【转帖】杨士瀛儿科脾胃学术思想研究-何足道中医之家 -

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杨士瀛儿科脾胃学术思想研究

专  业：中医医史文献
研究生：温建恩
导  师：刘德荣教授

摘  要
福建南宋名医杨士瀛论治儿科病证有丰富的经验，尤其是在儿科脾胃学术方面为中医儿科学的发展做出了重要的贡献。本文主要以杨士瀛的儿科专著《仁斋小儿方论》为研究对象，通过收集和查阅大量的相关资料，认真研究和总结杨士瀛儿科脾胃学术思想和临证诊治特点，以弘扬其学术成就，为中医儿科临床提供参考与借鉴。
本文简要介绍了杨士瀛的生平及著作，结合当时社会的历史背景，并通过分析《仁斋小儿方论》中论述脾胃的有关内容，总结出了杨士瀛儿科脾胃学术思想的渊源及其内容。杨士瀛以《内经》和仲景学说为指导，以脾胃的生理病理为基础，继承和发扬儿科名医钱乙的学术思想，并结合个人临证心得与家传经验，形成了自己的儿科脾胃学术思想和重视调理脾胃的辨证用药特点。杨氏儿科临证，步步以顾护脾胃为重，无论虚证还是实证，多配以调中和胃的药物；其诊治脾胃病证，重视虚实寒热气血变化和脏腑之间的整体关系，既治脾胃，又注重其他脏腑对脾胃的影响；临证用药，擅于甘温补脾，如参、苓、术、草、山药、陈皮、木香、茴香、丁香等温补调理脾胃之药，无论在补虚方，或泻实方，还是在温剂，或凉剂中均有较多的运用；主张平剂和胃，慎用峻猛之药；攻补兼施，强调治疗及时和准确，力求攻不伤脾胃，补脾不滞邪，中病即止。杨氏对儿科疾病的阐发和调治有其独到之处，其脾胃学术思想和用药特点，对宋以后中医儿科学的发展产生一定的影响。
主题词：杨士瀛；中医儿科学/历史；历史文献；医学史/宋朝；
辨证论治；健脾；甘温（中药)

THE  RESEARCH ON YANG  SHIYING’S
SPLEEN－STOMACH ACADEMIC THOUGHTS

Major: Medical History And Documents of TCM
Postgraduate: Wen Jianen
Tutor: Prof. Liu Derong

ABSTRACT

Yang Shiying was a famous doctor of Fujian in the Song Dynasty.he had rich clinical experiences in the treatment of pediatric diseases.Yang Shiying had made greate contribution to the development of the pediatrics,especially in the aspect of pediatrical spleen-stomach.The object of this thesis is a famous work of Yang shiying called Renzhai xiaoer fanglun.In order to develop the achievement of Yang Shiying and provide new thinking and expierence for today"s TCM clinic, A lot of references of Yang shiying have been gathered and studied carefully,and the clinical distinguishing feature of Yang shiying in the aspect of pediatrical spleen-stomach has been summarized.
The thesis give a brief account of Yang shiying"s life and his works. We have studied the history and the relative contents of Renzhai xiaoer fanglun,sum up the main historical origins of Yang shiying"s spleen and stomach academic thoughts and its contents.we found that Neijing and the theory of Zhang Zhongjing are the guidance of his acadimic thoughts.the physiological reaction and pathological mechanism are the base,yang shiying had followed  and developed the acadimic thoughts of qianyi who was a famous pediatric phsician in the north Song Dynasty .Yang shiying also combined it with his clinical experience that handed down from the older generations of the family and come into the academic thoughts of his. Yang Shiying paied attention to the spleen and the stomach when he use drugs.he also used drugs to harmonizing the spleen and the stomach.The treatment of spleen and stomach of Yang shiying is stressed on the changes of deficiency and excess，cold and heat，Qi and blood and the wholism relation of the organs.He not only regulated and nourished the spleen and the stomach,but also paied attention to the influence of other organs to the spleen and the stomach.The application of druge is good at sweet and warm for regulating and nourishing the spleen and the stomach,such as Panax ginseng,Poria cocos wolf,Atractylodes macrocephala doidz,Glycyrrhiza uralensis Fisch,Rhizama Dioscoreae,Pericarpium citrl Reticulatae, Vladimiria souliei Ling,Foeniculum vulgare Mill,Eugenia cary-
ophyllata Thunb,and so on.Yang shiying not only used those drugs in the reinforcing prescription or reducing prescription,but also used in the warm prescription and cool prescription. Yang shiying used drugs of neutral nature to coordinate the function of the stomach and was careful in using drastic crude drugs.Yang shiying use reinforcing prescription and reducing prescription in combination and emphasized that the children should receive timely and accurate treatment so as not to impair the stomach or prolonged retention of evil qi.Yang shiying"s elaboration and treatment on pediatric diseases, especially in the pediatrical spleen-stomach aspect, had its distinguishing feature.Yang shiying"s academic Thoughts on Treating pediat-
ric diseases are an active influence on descendants" treating pediatric diseases.
MESH Term:
Yang Shiying
pediatrics,tcm/hist
historical article
history of medicine song
zheng differentiation treatment
strengthening spleen
sweet-warm (tcd)

