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何足道中医之家:【转帖】“阴火”辨惑---叶显纯
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本帖最后由 moni 于 2011/9/3 13:44 编辑 www.med126.com

阴火辨惑---叶显纯阴火"辨惑---叶显纯         
    “阴火”一词,见于李东垣所撰《内外伤辨惑论》(1247年),尔后又在《脾胃论》(1249年)所制补中益气汤前再次述及。由于补中益气汤功能补气升阳.为后世医家奉为用治气虚发热、气虚下陷等病证之要方,又因方中诸药性属甘温.成为中医治疗法则“甘温除热”的代表方剂.用之中的.莫不应手而愈,以故誉满医林,流传750余载。对于气虚发热之症状为何称之为“阴火”,李氏却无片言只语予以解释,对于气虚发热的机理虽有所阐述,却又语焉不详,使人莫测高深、难以理解,即使著作等身的清初医家张路玉在所著《张氏医通》卷二诸伤门专列劳倦一证中.对李东垣“阴火得以乘其土位”之说,亦提出“火乘上位.此不能无疑者也”的质难.及至晚近有关中医教科书更是众说纷纭、莫衷一是,或认为是“气郁生热”(《中医学基础》1978年版),或认为是“气血虚损而发热”(1978年审定的《方剂学》),甚至还有认为是“中阳外越”、“肾阴不足、虚火上炎”、“阳虚外感发热”等不同认识(均引自傅衍魁、尤荣辑主编,辽宁科学技术出版社1984年出版的《医方发挥》),难怪《医方发挥》对补中益气汤注说:“要正确理解‘气虚发热’的机制,首先必须解决什么是‘阴火”’的先决条件,并将自己的认识进行了阐述,洋洋千余言,不可谓之不详,然读后对若干问题仍未能豁然明了,相反还反而增加了一些疑问,因而萌生探讨之意,将一己肤浅之见著之于笔,以作抛砖引玉之举,若有讹误之处。虔恳不吝批评。

1  对《脾胃论》“阴火”之疑惑
李东垣对“阴火”的阐述虽然在其另一著作《内外伤辨惑论》中亦有涉发,但基本内容均见于《脾胃论》中,故本文着重于《脾胃论》的阐述,以免重复;为便于提出个人有所不解的问题,现将原文分为数段逐一述之如下:
《脾胃论》说:“(气虚发热)与外感风寒所得之证颇同而实异,内伤脾胃乃伤其气,外感风寒乃伤其形,伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之:内伤不足之病,苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也;实实虚虚,如此死者,医杀之耳。”李氏认为气虚发热与外感风寒之症貌同实异,在治疗方法上迥然不同,若是虚者反泻、殃及患者.医者是不能辞其咎的,这一论述无疑是非常正确的。
《脾胃论》说:“若饮食失节、寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐、损耗元气;既脾胃气衰、元气不足,而心火独盛……。”所说饮食失节、喜怒忧恐,固均能耗伤脾胃,乃至元气不足,但元气不足何以会出现“心火独盛”呢?李氏未予解释,令人悬疑。况补中益气汤主治病证虽有“烦热”、“身热而烦”等症,然皆为或有之症,并非气虚发热必有之象,则责之心火独盛似尚留有进一步商榷之余地也。
《脾胃论》:“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦、包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”以上所述紧接“心火独盛”之后,分明有三重意义:①说明“心火”的属性,“心火者,阴火也”,可有两种解释:一为心火即是阴火,另一为心火属于阴火,揣测其意,当是指后者而言。②说明“心火”的来源,所说心火起于下焦,就是说起源于肾。盖肾阳又称元阳、真阳、命门之火.具有温煦周身各组织、脏腑作用,尤与心阳关系密切.故称之“其系系于心”,允予认可、并无不当。③说明“心火”亦即“阴火”的病理变化,由于“心不主令”。以致“相火代之”,因为“相火”是元气之贼,遂而“火与元气不两立,一胜则一负”。以上所说。貌似顺理成章,然而同样存在一些问题:首先所说“心不主令”,自是指心有病变、不能发挥正常功能,但引起“心不主令”的原因是什么?再有即使“心不主令、相火代之”,与脾胃气衰又有什么关系?多处启人疑窦。只有“火与元气不两立,一胜则一负”,为后世医家普遍接受,奉为解释运用补中益气汤治疗“气虚发热
