必选问卷------------------------
●1.联系方式：姓名：邱文銮   
年龄：60岁   
性别：男
所在省份：福建省
所在城市：霞浦县
联系地址：南洋新村63号
邮　编：355100
QQ：  24964158
信箱： 无  电话：0593-6689656
婚否：已婚
体　重：  60公斤
身　高：　1.58米
●2.相关资料：
本次发病时间：三四天前
过敏的药物：无
过敏膏药：无
是否有并发症：无
当前工作、工作环境：退休在家
上下班时间、双休：9：00～17：30
喜欢运动吗？多久运动一次?一次多长时间？哪类运动？每天饮水多少？白水/茶水？
    喜欢运动，基本上每天都有运动，一次一个半小时左右，以爬山、步行为主，喜饮茶水，每天在1500毫升左右。-------------------------------病情描述---------------------------  
初次发病日期：十来年以前
初次发病原因得病多长时间？不知不觉间得病，原因不详
症状一直这样吗？一直反复
症状明显多长时间了？从去年开始明显加剧
得病当时的工作拍片子的时间：
类型：X光：拍片子选择的部位是？肺部
定下的结论是？正常
什么时间或是行动下症状明显？往年冬天明显，但今年夏天也比较明显；剧烈运动比如上楼梯后明显
当前的病状的详细描述？气喘
下雨阴天的时，会不会有更明显的变重？不会
周围是否有关联？无
手脚麻木怕凉吗？无
现在是否影响到了工作跟生活？不大会
曾经做什么治疗方法，治疗多长时间？去医院看过，一般吃医生开的西药.比如舒喘灵等，一般吃两三天就好，但不久就又反复。
采取过什么措施？没有
是否继续服用？发病才服药
其他相关和不相关的身体不适？经常口腔溃疡
如不治疗的话估计会有什么影响？不大清楚
主要症状：主要是气喘
2、请选择下列部位身体状态
皮肤（肌肤甲错)
面色：黄，自我感觉比较正常
口：口干、渴，多饮
舌胎：厚，白
眼：老花
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)——  
饮食：胃口较好
  睡眠：一天睡五六个小时，入睡快，睡得深
  呼吸：气短
大便：成形，排便较容易一天两次，早晚各一次
小便： 小便次数多，每次量不多，清，有少量泡沫
4、请回答身体经常有如下哪些症状——  
精神：记忆力减退，但精神满好
活动：爱活动，没什么障碍
肌体：冬天怕冷，除此没什么不适
舌苔：舌质较胖----舌苔白，厚
-----------------------必填愿望----------------------------------------------
1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望？1个月   (象肾虚、伤精这类病如果填写在一月之内治愈的答卷，一概当废卷)
2、如果不能得到免费治疗，治疗费用多少为宜？ 1000元以内
3、当我们有把握治愈您的病症时，您是否愿到门诊面治？要看远近
4、常见问题中没解决的问题，更多想说的？ ■■我们是这样为患者服务的：  
○1.对我们现在的站点进行详细的查看，包括我们门诊简介信息、治愈的各类疑难杂症病历、常见问题 、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家的时间。
○2.在1的基础上，把“网络求医”的问卷，详细回复，我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。希望您能认真填写每一个问卷，如有我们问卷上没有问到的，请另行补充。
○3.我们得到较为详细的症状后，给予治帮助。   a.能够简单易行的方法治愈的，给予药方或是方法，患者自行操作。   b.对于疑难杂症，来门诊面查面治，按症下药，患者配合指导用药。 ---------------------------------------------------------------------- ■■答卷须知： 目前已经整理出来一系列的问卷， 即便您考虑不是很周全，有了这一系列的问卷，也能作为您的参考，有助于描述地更详细的。为了更详细地给您分析，给您建议，请您一定要按一定的格式，尽可能地把症状详细描述一下。希望一次把症状诊断清楚。诊断一个病情是很费时间和精力的，希望您体谅我们的要求。 联系方式，：qq757463496手机：13563681381
－－－－－－－－－－－附子30干姜50炙甘草40云茯苓30煎90分钟一天一副，先吃7付