杨士瀛儿科脾胃学术思想研究
专  业：中医医史文献
研究生：温建恩
导  师：刘德荣教授

前言
儿科古称“哑科”，因小儿不通语言，不能自诉病情，且脉象细微，难以按循，加之就诊时较易哭闹，医家常感为难，故素有“宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿”之叹。然南宋著名医家杨士瀛对儿科病的阐发和调治尤有独到之处。
历史上曾有许多医家对脾胃理论的形成和发展做出了贡献，杨士瀛亦是其中之一，但是，由于他是一位民间医家，很少有人提起他在脾胃理论形成中的贡献。苏颂、杨士瀛、宋慈、陈修园，近称福建四大名医，在福建医学史，乃至祖国医学发展史上，都是产生过重要影响的人物。其中苏颂、宋慈、陈修园三人，成就突出，名声远播，有关他们的专项研究很多，且取得了可喜的成果。唯有杨士瀛，人们知之甚少。究其原因，并非杨氏医理不精，医术不高，而是由于地域的局限性限制了杨氏声名的传播，然而这并不能掩盖杨氏的历史贡献，正如著名医史学家俞慎初所说，杨氏不仅知识全面，临床医术高超，而且在医学理论的探讨和创新上曾作出过重要的贡献。杨士瀛首论小儿惊风“四证八候”[1]，并将之作为惊风的论病之纲。四证八候，内容简明精要，又切于实用，为后世医家所效法。再如现行教材《中医内科学》明确指出“感冒”的病名即是由杨士瀛首先提出。杨氏论治儿科疾病，辨证详明，理、法、方、药精辟深入，每有过人之处，对后世儿科学产生一定的影响[2][3]，且具有较高的理论研究价值和指导意义。可是，由于屡经战乱，杨氏医书传世甚少，研究起来颇费周折，深入系统研究其医学成就的专业人士或研究机构很少，近几年来医药期刊虽有几篇探讨杨氏临证重视小儿脾胃的文章，但无法体现杨氏脾胃学术思想的精华和全貌。本文就杨氏儿科脾胃学术思想进行深入系统的研究，以期恢复其历史地位，使其精华彰显于后人，为当前的中医儿科临床服务。
本研究主要侧重于杨氏儿科脾胃学术思想方面，一则《仁斋小儿方论》是杨氏早期作品；二则其儿科脾胃学术思想独树一帜，颇具创见，其理法方药均具有一定的研究价值，很值得当今儿科临床借鉴，因此研究杨氏儿科脾胃学术思想，更好的为当今的中医儿科临床服务，是我们研究的目的。本文就《仁斋小儿方论》一书，对杨氏的儿科脾胃学术思想作初步的探讨。
一、杨士瀛生平及著作简介
杨士瀛，字登父，号仁斋，闽三山郡（今福建福州)人，约生于公元13世纪，南宋著名民间医家。家世业医，至登父医术尤精。杨氏治学严谨，潜心钻研《灵枢》、《素问》以及仲景著作，对晋唐以降的医学典籍亦多博览。其深究医理，融会贯通，推陈出新，著述颇丰，为元、明、清各代学者所崇[4][5]。
杨氏著作主要包括《仁斋直指方论》、《仁斋小儿方论》（即《婴儿指要》)、《伤寒类书活人总括》、《医学真经》、《医脉真经》、《察脉总括》、《仁斋脉诀》等，其著作惜多散佚，今仅有《仁斋直指方论》、《仁斋小儿方论》、《伤寒类书活人总括》、《医脉真经》等存于世。
杨氏擅长内科杂病和儿科，并兼妇科、外科于一身，是一名具有多科临证经验的医家。其各科医书辨证详实，说理清楚，方药创新，简明当读，实为不可多得的临床手册和行医指南，尤其是儿科专著《仁斋小儿方论》的贡献倍受推崇。杨氏首先提出惊风的四证八候，并对惊、疳、泻、痢和疮疹等病证作了重点论述，后代多种著述，如《婴童百问》、《幼科释迷》、《幼科证治准绳》、《青囊杂纂》等均有收载和评述[6]。
本文的研究对象为杨士瀛所著的《仁斋小儿方论》，刊行于宋景定元年（公元1260年)。宋版原刊本久已不存，现刊本以明嘉靖年间朱崇正补遗后刊刻的《仁斋小儿方论》为蓝本，由王致谱校注、俞慎初审阅，福建科学技术出版社1986年8月第1次出版。《仁斋小儿方论》全书5卷，分为初生、变蒸、惊、中风、疳、积、热、伤寒、脾胃、丹毒、杂症、疮疹等12类，系统阐述儿科各种常见病的辨证论治。该书内容丰富全面，理法缜密，既继承前贤儿科学术思想，又结合自己家传经验及个人临证心得，内容颇切实用，具有较高的研究价值。
二、历史背景
任何一名医家的医学成就都和他所处的历史环境分不开，杨士瀛也不例外，现从以下两方面详述之：
1 宋代社会的进步和儿科学的突出成就
众所周知，自然科学的发展与进步，总是与它所处时代的诸多因素如政治条件、经济基础、科学文化等息息相关。中医学作为一门科学，也必然受到政治条件、经济基础、科学文化等诸多方面的影响。我们研究的人物处于13世纪的南宋时期。宋金元这个时代，可称是祖国医学的一个黄金时代，医学各科都取得较大成就，名医辈出，历史上的“金元四大家”，即生活于这个年代。虽然宋王朝300多年间始终未能统一中国，但就总体而言，宋朝的社会比较稳定，因而经济有较大的发展。在农业、手工业发展的基础上，商业发达，纸币出现，临安（今杭州市)已成为百万人口的大城市，这些都标志着中国封建经济发展到一个新的阶段。
在社会生产力提高、经济发展的基础上，科学技术获得了突出的进步。宋时期已实际应用了具有世界意义的三大发明：火药、指南针和活字印刷术，特别是活字印刷术采用排版印刷，是印刷技术的一大进步，从此大量书籍刊梓发行，这其中也包含很多的医学书籍。除了当时朝廷系统地校订、刊行了一批医书外，还有许多民间医家进行了研究和著述，其中既有古医籍整理，也有方书和专科著作的编撰，南宋末年，三山名医杨士瀛便是其中之一。可以说，正因为宋代科学技术的蓬勃发展，带来了医药学的突出成就。
北宋政府推进文官统治，重视文士的培养和选拔，知识分子的社会地位得到提高。大量文士的培养，促进了文化的发展，其中一部分文士进入医学队伍，大大提高了医药队伍的文化水平，这是宋金元医学发达的又一重要因素。宋代朝廷对医学的重视和“儒医”的出现对医药理论的发展和临床经验的总结及提高，都起到了很大的促进作用。
宋代的儿科成就突出。宋太医局分为9科，其中设小方脉。中医儿科在宋代已经发展成为一个独立的专科，并取得重要成果[8]，出现了很多专业儿科医家和儿科专著。反映这一时期儿科学成就的重要学术著作有钱乙的《小儿药证直诀》、董汲的《小儿斑疹备急方论》、陈文中的《小儿病源方论》和《小儿痘疹方论》、张涣的《小儿医方妙选》、以及刘昉的《幼幼新书》等。
这一时期的儿科医家及著作中，以钱乙和他的《小儿药证直诀》一书为代表，该书在理论上系统地论述了小儿的生理、病理特点并提出儿科的治疗原则，又创制了一些儿科专用方剂，对后世儿科理论和临床实践，具有很好的指导作用。董汲的《小儿斑疹备急方论》和陈文中的《小儿痘疹方论》，均论述了痘疹病源治法并附有方药。刘昉撰写的《幼幼新书》中载有虎口三关指纹检察法，对儿科诊断学做出了很大的贡献。《小儿卫生总微方论》发现小儿脐风与大人破伤风为同一病，并发明用“烙脐饼子” 烧烙断脐，以防脐风。在1884年德国医学家尼可莱尔（Nicolaier)发现破伤风杆菌以前600年，这种见解和方法是十分可贵的[8]。我们相信，通过对上述社会大环境的了解，将有助于我们对杨氏儿科学术思想的探讨。
2 宋代福建经济文化的发展概况
早在晋代，大量官民被迫南迁，同时也把先进的生产技术和文化带到长江流域，大大促进了南方经济的发展。两宋时期，由于南方未受战争破坏，农业、工商业得到进一步发展，科技文化也发展迅速。公元1078-1085年，全国人口达到20万人的城市只有6座，而福州、泉州跻身其间，可见其发达程度。公元1127年，宋廷南迁，定都临安（今杭州市)，临安成为国家的政治经济文化中心，客观上对南方的经济发展起了一定的促进作用。
