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四圣心源:行者老师讲座录音整理文稿:20080924消渴根源
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
今天我们继续讲四圣心源消渴根源。

*消渴与糖尿病
消渴这个病跟我们现在常规认识的糖尿病没有绝对联系,所以我们在临床当中对于这两种疾病要分开来对待。糖尿病是一种症状,而消渴讲得是一大类病症。糖尿病只是针对病人的血糖升高的这种病症的认识,就象高血压只是针对病人血压升高。而我们今天讲的消渴根源,不但要讲消渴根源,而且要通过这个消渴根源阐释一下我们现在糖尿病的治疗。
先根据《四圣心源》讲一下消渴。消渴是什么?内经上说:“二阳结谓之消,息不得贲者,传为风消”,“二阳之病发心脾,有不得隐曲”,他讲的这个“二阳”就是指少阳阳明,少阳阳明气的主气是足少阳和足阳明。足少阳和足阳明经其气从头走足,这就是足少阳和足阳明大的气象,阳气敛藏归根之象。至于说手阳明、手少阳升是降中有升,它是从气,从于敛降,这二气不得敛降的时候会导致燥火上逆,所以二阳有常有病,病则为逆,就是二阳之气不得下潜,所以产生这种风火燥热的现象,所以“二阳之病发心脾”。我们身体是外而经络,内而脏腑,五脏之气藏精而起亟,精气敛降而能上济,六腑之气开散而收敛,是这样的。现在脏腑之气不能开散,然后导致不能敛降之后,火热之气就会内攻其脏,这时候导致二阳之病发心脾的这种状况。脏的精气自己不能收,腑的热气内归于脏,就是脏腑疾病的根本。
至于我们临床上讲的糖尿病,它有I型,有II型,很多I型糖尿病人消渴症状非常明显,这个跟病人体质非常有的关系。什么体质呢?先天禀赋的阴精阴分不足,藏精就不足,遇到年份、流年、各种因素相叠加,导致相火上逆,藏精之气耗散,产生消渴这种病症。消渴一旦发生,用药物治疗方面效果都是不太理想的。象过去《医贯》作者赵养葵,他提倡用六味丸加上肉桂五味子治疗消渴,这确实也是一个比较好的方子。但是六味丸中的茯苓泽泻量稍微觉得大了一点,这就是它的弊病。至于说肾气丸,仲景立肾气丸来治疗消渴,讲的是亡精。经肾气丸治疗,促其水液代谢,而对于传统意义上突发的消渴或者糖尿病的这种I型病症,光用肾气丸力量还是不够的。
我们看黄元御先生讲的:“消渴者,足厥阴之病也”,厥阴风木相火,然后是风木疏泄,土湿脾陷,乙木郁遏等等导致的相火不藏,然后手少阳相火泄于下,足少阳相火逆于上导致上下一片风火,这个讲的是从六经的角度理解,适合中老年人、II型糖尿病人,不适于治疗先天脏腑亏耗的藏精之气不足的,从这个角度就可以理解糖尿病。从黄元御先生的角度,治疗糖尿病的主方不会是肾气丸的,也不会是猪苓汤,应该是后面给的桂附苓乌汤。大家从桂附苓乌汤还得看,因为他这里讲的消渴的根源在肝郁,就是乙木郁遏,乙木郁遏要打开了以后消渴的根源才能解除。木气不抑遏,然后不四处盗泄,这个是消渴的根本。怎么样润木、疏木,怎么样暖水、燥土,是我们治疗这个病的着眼点。你看他这里讲的,淋因肝脾之陷,消因胆胃之逆。黄元御先生讲病症时候往往一推理把很多疾病都囊括在内了。有的病人上消下淋,在临床是也是遇见的,但不是太多。这是因为每个病人要么以胆胃上逆为主,要么以肝脾下陷为主,这个取决于病人的先天禀赋。比如病人先天禀赋是木火型的,开朗型的,就容易上亢,容易胆胃之火上炙,如果金水之气稍微足一点,就容易寒湿郁在下,所以在上在下就有不同的卦象。或郁在上,或郁在下,郁在下就是淋涩,肝脾郁陷,就跟病人有关系,有的病人性格开朗,达观,他就不容易郁在下面。反而,胆胃之气容易逆在上。平常容易抑郁,遇事容易思索的这种病人火气容易郁在下面。

