1、请详细填写下列条目——

性别：女
生辰：（公元)53年月日时

籍贯：
婚否：已婚
职业：

身高：150厘米
体重：52公斤
腰围：尺寸
肤色：

主要症状：
我母亲一年前患胆管癌，现已切除。由于担心自己的病情，每日精神紧张，忧郁，再加上更年期，现患有失眠，夜里汗多，而且母亲身体特别虚弱。

发病经过：


西医病名：植物神经功能紊乱

是否长期用过激素：

是否大量用过消炎药：

是否做过内脏手术：胆管肿瘤切除


2、请选择下列部位身体状态——

舌：（白苔)   

耳：（鸣)   

目：（眩晕)   

口：（无味)   

咽：（痛)   

心：（烦，悸)   

头：（痛，晕，麻，木)   

项：（痛)   

肩：（痛)   

手：（热)   

腿：（软)   


3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——

饮：（喜热)   

食：（喜面)   

睡眠：（失眠)   

大便：（一日一次)   

小便：（次数多)   

房事：（无)   

月经：（无)   

白带：（无)   


4、请回答身体经常有如下哪些症状——

（出汗，烦躁，乏力倦怠，头重脚轻)   


5、七情何者为重——

（忧郁，惊悸)   


*注意：
    1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手yin等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责)。
    2、服药如出现排病反应不要惊慌，请参阅问诊单下面的相关文章处理。
    3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
    4、请详细阅读问诊单下面的文章，会对配合治疗大有好处。

*重要说明：
    1.丸药一般分大蜜丸、水丸、浓缩丸三种类型，选用哪种均可。草堂常用丸药各类型用量及用药时间如下：
    附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25粒或50粒，浓缩丸10粒或20粒。早七时、中午十一时服。
    桂附地黄丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18粒或36粒，浓缩丸8粒或16粒。晚五时、睡前服。
    补中益气丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间下午二时。
    归脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，浓缩丸10粒，服药时间上午十时。
    天王补心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，补心丹一袋，服药时间中午十一时。

    2.汤药用药壶或铝锅水煎服，开方计量单位为克，生姜切片，大枣掰开。
    3.泡药如沏茶，一日泡一剂，喝完上次，下次加开水再泡再喝。不是一次泡一剂。

    如无特殊说明，用药以此为准。开方时不再做特殊说明。
－－－－－－－－－－－柴胡12桂枝12半夏10白芍10陈皮10生龙牡各12茯苓12炙甘草10干姜12肉桂3三剂水煎服