随着政治经济文化中心的南移，福建在南宋进入了其封建社会鼎盛时期。由于福建是朝廷的经济后方，许多名流、官吏纷纷入闽，福建逐渐成为文化中心之一。如南宋理学家朱熹在武夷山讲学四十余年，四方前来求学的学子多达数百人，同时引来许多知名学者，纷纷聚集武夷山创办书院、学堂，使武夷山成为南宋时期的一座文化名山。福建建阳的麻沙在宋代是闻名遐迩的刻书中心。麻沙版图书畅销全国，驰名九州，刻印书籍的数量居全国之冠，有“图书之府”的美誉，与当时的临安、成都并称三大雕版印刷中心。宋刻麻沙版书籍对祖国文化发展起了很大的推动和促进作用。
宋代福建科第盛况空前。两宋320年间，福建中进士者多达5986人，占宋代进士总数的近五分之一，其中官至宰相者达数十人，登科者不乏佼佼者，如朱熹、柳永、蔡襄、李纲、曾公亮、杨亿等[7]。与此同时，宋代也出现了许多福建籍的医药学家，如药物学家苏颂、通晓医药学的史学家郑樵、法医学家宋慈、政治活动家兼医药学家庄绰、妇产科学家朱端章、医学家钱闻礼、外科学家李迅等，其中亦包括著名民间医家杨士瀛。祖国医学史上的福建四大名医之中，仅宋代就占了3人。今天，我们研究杨士瀛的儿科脾胃学术思想，只有把他放在特定的历史条件下进行研究，才能更全面、更客观地进行我们的工作。
三、杨士瀛儿科脾胃学术思想渊源
杨士瀛儿科脾胃学术思想的形成，如其所述：“上稽《灵》、《素》之书，下及《汤液》之论，……与夫晋宋而下诸贤之所撰次者，搜览迨尽”[9]，可见，杨氏学术思想深受《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等医学经典和晋唐以后诸家的影响，且杨氏将诸家学说冶于一炉而融会贯通，独树一帜，这一点在其现存几部著作《仁斋小儿方论》、《仁斋直指方论》、《伤寒类书活人总括》、《医脉真经》等书中均有充分的体现。因此可以认为，杨氏儿科脾胃学术思想源于《内经》和仲景之学，继承钱乙。现分述如下：
1《内经》对杨士瀛的影响
1.1《内经》脾胃生理功能的描述对杨士瀛的影响
杨士瀛对脾胃生理功能的认识深受《内经》的影响。《内经》对脾胃的生理功能就很重视，指出五脏六腑、四肢百骸之精气均源于脾胃，认识到脾胃是维持人体生命活动的重要器官。如《素问•灵兰秘典论篇第八》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，《素问•平人气象论篇第十八》说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”，《素问•五脏别论篇第十一》说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，《素问•玉机真藏论篇第十九》：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”等等，这些都说明《内经》很早就对脾胃有所认识，并十分重视脾胃的作用。《内经》对脾胃的功能进行多方面的阐述，从而奠定了脾胃学说的基础，后世医家有关脾胃学术思想的论述基本上是在此基础上发展起来的[10]。纵阅杨氏《仁斋小儿方论》一书，可以看出杨士瀛儿科脾胃学术思想主要源于《内经》。杨氏受《内经》的影响，在《仁斋小儿方论》中进一步阐述脾胃的重要性，如指出“凡人以胃气为本”和“胃气不可一日而不强也”等[11]，在临证用药时，十分重视脾胃，步步以顾护脾胃为重。
1.2《内经》甘温补脾理论对杨氏的影响
杨士瀛对儿科病证的治疗，多运用甘温补脾的方法以温补脾胃，这种学术思想主要源自《内经》，如《素问•至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜，……故甘先入脾。”《素问•阴阳应象大论》亦曰：“土生甘，甘生脾。”《素问•脏气法时论》亦曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。杨氏受《内经》影响，多用人参、黄芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等温中之药以温补脾土，认为“脾土一温，胃气随扬”，甘温药物有助于脾的健运功能恢复。
2《伤寒杂病论》对杨士瀛的影响
杨氏在《仁斋小儿方论》序言中说：“南阳一书，余当紬绎其说”[12]，可见杨氏非常重视对仲景学说的学习和研究。张仲景在《伤寒杂病论》中论治外感及内科杂病，处处体现其照顾脾胃的思想，如治疗少阳证的小柴胡汤，方中用人参、生姜、大枣等药，其目的就是要通过健脾胃而扶正祛邪，以防正气虚而邪入三阴，所以张氏方中多用人参、甘草以健脾胃而益中气。同时，张仲景的《伤寒杂病论》又提出顾护脾胃的多种治法，创制理中汤、大小建中汤等补益脾胃之方，并以“脾旺不受邪”立论，张氏深得《内经》补脾之法，注意保胃气存津液，该书可看出他在脾胃学说上的高深理论和独到见解[13]。张仲景重视脾胃的思想对杨氏的影响颇深，杨氏在《仁斋小儿方论》一书中多处运用仲景理中汤等补益脾胃的方药，并认为“凡人以胃气为本，惟治病亦然”，杨氏注重培土，步步以护胃的治疗特点，在本书所述病证中均有体现。本书所收载的方剂，无论虚证实证，多有调中和胃的汤方，并且在这些方药中，以人参、黄芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等药最为常见，意在温补脾胃，体现了杨氏注重甘温补脾的学术思想。
3 钱乙对杨士瀛的影响
北宋著名儿科医家钱乙对杨氏学术思想的影响很大。钱乙在唐代《颅囟经》的基础上，结合自己临床实践，进一步阐述和发挥。其学生阎季忠把他的理论和经验汇集成《小儿药证直诀》，该书的问世标志着系统化、理论化的儿科学已自成体系，正如《四库全书》曰：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖”[14]。杨氏极为推崇钱乙儿科学术思想，其理法方药中，处处体现钱乙的论治特色。纵阅《仁斋小儿方论》五卷，直接引用钱氏之说的多达到24次，引方30多个，可以说，钱氏儿科思想是贯穿全书的一条主线。然而，正如杨氏在《仁斋小儿方论》序中所说：“钱氏非无诀法，然义深而方难用”，故杨氏在钱乙辨证论治特色的基础上，又对钱乙的理论作了进一步的发挥，颇有见地，为后世儿科医家所习用。
四、杨士瀛儿科脾胃学术思想的内容
细研《仁斋小儿方论》一书，不难发现杨氏儿科脾胃学术思想的鲜明特点，突出体现在以下几个方面：
1 小儿生理病理特点
小儿出生以后，五脏六腑娇柔嫩弱，这种体质特点，古代医家已有论述，如《灵枢•逆顺肥瘦》中说：“婴儿者，其肉脆血少气弱”，《颅囟经•病证》提出：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”等。北宋儿科名医钱乙提出：小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”等。杨氏在前贤论述的基础上，提出：“大概小儿脏腑柔嫩、易实易虚、易冷易热”[15]，“小儿脏腑娇嫩，饱则易伤”，“血气未定，寒温失调，内则盛热蕴蓄，外则腠理虚开”等[16]。此见解为杨氏对钱乙等前代医家学术观点的进一步阐发。杨氏认为“小儿脏腑柔嫩”，一旦患病，则邪气易实，正气易虚，如感受外邪可迅速转化为实证，若治疗不及时，实证可迅速转化为虚证，“稍缓则证候转深”，变化非常迅速。又如小儿泄泻，初起因内伤乳食或邪气壅滞，可见脘腹胀满，泄下酸腐，小便短赤，舌红苔腻，脉滑有力之实证，若泄泻不止则易于导致液脱伤阴或阴竭阳脱，迅速出现神昏肢厥，脉微欲绝之虚证。以上病情虚实变化之迅速，实为小儿生理特点所决定的。
