1、请详细填写下列条目
性别： 男   
生辰（生日，必填) ：1979年4月初一农历
籍贯（或居住地)： 广东中山
婚否： 未婚   
职业： 电子
身高： 173
体重： 126
腰围： 31
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：普通黄种皮种,但很容易晒黑.
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：左侧精索静脉曲张,涨痛,很小晨勃,性生活开始时勃起不易,有早泄现像.

发病经过（请详细描述)：于上年夏季某天,因电单车被阳光晒得很热坐上去后,当晚就感觉到左则睾丸涨痛很不舒服.后来没有去医院查,以为过几天就会无事的,但过后半年了还是这样涨痛感.才去医院检查出为左则精索靜脈曲张,轻度.医生说要根治只能手术,我对西医极为恐惧.只想中医医治.我于大前年因胆结石做过胆囊切除手术,这样不知是否肝汽不足以致湿热下注?还是因身体欠佳肝肾虚亏气血瘀滞 ,现在左侧睾丸仍有涨痛现像.严重影响工作情绪,而且性欲也没以前旺盛了,每天早上很小晨勃,但无遗精,从小很小遗精,右侧以前胆囊结石的地方现在经常有种涨涨的感觉,不是那么舒服,去照B超肝没有问题正常.左侧脾脏位置有时有阵隐痛但不明显.以前有手yin史每天一次.但后来有这病后就介掉了.

西医病名： 左侧精索静脉曲张
是否长期用过激素： 无
是否大量用过消炎药：无
是否做过内脏手术：  于04年因胆囊结石做胆囊切除手术

2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)： 不明如何表达
脉（右)： 不明如何表达

面：  黄 中带青
眼：   有血丝         
舌：    白苔    
齿： 整齐    
耳： 有耳鸣现像      
目： 干涩   昏花      
口： 感觉正常
鼻：   感觉正常
咽： 感觉正常
胸：    闷   胀   
乳：  感觉正常
胁：右    胀      热 
腹：
  痛外阴：    胀   痛   热      坠胀  
心和心跳次数： 烦   悸   慌   
心下：    闷   
胃： 感觉正常
头： 感觉正常
项： 感觉正常
肩： 感觉正常
臂： 感觉正常 
手：  冬天出很多汗      
背： 感觉正常
腰： 感觉正常   
腿： 感觉正常 
膝： 感觉正常 
足： 感觉正常 
足跟：感觉正常
足趾： 感觉正常

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮： 多  喜热   喜温   喜酸   喜辣      喜咸    
食： 多      喜米   喜面   喜粥   喜油腻   
睡眠：    少   失眠   多睡   多梦   易醒
大便：   湿   粘  色黄      一日一次      
小便： 多       色黄      次数多    泡沫多   
房事： 有         阳痿   早泄   手yin    
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
   怕冷   怕风   气短  烦躁   乏力倦怠    少气懒言   嗜卧   站立觉累   静脉曲张   早泄   阳痿      

5、七情何者为重
  忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸   易怒  多顧慮



[ 本帖最后由 box10000 于 2007/6/16 22:09 编辑 www.lindalemus.com/wszg/]
－－－－－－－－－－－详填问诊单
－－－－－－－－－－－我也想填,找不到格式呀.
－－－－－－－－－－－看置顶
－－－－－－－－－－－已填问疹单,谢谢医生了
－－－－－－－－－－－谢谢各位.求医急切.
－－－－－－－－－－－有勞了...
－－－－－－－－－－－茯苓15炙甘草10干姜15砂仁10桂枝15    鳖甲12【先煎40分钟】
杏仁12象贝12五味子10生白芍12陈皮12半夏12    三剂水煎服
－－－－－－－－－－－细问如下:鳖甲12【先煎40分钟】意思就是先用鳖甲煎水40分钟后再用这汤水煎草药? 我这现在算是什么体质,以后应如何调理?
－－－－－－－－－－－饭后还是饭前?还是在什么钟点最好?