性别： 男   
生辰（生日，必填) ：1980年12月08日
籍贯（或居住地)： 福建　泉州
婚否：   已婚
职业： 模具加工
身高：1米６２
体重： ５０公斤
腰围：
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：黄黑色
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：口腔溃疡　一破就７－８个小孔　舌头　嘴唇都有   一天差不多睡7-8个小时  经常做梦  手腕 脚腕经常酸(口腔没溃疡也会)

发病经过（请详细描述)： 本病从１９９9年开始  油炸食品从来不吃  不抽烟  没经常喝酒

西医病名：
是否长期用过激素： 没有　
是否大量用过消炎药：一发病就打针　医生说是消炎药
是否做过内脏手术： 没有

2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：   时快时慢
脉（右)：   时快时慢
面：    黑  
眼：      色黄  有时候 眼皮肿 
舌：         白苔   
齿：    有缝      
耳：有时候 鸣      
目：   有时候 眩晕      
口：   溃疡   
鼻：      
咽：
胸：  热   
乳：  
胁：
腹：
外阴：
心和心跳次数： 烦  慌  跳快
心下：    闷   
胃： 胀   痛   
头：  晕  
项： 僵      酸重   
肩： 痛 
臂：      酸    
手：      
背： 痛   酸   
腰： 酸      
腿：   酸    
膝： 痛    
足：  
足跟：
足趾：  （请注明部位)

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮：    多    喜凉      喜温    
食：    少   喜米   喜面   喜粥      厌油腻
睡眠：    失眠      多梦   
大便：   一日一次         
小便： 多      次数多    
房事：    少    
月经（女性患者) ：    
白带（女性患者) ：  
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热      怕冷      怕热      便血      烦躁     头重脚轻         

5、七情何者为重
  忧郁   思虑



－－－－－－－－－－－柴胡20桂枝15干姜15花粉15牡蛎15黄芩12炙甘草10  三剂水煎服