脾胃为气血生化之源，后天之本。小儿正处于生长发育阶段，既有生机蓬勃，发育迅速的一面，又有脏腑娇嫩，脾胃功能尚未健全，消化力弱的一面，然而，小儿的饮食不但要满足生命活动之所需，还要供应机体生长发育之所需，故脾胃的重要性更为突出。但是，小儿乳食不知自节，兼之调护失宜，则脾胃更易为饮食所伤，以致脾胃虚弱。小儿脾胃虚弱，直接影响身体健康，降低对疾病的抵抗力，故治疗小儿疾病需重视脾胃的调理，健脾益气，治疗其他系统疾病，亦需调理脾胃。这一观点是基于杨氏对于小儿脾胃虚弱的认识之上的。
2 儿科辨证论治特点
2.1 详论脾胃病因病机
在《仁斋小儿方论》一书中，杨士瀛论脾胃所伤的原因，主要包括先天因素、外感因素、乳食内伤、药物所伤四个方面。
2.1.1先天因素：在《仁斋小儿方论》一书中，杨氏指出：“母有所触，胎必感之”[17]。在胎妊期间，由于母体影响，往往影响胎儿。他认为初生噤风、撮口、脐风等证，主要致病因素是“胎中感受热气，流毒于心脾”[18]；“初生不乳证治”中明确指出“产妇取冷过度，胎中受寒，则令儿腹痛，不肯饮乳”[19]；而胎惊“以胎妇调适乖常，饮酒嗜欲，忿怒惊扑”或“外挟风邪，有伤于胎”，因此“子乘母气，生下即病也”[20]，或先天禀赋不足，脾胃素虚。
2.1.2 外感因素：由于小儿尚小，受七情内伤影响不大，因此，外感六yin是小儿常见的致病因素。因小儿不耐寒热，最易受冷伤风，故小儿多感受风寒之邪。风寒入侵腹部，影响脾的运化和胃的受纳，导致脾失健运和胃失受纳。寒为阴邪，《素问•阴阳应象大论》：“阴胜则阳病”，感受寒邪，最易损伤人体阳气。若寒邪直中脾胃，脾阳受损，可见呕吐、腹泻、脘腹冷痛等症状。如杨氏对“脐风”的描述：“断脐之后，为水湿风冷所乘。风湿之气入於脐而流於心脾，遂令肚胀脐肿，身体重着”，认为脐风是由于感受水湿风冷之邪，风湿之气流于心脾，伤及脾气所致。又如杨氏说“撮口者……盖由胎气挟热，兼风邪入脐，流毒于心脾之经，故令舌强唇青，聚口撮面，饮乳有妨”，强调撮口是由于胎气挟热，兼风邪入脐，流毒于心脾之经所致，同时又指出“撮口……其或肚胀青筋，吊肠卵疝，内气引痛，皆肠胃郁结不通致之”[21]，指出了脾胃在撮口发病中所起的作用。
2.1.3 乳食内伤：这是儿科一非常重要的致病因素。杨氏认为 “小儿脏腑娇嫩，饱则易伤，乳哺饮食，一或失常，不为疳者鲜矣”，加之小儿不知调适，易饥易饱，饮食不洁，多有偏嗜，以至乳食内伤。乳食内伤可以引起儿科多种疾病，疳证中更有详论，如“疳皆乳食不调，甘肥无节而作也”[22]，有因婴幼缺乳，粥饭太早引起，有乳食过饱无度引起，有恣食甘肥粘腻，生冷咸酸引起，有母乳不调引起等等。食伤则引起脾胃升降失调，或吐、或泻、或积、或不纳饮食，而又引起一系列病证。
2.1.4 药物所伤：当时医家滥用苦寒之药，众所周知，苦寒之药多为寒凉之品，苦寒败胃，易损伤脾胃阳气。如“慢脾风”中，杨氏即指出：“误用脑、麝、银、粉及寒凉辈，必为慢脾阴逆”[23]，此为误用药物损伤脾胃，导致慢脾风。再如杨氏对疳证病因的描述中，认为“疳皆脾胃受病，内无津液而作也。有因吐泻之后，妄施吐下，津液虚竭得之者；有因潮热大下，利无禁约，胃中焦燥得之者，……又有病癖寒热，胁下痛硬，或者不能渐与消磨，遽以硇、巴峻决，津液暴伤得之者，此非医家轻药坏病之过乎？”[24]在此，杨氏明确指出了过用峻药，是导致脾胃损伤的一个重要因素。
2.2 步步以顾护脾胃为重
杨氏认为“凡人以胃气为本”[25]，所以杨氏儿科临床步步以顾护脾胃为重。纵观《仁斋小儿方论》一书，处处体现了杨氏论治儿科病证以顾护胃为重的学术思想，无论虚证还是实证的治疗，都有调中和胃的汤方，如“初生”篇中的益脾散，“变蒸”篇中的调气散，“惊风”篇中的生气散、银白散、茯苓二陈汤、异功散、参苓白术散、和中散、醒脾散等之类，约占全书348个方的1/5。其中参、苓、术、草等补胃气，木香、白扁豆、山药、陈皮、陈仓米、茴香、丁香、枳壳、川朴等温补脾胃之药，无论在补虚方，或泻实方，还是在温剂，或凉剂中均多次出现，足以看出杨氏对小儿脾胃的重视程度。
杨氏认为“胃气不可一日而不强也”[26]。脾胃为后天之本，后天虚弱，水谷精微不能化生气血津液，造成正气不足、抗病能力低下，调理脾胃不仅可以防止泻实时损伤脾胃正气，还可使正气充足，有助于鼓邪外出，做到祛邪而不伤正。例如在“疮疹方论”中，杨氏论治肾虚之疮疹证时指出：“疮发于肌肉，阳明主之”[27]，此证虽是肾虚引发的，但与脾胃有关，故治疗时先以宣风散，后宜温补脾胃，“脾土一温，胃气随扬，独不可消胜己泄之肾水乎?”[28]又说“大抵调顺血气，温和脾胃，均平冷热，则疮出为甚易。若实实虚虚，损不足而益有余，则疮出为甚难”[29]。又如杨氏治“心中积热”时指出：“清心而热不退，则与之助胃，胃不虚则热不生”[30]。以上疮疹和“心中积热”的治疗，杨氏强调了补益脾胃的重要性。
在“初生噤风”中，杨氏先用控痰散吐风涎，次与益脾散和胃；治急惊时，其治法“通关以后且与截风定搐”，“下痰热”以祛邪实，“又须急与和胃定心之剂”和胃助气，防其再发。
治慢惊时，杨氏指出“慢惊虽属阴，亦须较阴阳亏盛深浅如何，不可纯用温药及燥烈太热之剂，惟于生胃气中加截风定搐”[31]，这是调补胃气与祛邪实并重之例。杨氏论治疳证，提出“消积和胃，滋血调气，随顺药饵以扶之，淡薄饮食以养之，荣卫调和，脏腑自然充实”[32]。疮疹治疗时主张“调顺血气，温和脾胃”，“安表和中，轻清消毒，温凉之剂，二者得兼而已”等[33]，都属此类。治慢脾风的“生胃回阳”法，是以补虚生胃气为主的，以及“和而虚甚，则先与扶胃，使胃气内充”等均以扶胃气为重。由此可见，杨氏儿科临床，既灵活运用祛邪后扶胃或扶胃后祛邪的治法，又能根据病情以祛邪与益胃兼治，体现了杨氏临证步步以顾护脾胃为重的学术思想。
2.3 重视脾胃的虚实寒热气血变化
从文献记载看，杨士瀛对前贤钱乙、董汲、刘昉、陈文中等医家的学术思想都有深入的研究，但是对杨氏影响最大的当数儿科大师钱乙，在其著作中可见钱乙五脏辨证的意蕴，同时又可看到杨氏在钱乙的基础上又融入自己对小儿脾胃生理病理特点的见解，且重视儿科临床的虚实寒热和气血辨证。杨氏指出，“小儿脏腑娇嫩，易实易虚，易冷易热”,“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”[34]。由于小儿脾胃较易出现寒热虚实的证候，所以他不但提示临床应细心观察，诊病“贵乎目视指切，意度心推，医权药衡，斟酌对治”[35]，而且对小儿脾胃病的论治十分注意辨别其虚实、寒热、气血的变化，处处以妄攻峻补、伤阴损阳为禁约，如杨氏曰：“胃气有虚有实，虚则有呕吐不食之证，实则有痞满内热之证。虚者益之，实者损之，欲得其平则可矣。”[36] 杨氏在诸疳方论中指出：“治疳当辨冷热肥瘦，初病为肥热疳，久病为瘦冷疳”，并列举寒（冷)热疳的不同临床表现：“鼻下赤烂，头疮湿痒，五心烦热，掀衣气粗，渴引冷水，……皆热疳也。冷疳病多在内，利色无常，其沫青白，肢体软弱，目肿面黧。……其有泻多脓血，日加瘦弱，此则谓之冷热疳。”[37]杨氏不但重视诸疳的虚实寒热辨证，而且提出“热者凉之，冷者温之，冷热者温凉之”[38]以及消积和胃的治疗大法，具体用药则“贵在酌量，但以小小分剂与之，夫是之为平胃”[39]。
