本帖最后由 sdchenxi 于 2012/11/22 08:31 编辑 www.lindalemus.com/yishi/

1、基本情况

性别：男    
年龄：36      
出生：1976 年 5 月  15日 11 时       
职业：老师    
婚否： 已婚

身高：170  cm   
体重：58公斤      
肤色：黄 
体形：偏瘦    
腰围：       

籍贯：
现住址（具体到市，县)：广东省佛山市顺德区
当地最近一段时间温度、天气情况：

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：无

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：
入睡难、多梦，容易疲倦、精神差，经常性口腔溃疡，口干，耳鸣，消化吸收不太好，眼睛有点怕光；夏天，容易烦燥疲倦不安、精神差；冬天手脚欠温暖。以上这些症状，是阴虚还是阳虚，或是两者都有？吃六味地黄丸适合吗？

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状) ：


2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：黄 ，无光泽

眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右)：色黄，有血丝，干涩

舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？)

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)：舌边有齿痕

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？)

脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：

    *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)

    *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)

头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：

颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：僵
目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)：干涩

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)： 鸣

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)：

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)：口干 溃疡睡时是否流口水

口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)：淡红         

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)：


3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜温

食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)：

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？)

4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)：


5、七情何者为重—— 忧郁，思虑

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)      


6、 所做的检查（尽可能详细)：

血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等

以前如何治疗，所用的时间：

所用的药物（中药，西药)：

疗效：

前面中医/西医所做的诊断



－－－－－－－－－－－枸杞30女贞30菊花20川芎15太子参30党参30佩兰10山药30知母10黄柏15车前子30