结胸探秘

跌打丸   2007-3-2

《伤寒论》中的结胸证较难理解，结胸证与其他证的鉴别就更难琢磨了。历代医家对结胸的注解多模棱两可，归纳起来关键点不外水结于胸胁，随着西方医学的传入，我们对结胸证有了进一步的认识，热实结胸证与急性腹膜炎类似，李同宪和李月彩曾撰文《热实结胸证实质在探讨》，以西方医学的角度详细探讨了结胸证及相关鉴别诊断，请见附文。自从明白了热实结胸证与急性腹膜炎类似后，对结胸证的中医探讨便几乎停滞了。
结胸一词最早见于《山海经·海外南经》“结胸国在其西南，其为人结胸。”此处结胸即指——胸部突出。《伤寒论》多次提及“结胸”，总结其文，结胸的主症是：剑突下（心下)硬满而痛，按之硬。结胸一词可理解为患者对症状的描述，胸满突出好似长了块东西，故以结胸命名，实际上不是胸部，而是在剑突下，因此处为心下，靠近胸部，故民众误认为是胸部，《伤寒论》中反复强调了结胸证病位是在心下，未提出过此证与胸部有何关系，故可知仲景用“结胸”是沿用大众的称呼，但纠正了位置。后人黏着于文字，一定要找出胸部有什么症状，可叹也！
结胸证类似于现代急性腹膜炎，可看作与疽痈同类，《灵枢·痈疽篇》论述了疽痈的成因“岐伯曰：经脉流行不止，与天同度，与地合纪。故天宿失度，日月薄蚀；地经失纪，水道流溢，草萓不成，五谷不殖；径路不通，民不往来，巷聚邑居，别离异处。血气犹然，请言其故。夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”此类病证病理的关键在于血泣不通，卫气归之而不反。卫气中本就包含了津液，也可称为水（注：此水不可理解为H2O，中医讲的水是混合物，也是种思维方式)，卫气不反所以病位才会肿胀，或有渗液，理解这点，通常所谓的“水热互结”才有着落，才能理解治法中为何要通利水气。
结胸证的治疗是用大陷胸汤或丸，属于下法，此下法主要针对的是壅滞于病位的液体，主药甘遂、葶苈子均是是通利水气之品，因为结胸病位在隔下，故借下法与通利水气之法配合而引邪外出（若在隔上则可用吐法)。此法不是为了通腑泻热，与承气类通下方不同。金元医家张子和所用的下法，其道理与此类同，其医案甚是精彩，可作参考。
    总之在结胸证的研究中，有两个关键点：1，结胸的含义；2，水热互结之水是怎么来的。笔者不揣鄙陋，提出自己的新观点，希望能起到抛砖引玉的作用。