再如慢惊风的诸风搐搦，关窍不通，杨氏以痰之实证辨证，认为“皆由痰塞中院，留滞百节所致。痰之所为潮塞者，气实使之。”治疗则“使气下则痰下，痰下则关窍自通”[40]，提出和胃调气治法，方用生气散、银白散等。杨氏论治慢脾风，首先论述慢脾风“由慢惊之后，吐泻损脾”、“脾困气乏”，又出现“频呕腥臭”、“痰涎凝滞”的虚实挟杂临床表现，提出运用生胃回阳的治法，并根据夹热、夹实的不同证候特点而选方用药，常用方有黑附汤、川乌散、生附四君子汤、蝎附散、阴痫散、灵砂丹、震灵丹等。从以上治例看出，杨氏临证始终贯穿着小儿脾胃易于发生寒热虚实变化的儿科指导思想。
杨士瀛治疗积滞善从调理脾胃气血入手，祛邪而不伤正。如杨氏指出：伤食(乳)重在调理脾胃，消食导滞；积滞则重在调理气血，祛邪扶正。因积滞大多乳食所伤引起脾胃虚损，运化失职，导致痰饮、瘀血变生；而痰饮、瘀血既为病理产物，又为致病因素，致人体脏腑气血逆乱，诸证丛生。故杨氏治积滞，注重调理脾胃气机，宣通气血，旨在恢复脾胃的生理功能。
《仁斋小儿方论》“积滞证治”中载方7首，痞结证治载方1首，癖气证治载方3首，附验方6首，尚有散在其它章节的治疗积滞验方若干首。分析其组方特点是：①善用疏利理气药，调理脾胃气机之升降。常用药有青皮、木香、砂仁、橘皮、白豆蔻、丁香。特别指出“小儿消积多用青皮，然青皮最能发汗，有汗者勿与之。”②在健脾理气消导的基础上，配以破血祛瘀药，以宣通气血，常用药有莪术、三棱、五灵脂等。
关于杨氏调理气血以健脾胃的方法，亦在杨氏的另一著作《仁斋直指方论》中有所体现。例如杨氏治气滞中满，选用健脾理气的三和散加当归、莪术；治气中证用补气健脾的大流气饮加莪术；治脾虚引起的肢体浮肿，用补气健脾的局方流气饮加枳壳、莪术；治疗因脾胃虚弱、肝肾不足导致的风缓证，杨氏用补脾胃、益肝肾的汤方配合当归、五灵脂、没药等活血化瘀药物等。补益脾胃方中配合调理气血的药物，是杨氏治疗内、儿科疾病的常用方法。
脾胃位居中焦，是气血生化之源，脾通过心肺作用而化生气血，以营养全身。脾胃又为“气机升降之枢”，各脏腑皆随脾胃之气或升或降，所以杨氏针对小儿易于伤食、多滞的特点，在调理脾胃时常常配合调理气血药物，以期调畅气机，宣通气血，这是杨氏儿科临证又一特色之处。
2.4 注重脾胃与其他脏腑之间的整体关系
脾胃有病，自然应该调理脾胃，此为常法。然而杨士瀛认为，脾胃病证的病位虽在脾胃，但亦不可拘泥于脾胃，还应注意其他四脏对脾胃的影响。治疗之时，兼从它脏施治，以期达到治疗脾胃病的目的。
例如疳症的诊治，杨氏认为“疳皆脾胃受病”，指出疳证的病位在脾胃。同时，杨氏又明确指出：“疳曰五疳，病关五脏，以脏别之”[41]，认为疳证的发生，亦与其他四脏密切相关，把疳证分为心疳、肝疳、脾疳、肺疳、肾疳等五种证候类型，并根据不同的证型，运用不同的方药进行治疗，如用茯神丸清心安神以治心疳，天麻丸平肝息风以治肝疳，灵脂丸消积和胃以治脾疳，清肺饮清肺热以治肺疳，地黄丸滋阴养血以治肾疳。体现了杨氏从肝、心、脾、肺、肾五脏施治，以达到治疗脾胃病的目的。
在《仁斋小儿方论》“和脾胃进饮食证治”中，杨氏曰：“心者脾之母，进食不止于和脾。盖火能生土，当以心药入于脾胃药之中，庶几两得。古人进食方剂，多用益智者此也”[42]。药用益智仁、石菖蒲、白茯苓、莲子肉、陈皮、缩砂仁、半夏曲、木香、厚朴、甘草等，方中益智仁、石菖蒲、莲子肉均为心经常用药，杨氏认为心属火，脾属土，“火能生土，当以心药入于脾胃药之中”，体现了杨氏运用五行生克规律治疗脾胃病证的学术思想。值得一提的是，杨氏“火能生土”中所指的“火”与后世温补学派所论之“火”有所不同，杨氏这里的“火”是心火，命门学说兴起以后，一般所说的“火”多是指命门之火（肾阳)，“补火生土”即是指温肾阳以补脾阳的一种方法。
在泄泻证治中，杨氏认为泄泻的病位虽在脾胃，然而导致脾胃受伤的原因很多，治疗泄泻不能仅从脾胃论治，临床上亦有因肾虚而导致的泄泻，如症见“面黧黑，齿消脱骨力弱，小腹痛，泄多白脓”，此证应脾肾同治，法当温肾健脾，固涩止泻，“震灵丹三丸为末，入钟乳粉半钱”[43]治之。再如疮疹，又有肾虚之疮疹，杨氏认为“疮发于肌肉，阳明主之”，但是亦和肾虚有关，故治疗时不仅要健脾，还应考虑到肾虚的因素，要在健脾的基础上，兼以温肾。
脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，所以善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏也。由此可见，杨氏论治脾胃，不仅直接补脾胃，而且运用五行生克规律和脏腑的整体关系确定治疗原则。杨氏这种论治脾胃的方法，是其特点之一。
2.5 强调治疗及时、准确和谨慎、中病即止
杨氏认为“小儿脏腑柔嫩”，体属“稚阴稚阳”，在病程上变化迅速，因此争取时间、及时治疗非常重要，否则常常因贻误病情，使轻病变重，重病转危。同时，由于“小儿神气嫩弱”，用药稍有不当，极易损伤脾胃及其他脏腑，促使病情剧变，难以治疗，甚则出现不治之症。因此，杨氏十分强调临床治疗及时、准确和谨慎、中病即止的儿科治疗原则。兹举一二例予以说明。
在急惊风治疗中，杨氏提出“盖急惊急在一时，治之不可宽缓，稍缓则证候转深”，强调治疗应及时，同时在用药上“又须急与和胃定心之剂”[44]，“下后和胃助气，如生气散、银白散、茯苓二陈汤、异功散、天麻苏合香丸、参苓白术散、和中散、醒脾散之类，皆可选用”[45]，以防其变，又曰：“若一时体认未明，不可妄施药饵”，“对于峻剂，或不当用而用，或当用而过焉，往往由此成慢惊矣”[46]，强调治疗准确谨慎，对于攻伐、有毒之剂不得过用，也不得拘泥固执而不用，应做到中病即止。
杨氏在治疗胃虚胃实之证时，指出“贵在酌量，但以小小分剂与之”，说明胃腑的补泻都不应过量，力求攻不伤正、补不滞邪、药以平和稳妥为宜。“伤寒”篇中也提出“所谓七十二证，某证某方，皆无越张、朱格例，特不过小小分剂，而中病则止也。”指出治病无论补泻，无论温凉，“中为上矣”。杨氏这种始终以小儿生理病理特点为辨证论治的前提，以顾护胃气为出发点的严谨科学态度，实为我们医疗工作者所应效法。
3 组方用药特点
3.1 药善甘温补脾调中
细观杨氏用药，不难看出杨氏在重视脾胃的学术思想指导下的用药特点即偏重甘温补脾。本书五卷中所收载的方药，注重调中和胃，并且在这些方药中，以人参、黄芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等温中之药最为常见，体现了杨氏注重甘温补脾的学术特点。如《素问•至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜，……故甘先入脾”；《素问•阴阳应象大论》亦曰：“土生甘，甘生脾”；《素问•脏气法时论》亦曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。脾的本能特性是脾喜刚燥，得阳始运，其气主升，而脾病又常出现土寒而不温，其气不升甚则下降，运用温性药物既可散寒祛湿，又可顺脾气上升、喜燥之生理特性。可见甘则补脾，温则升阳益气，以甘温之品，可补脾助升以益气养脾，所以甘温入脾养脾，脾气虚弱者，甘温之品为必用之药，如人参、黄芪、白术、山药、甘草等。在杨氏临床用药中，处处体现了这一观点。兹举以下治例说明之：
在“疮疹方论”中，杨氏提出治当“泻后温脾，则人参、茯苓、白术等，厚朴、木香、甘草各半为妙。盖疮发肌肉，阳明主之，脾土一温，胃气随畅，独不可消胜已泄之肾水乎？”[47]此为杨氏治疮疹先清泻热邪，后用甘温之品温脾养胃。
又如咳嗽一证，杨氏继承《素问》的 “五脏六腑皆令人咳”的观点，认为咳嗽的病机有虚有实，对于“脉濡散为肺虚，以补肺安之。其间久嗽之人，曾经解利，以致肺胃俱寒，饮食不进，则用温中助胃，加和平治嗽等辈。”[48]如肺虚感冷，咳嗽、呕吐痰沫，则用温肺汤治疗，方中干姜、辣桂温中回阳，此乃培土生金之法。说明杨氏在咳嗽的治疗中，对于虚性咳嗽，善于温中助胃，以生肺气。
