、请详细填写下列条目
性别：  女
生辰（生日，必填) ：1978.10.21
籍贯（或居住地)：内蒙通辽市
婚否：   已婚
职业： 教师
身高： 1.68
体重： 58公斤
腰围： 2尺一寸
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：黄
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：突然站立时头晕,眼发黑,头晕,片刻无意识(1-2)秒

发病经过（请详细描述)：三年前,出现症状,一直不好,

西医病名： 颈椎病
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：

2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：
脉（右)：
面：   黄   
眼：      
舌：  瘦    中有裂纹 
齿： 整齐  无力 
耳：      
目：    眩晕   
口：
  
咽：
胸：
乳：
胁：
腹：                                                                                                                                                                                     外阴：    坠胀   
心和心跳次数：  慌   
心下：
胃： 胀   
头：    晕      
项： 僵   
肩：  
臂：  
手：   
背：   酸  右
腰：   
腿：
膝：
足：
足跟：
足趾：

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮：    少    喜温      
食：   少  厌油腻
睡眠： 多  多梦   
大便： 干      数日一次 
小便： 少      
房事：   少      
月经（女性患者) ： 有       有血块      
白带（女性患者) ： 有  多   黄  臭
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
  怕冷      气短   站立觉累 小腿 静脉曲张   

5、七情何者为
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－－－－－－－－－－－茯苓30桂枝20生白术30炙甘草20三剂水煎服
－－－－－－－－－－－吃了三副药，现在主要症状是月经量比上个月少很多，先生诊断
－－－－－－－－－－－茯苓20桂枝30生白术30炙甘草20三剂水煎服