病证的至理名言。

《脾胃论》还说:“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位……脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫.则不任风寒.乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。”上述之语自是对脾胃气虚因而产生发热的机理进行的解释,但脾胃既已气虚,何以气还能下流?而下流之气何以又会变生阴火?所发生的阴火何以又能“乘其土位”?“不任风寒、乃生寒热”,何以患者并不必具鼻流清涕、咳嗽不畅等症?可见或为臆测之语,或不符临床实际.留下不解之谜。
此外,李氏还在《内外伤辨惑论》中说:“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热。”又在补中益气汤人参白术黄芪三药之后注称:“以上三味,除湿热、烦热之圣药也。”更是令人为之惊诧,盖补中益气汤为甘温之剂.并不宜于用治湿盛于内、湿热蕴蒸以及燥热等症,若使身有发热、兼见口淡无味、舌苔厚腻,或苔见黄腻、小便赤涩,或舌干无津、口干口苦等症,咸需禁忌,苟遵循投用岂不南辕北辙、本欲救治而反遗夭殃?“尽信书,不如无书”此之谓也。总之,李东垣创制补中益气汤,在医学史上可以推许建立了不朽之勋,但在理性认识方面却又留下诸多难以理解之憾,有待进一步探讨。
2对《医方发挥》解释“阴火”之我见
《医方发挥》是在《方剂学教学参考资料》的基础上修订而成的中医方剂学专籍(版本见前),该书内容具有很多优点,诸如内容丰富、项目清晰、不同见解兼收并蓄、开展学术讨论,对疑难问题给予释疑解惑,对错误论述进行更正等,不失为学习中医方剂学重要参考文献之一。书中列补中益气汤对李氏所述“阴火”的范围与发生机制也进行了阐述,有的地方还加以发挥、补充,现归纳于下,并将一己粗浅认识顺予提出,以供讨论。
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2.1  关于什么是“阴火”问题书中认为可包括以下三个方面:①就是李东垣所说的“(既脾胃气衰、元气不足)独亢于心的心火”(见P343);②就是“不能下交于肾,而反冲于上的离位相火”,因为(它)“不仅无温养生气作用,反而因脾胃气虚而乘土位,这个离位相火,亦是阴火”(见P343);③“下焦郁而发热的阴火”(见P343)。以上所说内容,虽然基本上仍只是根据李东垣论述而来,但对此进行了归纳和整理,则有利于读者对李东垣所说“阴火”的认识;尤其是最后还点明:“(无论哪一种阴火)均因脾胃气虚而起”(p343),更是使人不致为“心火”、“相火”、“下焦郁而生热”等不同说法纠缠不清而迷失方向,若能由此而有所启迪,其功亦不可没也。
2.2关于发生“阴火”的机理问题归纳本书所述.大致有下述三个论点:①“李东垣所说的阴火……是因于劳倦伤脾,损耗脾胃元气,脾胃气虚则清气不升、浊阴不降,水谷精微反下流成湿……闭塞下焦,抑遏下焦阳气,使之郁而生热上冲”。(见P343)虽然基本内容与李东垣所说的原因并无二致,但补充说明了下流于肾的是水谷精微、化而成湿的,既不是“脾胃之气下流”(《脾胃论》),也不是“脾胃下流之湿”(《内外伤辨惑论》),但是既然有湿,自当有湿的征兆,需知补中益气汤主治病症主要为气虚倦怠、身有发热,并无舌苔厚腻、身重、浮肿等湿的表现,于湿何尤,因此谓之“湿遏下焦”,乃是想所当然,难以令人信服。②“因于湿气下流闭塞于下焦.阻隔心火,使之不能下交于肾而成既济之体,反自下焦上冲”。(见P343)。按此处所说“心火不能下交于肾而成既济之体”,当是指“心肾不交”的病理变化而言,然而用“心肾不交”来解释气虚发热的机理,实在不敢苟同,因为两者原本是风马牛不相及的两码事.根据个人肤浅的中医学知识.