在“滞颐证治”中，杨氏指出“小儿滞颐，涎流出而渍于颐间也。涎者脾之液，脾胃虚冷，故涎液自流，不能收约，法当温脾”[49]。药用半夏、木香、丁香、川白姜、白术、青皮、陈皮等药以温脾。在此杨氏指出了滞颐是由于小儿脾胃虚寒之故，临床治疗要温补脾阳，运用甘温健脾药物。
麻痘的治法，北宋时期形成钱乙偏于凉解和陈文中偏于温补的寒温二派。陈文中在《小儿痘疹方论》一书中对痘疹的治疗主张用温补，反对用泻下及用寒凉之药。杨士瀛赞同陈文中治痘疹用温热药的学术观点，认为痘疹是“毒壅于皮肉间与脉络之处”，“气血并隆能制毒”，病机为气血亏虚，运用温补的人参、黄芪、甘草等药以调补脾胃，专补中气而化生气血，以托毒外出。
杨氏认为慢脾风多为慢惊或吐或泻之后引起，多属脾虚，“盖由慢惊之后，吐泻损脾，病传已极，总归虚处，惟脾所受，……然慢脾风一名虚风，凡小儿或吐或泻之后，面色虚黄，大势虚损，若因虚而发热，继此必得慢脾风。”[50]故杨氏在慢脾风的治法大要中指出，需“生胃回阳，黑附汤、川乌散、金液丹、白丸子各半，生附四君子汤可斟酌用；胃气渐复则异功散辈，温平而调理之”[51]，所收载治慢脾风的方中亦多为甘温之药。
慢惊之候，“盖由急惊过用寒凉，或转下太骤，传变成之；又有吐利不止而成者”[52]，明确指出急惊风治之不当，则病情转化，由急惊为慢惊。临床施治时，杨氏指出慢惊风因“吐泻得之，则理中汤加木香以温其中”[53]。理中汤乃《伤寒论》之名方，是治疗脾气虚而偏于阳虚的常用方剂，方中人参大补元气，白术甘温培土和中而燥湿，炙甘草甘平益气和中补脾。人参、白术、甘草均为甘温补脾之品，脾气虚得此则能恢复健运之功。然脾气虚而偏阳虚，仅此则不足以恢复脾气，干姜辛热，为温暖中宫之主药，中焦脾虚脏寒者，得此而能温煦中土而扶阳气，且干姜与参、术、炙草等药同用，深得辛甘化阳，有助阳益气之妙[54]。此为理中汤甘温补脾的组方特点，也是杨氏治疗脾胃虚寒的临床用药思路。
综上所述，杨氏论述脾胃虚损的病证时，其治疗用药善用温补，注重先天、后天的相互关系，此为其辨证用药的特点。但是，我们从《仁斋小儿方论》一书中可以看出，他遇到热证时仍未放弃苦寒药物的应用，可见，杨氏临证仍是以辨证论治为准则的。
3.2 和胃为主以平为期
应当指出的是，杨氏在调理脾胃时，虽以甘温为主，但又强调不可用过温之剂。如杨氏曰“小儿多热，用药不可过温，惟小小分剂调而平之，毋至以药胜病则得之矣”[55]，强调了调理脾胃，不可用过温之剂，体现了用药以和胃为主、以平为期的思想。
例如“疳证”，杨氏认为：“疳皆脾胃受病，内无津液而作也”[56]，且疳是正气内虚所致，虚是本质，积是标象，并归于五脏。关于疳证的治疗，杨氏提出：“消积和胃，滋血调气，随顺药饵以扶之，淡薄饮食以养之，荣卫调和，脏腑自然充实”[57]。主张仅以“药饵”或“淡薄饮食”调养和胃，强调“不可峻温骤补”及“妄表过凉”。杨氏指出，小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，故上医治之，以消积和胃为宜。然而“取积之法又当权衡”，积而虚者，当先扶胃，若需消积，乃用白豆蔻、萝卜子、缩砂等平缓之药。杨氏视和胃为恢复小儿脾胃功能的主要方法。
在治“初生噤风”中，先用控痰散吐风涎，次与益脾散和胃。
杨氏在惊的治法中，特列“和胃助气治法”，如用和中散以和胃气、止吐泻；茯苓二陈汤加莲子肉、石菖蒲，用姜枣煎，以和胃助气；银白散，助胃祛风；生气散用于诸风疏利后，以此调气；或用参苓白术散等健脾和胃之剂。
治慢惊时，杨氏指出“慢惊虽属阴，亦须较阴阳亏盛深浅如何，不可纯用温药，及燥烈太热之剂”[58]。疮疹治疗时主张“调顺血气，温和脾胃”，“安表和中，轻清消毒，温凉之剂，二者得兼而已”，都属此类。由此可以看出杨氏在调理脾胃时以和胃为主的学术思想。
3.3 慎用峻剂攻补兼施
如前所述，杨氏论述脾胃虚损的病证时，虽然其治疗用药善用温补之品，但是，我们从《仁斋小儿方论》一书中可以看出，杨氏对于须用峻剂的病证，仍未放弃峻剂的应用，只是慎用峻剂。
如杨氏在惊风论治中，特列了“论脑麝银粉巴硝等不可轻用”和“论蜈蚣有毒”两篇，讨论用药法度和禁忌。在本书为数不多的理论篇目中占两篇，足以体现其对性味峻猛辛烈的药物和攻伐、有毒之品的重视及持慎重态度。再如急惊风的治疗，杨氏认为“以理观之，能用细辛、羌活、青皮、干姜、荆芥之类以为发散，胜如脑、麝；能用独活、柴胡、山栀、枳壳、大黄之类以为通利，胜如银、粉、膏、硝”，再三强调“谨勿妄投通关利腠等剂”，“切不可过用寒凉及银、粉、巴、硝”等攻下之品，如果“不当用而用，或当用而过焉”，不但易于损伤脏腑功能，而且能导致病情恶化，“必生他证”。清热剂中提倡用泻青丸和导赤散。在治疗慢惊时则禁止用脑、麝、银、粉、巴霜等寒凉通关利肠之辈。
然而，对于某些急性暴烈之病，运用一般和缓之剂未能取效的情况下，可视病情而用之，勿固执循规，以防延误病情。例如杨氏指出，“急惊急在一时，治之不可宽缓，稍缓则证候转深”，但杨氏又强调“急惊虽当下，切不可过用寒凉及银、粉、巴、硝辈荡涤太骤”，应“酌量勿过剂”，“贵乎中病即止”。他在论“蜈蚣有毒”篇中指出：“用之贵乎药病相当，弗容固执”[59]，且批评一些医家惧怕有毒药物，甚至风气暴烈之证亦不用，以至延误病情。杨氏认为医生临证不能胶柱鼓瑟，而制方遣药在于“圆机达变，消息轻重而应之”。他虽然反对痛击、大下和蛮补，并不是不用攻下之品，而是告诫儿科临床用药要有度，要顾及小儿的体质特点，要“慎用药”。凡此均体现其用温不用热，用凉不用寒，用缓不用峻，用轻不用重，用疏利不用攻下的用药法度，以及儿科临证，在重视小儿生理病理特点的前提下，当攻则攻，当补则补，或攻补兼施，祛邪与扶正并用的治疗特点。
小儿“急惊虽当下”，如何正确使用下法，杨氏指出，关键是“用药有序”，他在急惊风的诊治中，根据病情将下剂分为轻下、稍重下、重下三种。轻下：防风汤、枳壳散、定命丹、利惊丸、宣风散、小柴胡汤；稍重下：柴胡加大黄汤、朱砂膏、揭风汤、疏风散；重下：芦荟散、牛黄凉膈丸、青金丸、天麻丸、青金丹等。杨氏根据不同程度的惊风痰热，采用不同的下法治疗，足以说明杨氏重视方剂作用的轻重缓峻，轻症用轻缓剂，重症用重下剂，十分谨慎。在急惊风的诊治中，杨氏可贵之处在于应用下法后同时指出“又需急与和胃定心之剂”，和胃助气，以防寒凉峻剂伤及胃气。
杨氏的儿科方剂配制，处处体现其慎用峻剂、攻补兼施的用药特点，诚如杨士瀛所言：“凡人以胃气为本，惟治病亦然。胃气有虚有实，虚则有呕吐不食之证，实则有痞满内热之证。虚则益之，实则损之，欲得其平则可矣”。杨氏书中所载“虚则益之”的方剂，大多数是健脾益胃，而“实则损之”的汤方，并非一味去实，而是顾及脾胃，以其通治积滞的代表方木香丸为例，该方由木香、莪术、砂仁、青皮、朱砂、代赭石、丁香、巴豆肉组成。方中既有破气行气、芳香化湿的青皮、木香、砂仁、丁香，又有破血祛瘀、攻下冷积的莪术、巴豆，还有重镇安神、平肝降逆的朱砂、代赭石，全方共奏行气祛痰、攻积导滞的功效。既以峻药攻其痰饮、瘀血、肠虫等致病因素、病理产物，又以丸缓治，使峻药不伤胃气，顾护娇嫩脏腑、稚阴稚阳，有助于邪积去后脾胃易于复其气血之化源，运行其血脉，升降其气机。杨氏对儿科各种实证、虚证、虚实夹杂证的诊治，无论是先祛邪、后和胃气，或以和胃健脾为主，或祛邪与和胃相合，攻补兼施，以及临床遣方用药，均体现了杨氏临证顾护小儿脾胃的学术特点。

