而且能降低血液黏稠度,纠正血液流变状态,改善动脉粥样硬化。活血化瘀对老年性痴呆的疗效是有药理依据的。


    中风先兆

    张某,女,52岁。初诊1988年6月21日。自诉:两年来头痛频作,夜间加重,不能人睡。近来因处境不顺,左侧头痛,如锥如刺,并向耳后放射,昨日突然头痛如裂,脑胀难忍,右侧肢体麻木,活动受限,上肢举不过肩,下肢不能自主迈步。检查:面色发暗,表情抑郁。心烦易怒,胸膈不舒,两颚部青筋暴露,口唇红赤,大便干结,小便黄赤,脉弦,舌暗红有瘀斑。
    辨证:瘀血阻滞经脉。治法:活血化瘀,佐以通络。
    处方:生地20g,当归、赤芍、桃仁、川牛膝、桔梗、丝瓜络、枳壳各15g,川芎、红花、三七粉各10g,葛根30g。服药3剂症状减轻,6剂诸证消失。嘱每月服上方3剂,加以预防。追访至今,上证未发且精神健旺。
    按语:中风先兆是中风病的前趋证候,它预示中风病有可能将要发生,如罗天益《卫生宝鉴》云:“凡人初觉大指、次指麻木不仁,或不用者,三年内必有中风之疾也。”因此,对中风先兆应采取有效的预防措施,以防微杜渐,是非常重要的;药物的预防也是必不可少的,但必须基于“痰瘀阻络”进行立法、组方、遣药方能以矢中的。以血府逐瘀汤为基本方,临证时详加辨证,合理用药,验之临证,对预防或治疗中风先兆都有效验,是一举两全之方。


    脑血栓形成

    患者女,56岁。1988年4月15日突患偏瘫,语言謇涩,继而失语,口眼歪斜,流涎痰多,左侧肢体麻木不仁,拳不能握,指不能摄。足不能步,活动受限,诊断为“脑血栓形成”。住院月余,除失语、口跟歪斜及痰多好转外.语言謇涩,左侧肢体活动受限未愈.生活不能自理。6月23日诊见舌有瘀斑,舌苔白,脉弦稍涩。
    辨证:血瘀夹痰阻滞经络。治法:活血祛瘀,化痰通络。
    处方:血府逐瘀汤化裁。当归20g,川芎10g,赤芍10g·桃仁10g,红花10g,柴胡10g,枳壳10g,桔梗lOg,牛膝10g,甘草6g,南星10g,小白花蛇1条,全蝎5g。服10剂,语言清利,咯痰消失。宗原方出入.服18剂,左侧肢体麻木不仁大有好转,左拳能握.左足能站立和缓慢步行。守方治疗50余天而诸症霍然而愈。
-----------哮喘
   
    刘某,女,62岁。1991年11月15日诊。患者年少即患喘疾,每年因气候突变而时有发作,服用氨茶碱等可暂缓症情。诊见:张口抬肩,呼吸急促,口唇色紫,咳吐黏痰(曾服化痰平喘药无效),舌暗,苔薄白,脉细涩。   
    辨证:痰瘀阻络,气机不利。治法:活血化瘀,祛痰平喘。
    处方:柴胡、枳壳、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍各10g,苏子、化橘红各15g,半夏12g,陈皮
    服3剂。喘咳减弱,呼吸平稳。原方继进5剂,哮喘消失。
    按语:沉病顽疾,久病人络,瘀阻脉络,血行失畅,气机升降失常而发哮喘,若单以化痰平喘为治,则痰化瘀留,脉络不通.津液聚而为痰,阻塞气道,哮喘仍作。以活血化痰为主以治本,则瘀去痰化,气道通畅,哮喘自消。
   

    阻塞性肺气肿
    患者,男,65岁。以咳嗽、气喘半月为主诉。有阻塞性肺气肿病史2年,每冬春季节则发。此次患者因外感而诱发,咳嗽,胸闷胁胀,气喘,动则加剧,不能平卧,痰白,下肢不肿。查体:iF37~(P82次/分,R24次/分,BPl35/75mmHg,心律齐,心率82次/分,各瓣膜未闻及杂音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性哕音,腹软,肝脾未触及,舌质暗,苔腻,脉弦。血常规13×10。/L,中性72%,淋巴28%,X线胸片:肺气肿并肺部感染。
    治法:活血化瘀,疏肝散寒。处方:血府逐瘀汤加味。桃仁6g,红花6g,当归10g,生地黄10g,赤芍10g,川芎10g,牛膝15g,桔梗10g,柴胡10g,枳壳10g,甘草5g,瓜蒌20g,桑白皮10g,紫菀10g,杏仁10g,黄芩10g。并配合口服氨比先O.5g,1日3次。上方服6剂后,患者咳嗽、气喘明显减轻,平卧入睡。继服上方10剂,患者咳嗽、气喘止,双肺哕音消失。
    按语:肺气肿吸气时,支气管扩张,气体尚能进入肺泡,呼气时,支气管过度缩小、陷闭,阻碍气体排出,肺泡内积聚多量气体,使肺泡膨胀,压力升高,血液供应减少而产生瘀血。肝气郁结则肺气失宣,血府逐瘀汤可以促进毛细血管网开放,增强机体抗缺氧能力。柴胡、枳壳一升一降,配合桔梗,使肝气舒,肺气宣畅则痰自除、病得愈。



    喘证   

    舌紫瘀斑,口唇紫,宜本方。
    沈某,男,34岁,工人。素有哮喘,近日因天寒骤然发作,10余日夜不能卧,胸闷气憋,喉中痰鸣,气促,舌边紫,脉象滑。曾用中西药治疗皆无效。辨证为肺气壅逆,久则入于血分,形成肺络瘀阻而气逆作喘。血络瘀滞,宜血府逐瘀汤加补肾之剂。处方:当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、怀膝各15克,苏子、熟地各20克,甘草10克。
    10月23日二诊:服上方6剂,哮喘大减,发作次数减少,程度亦轻,舌边仍紫,脉象滑,继用上方6剂。
    10月30日三诊:继服上方6剂,哮喘进一步好转,胸中舒适,一周内未发作,脉象缓。再以补肾摄纳之剂以善其后。
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