周医生平衡养生室问诊单格式

问诊单格式

1、基本情况性别：  男      
年龄：  3.5岁
出生：2005 年1  月3  日15  时       
职业：    
婚否：身高：   104   
体重：   30kg   
肤色：  较黑体形：    偏瘦   
腰围：       

籍贯：江苏现住址（具体到市，县)：江苏省昆山市当地最近一段时间温度、天气情况：较热有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：现发烧，到医院检查，肛温38.8，嗓子红肿，验血，白细胞偏高主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状)：孩子本身腺样体肥大，呼吸不畅，睡觉张嘴，流口水，口臭，易醒，梦话，现在扁桃体发炎，发烧，周一晚上开始发烧，己有几天，

2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：较黑，有点黄眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右)舌象、舌质颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？)生病期间有白苔舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：一般吧

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？)脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：

    *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)

    *右：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)：耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)：鼻子堵塞，呼吸气不够，张嘴口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)：口干口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)：    红 

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)：没有咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)：胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：胁（胀，痛，热，凉，左，右)：心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)：心下（满，堵，胀，烧，痛)：胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)：腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)：手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：热背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)：外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)：膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：热足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)：


3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜凉食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：食少，睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：入睡还好，易醒，梦话大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：这几天，丙天一次小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)：早上起床一次尿，很黄，白天还好皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？)有点痱子★女性还加以下几条：月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经)：白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)：胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)


4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)：


5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)      现在脾气很大


6、所做的检查（尽可能详细)：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等以前如何治疗，所用的时间：所用的药物（中药，西药)：疗效：前面中医/西医所做的诊断：今天到医院去看了，说是嗓子红肿，扁桃体发炎，让挂水，未挂

[本帖最后由知恩于 2008/6/30 14:56 编辑]