五、讨论
福建著名医家杨士瀛，精通内、外、小儿诸科，临证经验丰富。其儿科专著《仁斋小儿方论》，处处体现其顾护脾胃的学术思想，临证诊病，补虚泻实，均顾及胃气，辨证用药尤有独到之处。杨氏的儿科脾胃学术思想和用药特点，对宋以后儿科学的发展有一定的影响。
1 杨氏认为“凡人以胃气为本，惟治病亦然”，临证步步以顾护脾胃为重。杨氏学术思想深受《内》、《难》、《伤寒杂病论》等医学经典和晋唐以后诸家的影响，尤其是北宋儿科名医钱乙的《小儿药证直诀》对杨氏的影响颇深，杨氏极为推崇钱乙儿科学术思想，其理法方药，是对钱乙辨证论治特色的阐发和补充。钱乙儿科辨证以五脏为纲，杨氏不但重视钱乙的五脏辨证，而且在五脏中，强调脾胃的作用。又如钱乙重视小儿生理病理特点的思想为杨氏所继承，然而杨氏在钱乙的“小儿脏腑柔弱”，“易虚易实，易寒易热”论述的基础上，尤其重视脾胃的柔弱和脾胃易于损伤的特点。因此，杨氏脾胃学术思想可视为钱乙脾胃学术思想的具体运用和进一步发挥。杨氏顾护脾胃的方法也较钱氏为多，钱乙论治病证，重视五行生克制化，顾及脏腑之间的关系，不独重脾，而杨氏论治病证，重视脾胃，且注重其他脏腑对脾胃的影响；钱乙有先益脾、后泻肺和泻后扶脾的治法，而杨氏顾护脾胃从三个方面着眼：一先祛邪后和胃；二先补脾胃后攻下；三是祛邪与和胃相合。同时，杨氏补益脾胃的方药较钱氏更为丰富，杨氏不但选录了钱乙的健脾方，而且收载大量的历代名方和家传经验方，如理中汤、参苓白术散、益脾散、茯苓丸、人参散、和中散、茯苓二陈汤等，丰富了儿科临证选方用药。
2 杨氏十分重视小儿的生理病理特点，认为小儿脏腑柔嫩，一旦患病，则邪气易实，正气易虚，同时因小儿乳食不能自节，兼之调护失宜，则脾胃易为饮食所伤，所以杨氏对小儿脾胃病的论治十分注意辨别其虚实、寒热、气血的变化，并提出“热者凉之，冷者温之，冷热者温凉之”和“平剂和胃”的治疗大法，主张用药“贵在酌量，但以小小分剂与之，夫是之为平胃”。他无论治疗虚证还是实证，均配以调中和胃药物，治疗积滞和儿科杂证，杨氏善从调理脾胃气血入手，祛邪消积而不伤正。杨氏在积滞的治疗中指出：伤食(乳)重在调理脾胃，消食导滞；治疗积滞则重在调理气血，祛邪扶正。因积滞大多引起脾胃虚损，运化失职，日久导致痰饮、瘀血变生；而痰饮、瘀血既为病理产物，又为致病因素，致人体脏腑气血逆乱，诸证丛生。故杨氏注重调理脾胃气机，宣通气血，旨在恢复脾胃的功能。杨氏儿科临证，不但善于直接调理脾胃，而且能运用五行生克规律，确定治疗法则，重视其他脏腑对脾胃的影响，注意到人体是一个有机的整体，注重脾胃与其他脏腑之间的整体关系。这种论治脾胃的方法，对中医儿科临床颇有指导意义。
3 杨氏临证补脾多用甘温之剂。他遵《内经》“土生甘，甘生脾”之论，又重视脾喜刚燥，得阳始运、其气主升的特性，认为甘则补脾，温则升阳，以甘温之品，补脾益气以升阳。所以杨氏善用甘温健脾药物，尤其是脾胃虚弱者，甘温之品是必用之药，如人参、黄芪、白术、山药、甘草等。本书五卷中所收载的健脾方药，以人参、黄芪、甘草、丁香、干姜、良姜、官桂等温中之药最为常见，体现了杨氏甘温补脾的学术特点。
4 杨氏的儿科临证组方用药，虽以甘温为主，但又强调脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，“不可峻温骤补”及“妄表过凉”，主张“小小分剂调而平之”，药以平剂和胃，同时对性味峻猛辛烈的药物和攻伐、有毒之品的应用持慎重态度。虽然杨氏强调“切不可过用寒凉及银、粉、巴、硝”等攻下之品，但是对于一些病情危急的“当下之病”，又主张“当攻则攻”，切勿延缓病情，并提出下后调胃的扶正治法。杨氏重视小儿生理病理特点的组方用药经验，至今仍具有一定参考价值。
5 杨士瀛不但医术高超，而且在医学理论的探讨创新上，对中医儿科学的发展做出了重要的贡献。例如杨士瀛最早提出惊风“四证八候”，并把之作为惊风的论病之纲，内容简明精要，又切于实用，为后世医家所效法。尤其《仁斋小儿方论》一书中，杨氏处处顾护脾胃的学术思想，对后世曾有一定影响，该书的部分内容及重视脾胃的有关论述，后代多种儿科著作及方书均有收载和评析[60]，如元代曾世荣《活幼口仪》与《仁斋小儿方论》相同处方有12首，其中仅有个别药味略有出入，功效主治等均无二至，并可看出明显的传承痕迹[61]；我国古代最大的方书《普济方》中，亦直接引用杨氏药方达19个之多；明代鲁伯嗣《婴童百问》直接引用杨氏“惊风”和“疳证”的理论，其中包括顾护胃气的有关论述，且很多方药源自杨氏《仁斋小儿方论》。明代王大纶所著的《婴童类萃》中亦有杨氏急惊风和慢惊风的论述；清代夏禹铸《幼科铁镜》中急慢惊风的论治即是对杨氏惊风治法的继承和发挥；清代沈金鳌《幼科释迷》一书中亦有引载杨氏的儿科理论和方药，在这些著作中，杨氏重视脾胃的思想均有不同程度的体现。杨氏的《仁斋小儿方论》对中医儿科学发展所产生的影响，由此可见一斑。
六、小结
杨士瀛治学严谨，经验丰富，精通内、外、小儿诸科，特别是在儿科学术方面的贡献突出。《仁斋小儿方论》一书集中体现了杨氏的儿科学术成就。杨士瀛推崇《内经》、《难经》和仲景学说，集诸家之学于一身，又结合自己家传和临床经验，形成了杨氏自已的儿科脾胃学术思想。
《仁斋小儿方论》是杨氏在钱乙学术观点的基础上，对小儿生理、病理特点所做的进一步阐发。该书体现了杨氏儿科临证步步以顾护脾胃为重的学术思想，其论治儿科多种病证，能重视脾胃，且注重脾胃与其他脏腑之间的整体关系；用药力求做到顾护胃气，药善甘温补脾、平剂和胃更是其一大特点；慎用峻剂，攻补兼施，强调治疗及时、准确和谨慎、中病即止。杨氏对儿科疾病的阐发和调治有其独到之处，尤其是在脾胃学术方面，对宋以后的中医儿科学的发展产生了一定的影响。
总之，杨士瀛儿科脾胃学术思想，不仅对当时儿科理论的完备做出了贡献，而且对今天的儿科临床实践同样具有很强的指导意义，值得进一步研究。由于杨氏是一位民间中医学家，其许多著作已失传，但对其在中医学发展史上的历史作用，应给予充分的肯定。我们对其学术成就的探讨，工作也是刚刚开始，旨在抛砖引玉，以期引起人们对杨士瀛的了解和重视，彰显其学术思想，为当今的中医儿科临床服务。
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[33] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：159.
[34] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：105.
[35] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：31.
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[39] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：134.
[40] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：43.
[41] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：102-103.
[42] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：134.
[43] 宋•杨士瀛著，王致谱校注.仁斋小儿方论[M].第1版，福州：福建科学技术出版社，1986：137.
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[61] 王铁策.演山省翁考.中华医史杂志[J].1993，（2)：75.

