1、基本情况

性别：  女   
年龄：      32
出生： 1975年  9月  26日  时       
职业：     公务员
婚否： 已婚

身高：      160
体重：       122
肤色：  微黄
体形：    
腰围：       2尺三   

籍贯：山东曹县
现住址（具体到市，县)：山东曹县
当地最近一段时间温度、天气情况：热

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：无

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：

月经量少,而且提前,一般4-5天,子宫内膜不脱落,因为流过产,子宫壁薄,不能怀孕,以前由于宫外孕切除过一个卵巢,在医院检查,医生说要调养身体,才能够怀孕

2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 微黄

眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右) 有点迷茫

舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？) 红,有点白

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 瘦

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？) 有点白

脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：

    *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 松

    *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 细

头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 有点沉

颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：酸
目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)： 稍微有点干

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)： 有时耳鸣

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)： 无

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)： 偶尔苦

口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)：      发白   

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)：

咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)：

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：

胁（胀，痛，热，凉，左，右)：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)：

心下（满，堵，胀，烧，痛)：

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)： 无

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：

臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)：

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 有点痒

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 有点凉,不出汗

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 无

足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)：


3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 不少
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 多


睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)： 半夜不醒
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 一天一次,黄

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)： 一天4-5

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？) 暗

★女性还加以下几条：

月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经)： 量少,提前4-5天,小腹涨,黑黄

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)： 无

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？) 有流产


4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)：


5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)      


6、 所做的检查（尽可能详细)：

血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等

以前如何治疗，所用的时间：

所用的药物（中药，西药)：

疗效：

前面中医/西医所做的诊断
－－－－－－－－－－－经调自能受孕，先调经，补气血：当归30川芎10黄芪50党参15熟地30白芍15枸杞30伏苓30桂枝10丹皮15赤芍15[没剂熬3次兑在一起6次分服，每天3次，先服5副，待下次月经来时，再看再调方

[ 本帖最后由 914648405 于 2008/7/9 07:03 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－师傅,就是一付药要吃2天的意思,对不?