只知道心、肾的生理关系在阴阳学说方面,分别属于“阴”、“阳”,在五行学说方面又分属于“水”、“火”,它们一主藏神(心)、一主藏精(肾),是人体生命活动至为重要的两脏,所以《证治准绳》说:“心肾是水火之脏,法天地、施化成之道,故藏精神,为五脏之宗主。”在正常情况下.心居上焦,心阳(即心火)必须下交于肾阴,而肾居下焦,肾阴(即肾水)也必须上济于心阳,从而使人体阴阳升降协调,维持正常的生命活动,所以《千金要方》说:“夫心者,火也;肾者,水也;水火相济。”我们通常又称之为“心肾相交”或“水火既济”。如若两者失去正常的“相交”与“既济”.即能使阴阳协调关系遭到破坏,可能产生失眠健忘遗精、小便频数、消渴等病症,则宜以“交通心肾”法进行治疗。常用的代表方有黄连阿胶汤、交泰丸茯菟丸天王补心丹等。由上可知“心肾不交”有其特独的涵义,而“交通心肾”又是一种特殊疗法,有其一定的适应症和适用方药,与气虚发热的病机、病症截然不同,怎能相为混淆!③“心火之所以独亢于上,乃是因于脾胃气虚下陷,化源不足,中焦取汁不足以化办生血,则心血不足以养心火而致亢。”(见P343)这里将“心火独亢”归咎于“中焦取汁不足以化赤生血,以致心血不足以养心火而致亢”,看来有乖常理,盖心血不足不能养心,并不致酿生“心火独亢”,只有“心阴不足、心失滋养则心火易亢”(参见方药中主编《实用中医内科学》。P502,上海科学技术出版社,1985年版),虽然血亦属阴,但“心血不足”与“心阴不足”毕竟有所区别,不可等同视之,临床诊为心血不足者多见头目眩晕、面色萎黄、唇甲色淡等症;而心阴不足者则多见烦躁不安、手足心热、面色潮红、咽燥唇干等症(参考文献同上);李东垣认为气虚发热见有“心火独盛”,既已令人悬疑,乃又有倡言“心血不足”而心火独亢.岂非引人误入歧途,若不以临床症状为据,投用补血方药。其后果亦可想而知也。呜呼!立论之难,难于精确,未可轻率言之也。3分析明代医家对“阴火”的阐述
    “阴火”,虽为金元四大家之一的李东垣首创,但并未被此后医家普遍采纳和认同,如明代龚廷贤所撰的《寿世保元》(1616年)、张介宾所撰的《景岳全书》(1624年)均未见述及,清代医家张路玉所撰的《张氏医通》(1695年)虽引录了赵养葵对“阴火”的认识.自己却不提“阴火”二字,足见其在医界的影响尚有一定的局限性。
赵养葵所撰《医贯》(1617年)一书,可说是其代表之作,现将《张氏医通》所录转述于下:“以火言之,有阳火、阴火……阳火者.天上太阳之火……阴火者。灯烛之火……此对待(言之)之火也。”又说:“阴虚火旺者,此肾水干枯而火偏盛,宜补水以配火……壮水之主,以制阳光,正此谓也,如灯烛火亦阴火也,须以膏油养之。”此外,还说:“人身脾士中火,以甘温养其火而火自退……甘能除大热,温能除大热,此之谓也。”由上可见。赵养葵所说的“阴火”就是阴虚火旺之火,而“脾土之火”可以温养而退其火,却并未承认即是“阴火”,与李东垣所说的明显不是同一概念。
基于李、赵二氏所见分歧,那么究以何者为是呢?个人以为若要弄清“阴火”的涵义.必须先了解“阴火”和“阳火”的差异,赵养葵说:“(阴火、阳火)此对待之火也。”《医方发挥》也说:“阴火:以别于外来的阳热之火”(见P343)都给予我们以启示.只要将阴火、阳火区别清楚,古人所说的“阴火”涵义之谜,自然可以迎刃而解,为了便于区别阴火与阳火的不同,现将二者主要不同之处,列表如下,仅供参考:
阴火                                                      阳火
可见火象,其热不烈                                 火象明显,灼手可燔
热势不扬(低热)                                    热势猛烈(高热)
起病缓慢,缠绵不己,日久不退,劳累后加重             起病迅速,治之得当可迅速消退一般正常或有微黄,舌尖红                 舌苔黄色、舌质正常或 见红绛(血热)或见厚腻(湿热)
细软无力,或有小数                              脉数明显,或兼洪滑小便清长,或见黄赤, 见心烦,多见倦怠乏力        小便黄赤,大便秘结,多伴口干舌  唇焦、渴欲引饮,                                         或 渴渴不 欲饮,烦躁不安,头痛、、身痛
