自学习《内经》开始，直到从事《内经》教学，每值讲解《素问·生气通天论》“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”一语，总有意犹未尽之感。以下在回顾历代医家注释的基础上，谈谈一得之见。

    历代医家的主要观点

    统观杨上善、王冰、马莳、吴菎、张介宾等历代医家的论述，可概括为以下两种观点：一是认为由于长期饱食导致肠道经脉气血瘀滞，日久形成痔疮而见大便时下血；二是认为肠澼即是大便下利脓血的痢疾。注家们的着眼点，一在肠澼，即注重对肠澼症状的解释。其中又有两种看法，其一是肠澼便脓血为痔；其二是肠澼为痢疾。如杨上善所注。一在对痔的成因作注解，此以王冰为代表。

    当代的主要看法

    规划教材《内经选读》(七版)在“肠澼为痔”后注：“肠澼即下利便脓血之类疾病。为，犹与也。痔，即痔疮。”五版、六版规划教材释义与此类同。这一观点基本代表了当代医家的主流认识。

    我对经文的管见

    笔者认为，“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”讲的是饱食导致痔疾的病机、临床特征以及痔疾与“肠澼”的鉴别诊断。

    1. “因而饱食”是导致痔疾的病因

    饱食可以产生三方面的改变，其一是饱食之后，腹腔压力增大，气血郁滞，经脉不得畅通，如王冰所言“甚饱则肠胃横满”。其二是长期饱食，导致肥胖，肥胖特别是腹型肥胖患者，腹腔压力增大，气血不畅，经脉阻滞，发生“筋脉横解”，因而肥胖的常见并发症之一就是痔疾。其三是饱食不化，易于生湿化热，湿热下注，湿壅气血，热灼经脉，导致气血阻遏，经脉壅滞，产生“筋脉横解”。

    2.“筋脉横解”讲的是痔疾发病之病机与局部病理特征

    此处“筋脉”实为血脉，指的是肠道末端即直肠静脉丛。其实，在《内经》有关鼓胀的记载就已经记述腹壁脉络怒张的临床表现，如《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”此处“腹筋”即指腹壁静脉而言。故本文所述“筋脉横解”应当是指直肠静脉丛曲张。可见古代医家对痔疾发生的病因与局部病理变化已经有深刻的、准确的认识。

    现代关于痔的认识，痔是直肠黏膜下端、肛门边缘皮肤下的静脉丛瘀血、扩张所形成的柔软的静脉团。习惯性便秘、腹腔内较大肿瘤、妊娠、门静脉压力增高及长期站立工作的人容易引起痔。中医认为，痔多由平素湿热内积，过食辛辣燥热食物，或因久坐而血脉不行……所致。在这一点上古今医家认识并无二致。

    3. “肠澼为痔”是描述痔的临床特征

    首先对“痔”的认识古今并无不同，痔以肿、痛、便血为临床特征。

    其次，“肠澼”历代医家多指为痢疾。痢疾以便脓血为主要临床特征。如《中藏经·论脏腑虚实寒热生死》：“病肠澼者，下脓血，病人脉急皮热，食不入，腹胀，目瞪者，死”。《圣济总录·脓血痢》：“积热蕴结，血化为脓，脓血相杂，故成脓血痢”。

    肠澼与痔疾均以便血为主要症状。痔是引起便血的常见原因之一。痔的临床表现有：经常大便秘结，或肛门肿块(筋脉横解)，疼痛，出血等。经文虽未明言痔的特征，而此处“肠澼”正是借以表述痔疾出血的症状特点。

    总之，“因而饱食”讲的是痔疾的发病原因；“筋脉横解，肠澼为痔”，说的是痔疾的病机、局部特征与临床表现特点。同时“筋脉横解”，又提示对临床出现“肠澼”见症者，可以借“筋脉横解”之有无以便与“肠澼”即今之痢疾相鉴别，这也与当代临床对便血患者需要作直肠指诊的常规检查相吻合。(张安玲 山东中医药大学中医基础理论教研室
－－－－－－－－－－－讲得挺好！