致谢

恩师刘德荣教授三年的悉心指导、谆谆教诲和无微不至的关怀，令我深为感激！
论文完成过程中，得到福建中医学院中医系李灿东主任、纪立金副主任、林慧光教授、林楠教授、肖林榕研究员、陈贻庭副教授、金丽副教授的悉心指导。得到刘理想、曲艺、邹杰、吕永赟、袁卫玲、郑淑美、李凌空、张丽等同学的积极协助。
研究生部杨敏主任、朱力义老师、林涛老师、翁锋老师在三年来在学习和生活上给予的关心和帮助。
谨此，致以衷心的感谢！
谨向在本文中被作者引用过资料的专家、学者表示感谢！
温建恩敬书
于福州杏苑
2004年04月

附录
APPENDIXES
附录一：综述
杨士瀛学术思想研究进展
2001级研究生温建恩
导师刘德荣  教授
主题词  杨士瀛学术思想  综述
杨士瀛，福建古代四大名医之一，治学严谨，经验丰富，鉴于其对中医学的发展所做出的突出贡献，近年来，杨氏已日益引起学术界的关注，对其的研究也日益增多，现综述如下：
一、杨士瀛生平及著作
杨士瀛，字登父，号仁斋，闽三山郡（今福建福州)人，南宋著名民间医学家。由于杨氏是一名民间中医学家，关于他的生卒年份记载不详，俞氏[1]和蔡氏[2]认为，杨士瀛约生活于公元13世纪下半叶，家世业医，学业朔源《内经》、《难经》、《伤寒论》等医籍，穷究医理，并结合家传经验，加以融会贯通，著述颇丰，其著作主要有：《仁斋直指方论》、《仁斋小儿方论》即《婴儿指要》、《伤寒类书活人总括》、《医学真经》、《察脉总括》、《脉诀》等，其中惜多散佚，今仅有《仁斋直指方论》、《仁斋小儿方论》、《伤寒类书活人总括》、《医脉真经》等存于世。
二、时代背景
我们研究的人物生活于公元13世纪的南宋时期。由于北宋王朝始终未能完全统一中国，东北和华北有契丹族建立的“辽”、党项族建立的“西夏”；西部有吐番势力；西南有白族的“大理”；南方交州又属于丁琏王朝。这些政权或势力，大多与两宋相始终。
1127年，宋廷被迫南迁，定都临安，史称南宋，从此，临安成为国家的政治经济中心，对南方的经济发展产生了一定的促进作用。另外，两宋时期，由于南方未受战争破坏，农业、工商业得到了充分的发展，科技文化发展也较迅速。随着政治、经济、文化中心的南移，福建进入了其封建社会鼎盛时期。
与此同时，许多官吏、名流纷纷入闽，福建渐渐成为文化中心之一。伍氏[3]和俞氏[4]认为，随着政治、经济、文化中心的南移，福建渐渐成为文化中心的一个区域，有“海滨邹鲁”之称，如正史列传中所记载的有籍可考的人物，其中属于福建籍的，北宋是95人，占该时期总数的6.5%，南宋93人，占该时期总数的14.5%。与此同时，宋代也出现了许多福建籍的医药学家，如药物学家苏颂、通晓医药学的史学家学者郑樵、世界著名的法医学家宋慈、政治活动家兼医药学家庄绰、妇产科学家朱端章、医学家钱闻礼、外科学家李迅等，其中亦包括著名民间医家杨士瀛。中国医学史上的福建四大名医之中，仅宋朝就占了3人。由此可见杨士瀛生活在南宋政治、经济、文化发展的高峰时期，这对他在医学方面的成就有较大影响。
三、杨士瀛学术思想的贡献：
1、阐发气血理论首论惊风四证八候
刘氏和黄氏指出[5] ，杨士瀛根据《内经》理论，认为气血为人身至宝，是构成人体的重要物质，并进一步阐发气血的重要作用，认为气血与生命存亡休戚相关，为人身之根本。然而他强调气血二者的关系不是对等的，而是以气为主导。如曰：“气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不行。”明确指出气对血的统帅作用，是推动血液运行的动力。
刘氏[6]指出杨士瀛是最早把惊风的各种临床证候概括为“四证八候”的医家。杨士瀛认为，小儿惊风证“皆因脏腑虚而得之。虚能发热，热则生风。是以风生于肝，痰生于脾，惊出于心，热出于肺，而心亦主热”。因此，“惊、风、痰、热合为四证。四证已具，八候生焉。搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视曰八候”。四证八候，内容简明精要，又切于实用，为后世医家所效法。
2、论治脾胃病证重虚实寒热气血变化
丁氏[7]认为杨氏论治脾胃病证，重视虚实寒热气血的变化。丁氏指出杨氏认为“小儿脏腑娇嫩，易实易虚，易冷易热”,“易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热”，由于小儿脾胃较易出现寒热虚实的证候，所以杨氏对小儿脾胃病证的论治十分注意辨别其虚实、寒热的变化，如杨氏在诸疳方论中指出：“治疳当辨冷热肥瘦，初病为肥热疳，久病为瘦冷疳”，并列举寒热疳的不同临床表以及消积和胃的治疗大法。
关于小儿积滞的治疗，丁氏[8]认为杨士瀛重在调理气血，祛邪扶正。杨氏《仁斋小儿方论》一书积门下“积滞证治”载方7首；“痞结证治”载方1首；“癖气证治”载方3首；附验方6首，尚有散在其它章节的治疗积滞验方若干首。分析其组方特点是：①善用疏利理气药，调理脾胃气机之升降。常用药有青皮、木香、砂仁、橘皮、白豆蔻、丁香。特别指出：“小儿消积多用青皮，然青皮最能发汗，有汗者勿与之。”②重用破血祛瘀，宣通壅滞之气血。常用药有莪术、三棱、五灵脂。③喜用驱虫攻下药，寓健脾于攻积之中，常用药有驱虫导滞的使君子、乌梅；峻下冷积的巴豆；通腑导滞的大黄等。总之，杨士瀛在治疗小儿积滞时，重视调理脾胃气机升降，疏通脏腑气血，善用理气药、破血祛瘀药、驱虫药、攻下药；在治疗方法上，峻药缓治，祛邪为主，创立以木香丸为代表方的系列治疗积滞的名方。故杨氏治积滞，注重调理脾胃气机，宣通气血，旨在恢复脾胃的生理功能。
3、    食积疳劳皆脾胃受病
丁氏[9]指出，杨士瀛认为伤食(乳)、积滞、疳症、劳倦，四者名虽异但源同一，皆为脾胃受病、气血亏虚，气液干涸，反映脾胃损伤的轻重与深浅。伤食为积滞之因，积滞为疳症之母。“儿童二十岁以下其病为疳，二十岁以上其病为劳”。杨土瀛对疳证病因病机的阐述，以脾胃虚实为经，行病机辩证；以伤食、积滞、脾虚、气滞为纬，行病因辨证。重视从脾胃的整体上把握饮食、积滞、疳证、劳倦一脉相承的演变规律，既重视病因病机的相互联系与转化，又重视病证相关的阶段性特点。杨士瀛对小儿脾胃病的认识深刻，辩证提纲挚领、纲举目张，简捷实用，故其诊断方法和用药规律多为后世元明清儿科医家临证借鉴。
4、五脏证治  尤其擅于调补脾胃
刘氏[10]指出，杨氏在儿科临床辨证方面，崇尚钱乙的五脏辨证之说，且运用灵活。例如疳证，杨氏根据钱乙理论，把疳证分为心疳、肝疳、脾疳、肺疳、肾疳等五种证候类型，曰：“疳曰五疳，病关五脏，以脏别之”，并指出了五脏疳的不同治法。又如杨氏论痫证，亦把具体证候分为心痫、肝痫、脾痫、肺痫、肾痫之不同。
除此之外，杨氏十分重视脏腑间的关系，且善于运用五行生克制化理论。如治肺虚痰实证，其曰“治法当下，故下必先益脾，然后泻肺”，这是欲泻其子，先补其母之法。又如肾虚之疮疹证，杨氏认为“疮发于肌肉，阳明主之”，此证虽是肾虚引发的，但与脾胃有关，故治疗时先以宣风散，后宜温补脾胃，“脾土一温，胃气随扬，独不可消胜己泄之肾水乎?”由于脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃失调是导致儿科多种疾病的重要原因，所以杨氏在论述儿科病的脏腑辨证论治时，尤其重视顾护脾胃。其指出：“要之阳明主肌肉，胃气不可一日而不强也”，“人以胃气为本”，“脾虚不受寒温”等，强调脾胃功能之重要。并在书中特撰“脾胃”专篇，论述脾胃虚实证治。
5、诊治小儿痘疹，药善甘温
丁氏[11]认为北宋时期关于麻痘治疗，形成了钱乙偏于凉解而陈文中偏于温补的寒温二派，杨士瀛赞同陈文中用温热药的观点。认为痘疹是“毒壅于皮肉间与脉络之处”，“气血并隆能制毒”，方用保元汤（人参、黄芪、甘草)，性味甘温，补中气而能泻火，故虚火非此不去也。杨士瀛针对痘疹内陷乃气血亏虚的病机，善于运用温补之人参、黄芪、甘草，调补脾胃，化生气血，以托毒外出。
6、溯源经典著作参以家传经验
刘氏和黄氏认为[12]，杨士瀛深受《内难》《伤寒》《金匮》等医学经典和晋唐以后诸家名著的影响，且能将其所学冶于一炉而融会贯通，灵活运用诸家名方，并且善于运用自己的用药心得和家传经验，在《仁斋直指方论》一书中以大量篇幅载录自家的临证经验，其内容颇切实际，对后世尤有启发。如治发热证，杨氏指出，若是壮热烦躁，可用柴胡黄芩、大黄解利之；如果外感后期低热不退，采用黄芩、川芎、乌梅、甘草合方治之，或用黄连、生地、赤芍药、灯芯草主之，其效甚捷。认为方中“川芎、生地皆能调血，心血一调，其热自退”，“柴胡退热不及黄芩”，“退热而热不去者，须用黄芩”。临床用药之考究，确属经验所得。再如杨氏以验方清肺饮治“肺气上热咳嗽”，方中荆芥、紫苏、薄荷疏风散邪；杏仁、桔梗宣肺止咳；知母、桑白皮、贝母、前胡、赤茯苓清热祛痰下气；配阿胶、天冬滋阴润肺。方中杨氏又注重使用枳壳一药，认为“咳嗽喘壅之烦，须用枳壳为佐，枳壳不惟宽中，又能行其气，气下痰下，他证自平”。此法别出心裁，给人以启迪。
综上，杨士瀛不但医术高超，而且在医学理论的探讨创新上，对中医儿科学的发展做出了重要的贡献，如杨氏最早提出“气为血之帅，血为气之母”的气血理论和惊风“四证八候”，尤其是他以四证八候作为惊风的论病之纲，既简明精当，又切于实用，为后世儿科医家所效法。杨氏临证，注重脾胃，其顾护脾胃的的学术思想，对中医学的发展产生了一定的影响。因此，应重视杨氏的学术思想，并给予全面而深入的研究，以期彰显其学术思想，更好的为当今的中医临床服务。
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附录二：发表文章摘要

太乙神针渊源简考
摘要
清政府诏令废止针灸，这对针灸界无疑是一个沉重打击，但是，由于针灸独特的疗效，深受大众喜爱，因此针灸学术仍有很大的发展，尤其是在灸法方面，出现了太乙神针灸法。
太乙神针是清代才出现的一种掺药艾卷灸法，用法与雷火针相似，但处方中不用毒性较大的药品，药性平和，适应症也比雷火针广泛。自从雍正年间范氏所撰《太乙神针》一书传出，复经乾隆年间周雍和为之作序推广以后，这种太乙神针灸疗法日益为后世所接受，影响所及，直至今日。
清朝时期，关于太乙神针灸法的书籍很多。仅以太乙神针命名的专著就有五种，几十个版本。另外，还有一些针灸著作，书名虽未提及太乙神针，但其内容却是介绍太乙神针的。现存最早的太乙神针专著，是韩贻丰所著的《太乙神针心法》，但是，由于道教徒采用秘密传授的方法，韩氏在书中未把太乙神针的组方用药及制作方法公诸于世，所以其书流传不广，其名不久。
后人多认为太乙神针传自晚于韩氏的范氏，号培兰者。范毓香奇，山西介休人。康熙中，师征准噶尔，以后擢升守备、参将、副将、总兵。孔广培在《太乙神针集解序》中说范氏“精诚所感，灵异斯徵，有道人踵署谒见，手授此方。”范氏与韩氏不同，他将太乙神针的药方和制针方法传授出来，因此其书广为流传，不断翻刻，在121年间，竟有27个版本。《太乙神针》一书，或名《太乙神针方》、《太乙神针附方》、《经验太乙神针方》、《太乙神针古方》、《仙授神针》。版本不同，书名亦异。从内容来看，都是范氏所传、周雍和作序的《太乙神针》一书。其影响之大，由此可略窥一斑。
太乙神针的运用，标志着烧灼灸法向无痛灸法的发展。现在临床上使用较多的艾条灸法便是从太乙神针的悬起灸法发展而来的，太乙神针在古书的记载中疗效极好，值得对之作进一步的研究。

————本文发表于：中医药学刊[J]，2002，20（11)：53

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现在读中医医史专业的不让搞中医临床，这是极其荒唐的教育“第二十二条军规”！

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