    由上可见,所谓“阳火”指的就是“实热”.包括伤寒阳明经热,温病热在气分、营分、血分,以及湿热、热毒等病症;而所谓“阴火”指的就是“虚热”.包括赵养葵所说的阴虚发热、李东垣所说的气虚发热。虽然“阴虚发热”和“气虚发热”的病因、症状以及治法有所不同,而“热势不扬、缠绵日久”则是两者的共同特点.都属于“阴火”的范畴.只因后世医家常将二者称之为“虚热”,或分别称之为“阴虚发热”或“气虚发热”.并无沿用“阴火”一词者,以致反而对“阴火”视同陌路、对其涵义深不可测了。

至于“阴火”的发病机理.由于人体的“阴分”和“气分”各有不同涵义,因而“阴虚发热”和“气虚发热”的病因病机自亦随之各异:如“阴虚发热”一般都认为是由阴虚不足、以致阳气偏亢,从而发生骨蒸潮热、面红升火、咽干口燥等虚热症状;在治疗上必须投以滋阴泻火为法,方如大补阴丸、知柏地黄丸辈进行治疗,古今同此。说,并无歧议。而对“气虚发热”的机理,则颇令人费解,虽然李东垣在所著《脾胃论》中指出:“脾胃之气下流。使谷气不得升浮,是春生之令不行.则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热。”得到后世医家赞同,如张秉成就进一步解释说:“人身真阳之气,虽藏于两肾之中。然自有生以来,莫不籍脾胃以为充长……若脾胃一虚,则卫气不固,则外邪易感。”(引自《成方便读》,补中益气汤方下注文),殊不知李氏尽管说过“不任风寒,乃生寒热”,但却又自我否定,认为“然而与外感风寒所得之证颇同而实异……内伤不足之病,苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚矣。”事实上李氏补中益气汤也决非为治疗外感风寒所创制.张氏不察,遂有萧规曹随之举,实所失当。由于“气虚发热”乃客观存在,因此李氏又说:“有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺.火旺则乘其脾土,脾主四肢,故困热。”(引自《景岳全书·杂证·劳倦内伤》)虽然如此,但对气虚为何火旺仍未有所解释,令人悬念不已。为揭开个中奥秘。窃以为仍当以东垣所说:“无阳以护其营卫”作为探讨之切入点,始能达到昭示之目的,惜李氏浅尝辄止、言焉不详,遂使功亏一篑,余不敏试予进一步阐明,未稔能否拨开云雾。按人身之元气与生俱来.但又有赖于后天水谷精气之充盈,故《景岳全书》说:“凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功亦可居其强半,此脾胃之气所关于人生者不小。”(引自印会河《中医基础理论》,上海科学技术出版社,1984年版)同时人体的卫气亦主要源自水谷精微,能运行于肌肤分肉之间,具有护卫肌表、温养肌肉及调节体温作用(参考文献同上)。以故脾胃虚弱不仅削弱元气、出现疲乏无力等症:而且还可导致卫气不足、丧失卫外之功,基于人体具有自我调节功能,值兹非常时期即予启动.将体内气刚充实于肌肉、拓之于卫表,促使气阳聚于肌表.遂而出现发热之象,此即气虚反见火热之由来。唯此发热因虚而发,故有身热不扬、缠绵不已之特点,与外感发热、邪侵实热病因迥然不同,在治疗上若误投解表、清热之剂则将不唯无功、反见其害.只可投以补中益气汤之始克使气阳充沛而虚热随之消退。此外,李氏将气虚发热之因果关系,归之为“火与元气不两立,一胜则一负”,此语深得医家赞许.然个人以为将“火”置于“元气”之前,尚有以火之盛衰作为主要因素之意,用于实热则可,因火盛则耗气,火衰则元气可渐复;现既述于补中益气汤下,用于气虚发热之症,则不若改将“元气”置之于句首,谓之“元气与火不两立,一负则一胜”,体现气虚发热因脾胃气虚而发,可用补中益气之剂达到消除发热目的,又突出“元气”盛衰为发热与否的主要因素,似更合理,未稔然甭?





-----------试改 [ 内伤脾胃乃伤其气, 外感风寒乃伤其形. ]
重编为: 内伤脾胃以亡其阴, 外感风寒以克其阳.
则阴火一词得复本矣!
亡谓消也, (上乘之火) ; 克谓违也.
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