周医生平衡养生室问诊单格式

问诊单格式

1、基本情况

性别：     男
年龄：  32
出生： 1977年2  月12  日  时       
职业：       工程师（ 长期出差)
婚否： 婚

身高：  173厘米
体重：       170斤
肤色：  白
体形：胖（肚皮大)    
腰围：          2.8尺

籍贯：四川
现住址（具体到市，县)：重庆市北碚区
当地最近一段时间温度、天气情况：忽冷忽热

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：抽烟，熬夜

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：冒虚汗，太阳穴胀，想睡觉，小腹胀，尿黄，腰胀痛

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状) ：


2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：白

眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右) 干涩、胀、左眼有血丝、白睛颜色：色黄

舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？) 见图

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？)

脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：

    *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 快、数、细

    *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 快、数、沉

头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 两太阳穴胀

颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)： 干涩、

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)：

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)： 睡时流口水

口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)：       深红

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)：

咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)： 感觉有异物

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：

胁（胀，痛，热，凉，左，右)：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)： 跳快（从小就快100次/分钟)

心下（满，堵，胀，烧，痛)：

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)：

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：

臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)： 酸、胀

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)：


3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)： 正常

食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 喜辣、喜油腻

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)： 熬夜

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：一天2-4次，不成形，肛门有灼热感， 总欲大便，但便出不爽

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)： 量多，色黄

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？) 无

★女性还加以下几条：

月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经)：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)：

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)


4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)： 牙龈出血、嗜卧、乏力倦怠、站立觉累


5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)      愤怒


6、 所做的检查（尽可能详细)：

血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等

以前如何治疗，所用的时间：

所用的药物（中药，西药)：

疗效：

前面中医/西医所做的诊断