*阳明病为什么小便数
我们今天先从黄元御先生解释消渴的路子先把它理一遍,然后我们讲一下糖尿病的治疗。消症一个是多饮多尿,一个是能食善饥,总共两方面。消症一个消食,一个消渴,我们讲的主要是消渴这一面。你看,阳明症,胃家实,如果体现在气分的话也有这种多饮多尿的症状。大家在看伤寒论的时候就会发现,阳明症有多尿,小便红赤,次数多,为什么呢?阳明病为什么小便次数多呢?大家讲一下。给大家提个问题,要不然调动不起积极性。阳明病为什么小便数?大家把这个问题(的答案)打出来,谈谈自己的看法。这个问题主要考大家对六经气化的理解是不是真正有根底了,是不是能够把简单的一招一式融会起来。如果简单的一招一式没有融会起来的话,想回答这个问题也不容易。其实这个问题很简单了,阳明病,小便频数。阳明气也是从头走足,阳明气敛降了,收敛了,木气生发,金气敛降。现在金气不能敛降,小便必然频数,所以我们在临床上遇到很多病人,有的病人小便频数,有的病人加黄芪,加参芪,然后加上降肺气的药,就能够治疗。大家理解是气不足,是固气了。如果是肾气不足了,为什么不加补骨脂?为什么不加益智仁?加那些温养肾气的药为什么不管用呢?为什么要加黄芪呢?有人说是大气下陷。大气下陷那应该脱肛便溏啊?是因为参芪能够补助肺胃之气,肺胃之气敛降了以后,肺气从上通调水道,下固膀胱。所以大家要从整个气化的角度去理解,脑子里面没有胃,没有大肠,什么都没有,就是一盈一缩的概念。就是独守阴阳,勿与众谋。我就是这么理解的。我也不管他对不对,就是这样。所以问题分析的时候就没有对错,只是在于问题的理解。有人问阳明不合,金气不得敛降,麦冬玄参、五味是不是能够起到作用,那得看具体情况了。阳明不降那要是虚逆呢,虚呢,虚寒症他有时候大便溏泄,小便多,这时候你用附子理中丸都会管用。当然这个是燥气在于上,燥气在于水之上源,有时候不能闭就导致这个问题。燥气如果在于中下的话,就会大便干。燥气下迫的话就会导致便溏,现在是秋季,秋季就会出现很多便溏,秋季便溏怎么治疗呢?过去古人讲秋季便溏,秋季这个不是便溏,是暴泄,注泄。这个注泄是《素问》病机十九条里的暴注下迫,皆属于热,火热这个现象。清金,然后清润肺金,就能治疗。但是这时候清润肺金不要忘记中土还是有寒湿,所以还是回到以前那句话:不知中土扶持,滋阴就不对。

*儿童尿崩症
有人问:阳明病,小便数是指脾约吗?其他条文没见小便数。你可以看看他没有专门提出来,而在于临症中阳明病的病人小便数是很常见的。给大家举一个临床上很常见的例子:儿童尿崩症。就是儿童每天小便次数多,无数次,一日一夜出入量非常大。对于尿崩症,很大一部分都属于阳明症。治疗的方法就是白虎汤,或者白虎加参汤。验案在很多书上可以去翻一翻,验案是很多的。包括我本人也用过这个方子。不能光看原文,原文提有小便数,就小便数,而从很多温病学家、温病派很多验案讲,他一提到阳明病,就跟上小便数这个观念。阳明在于气分必须多饮,是不是?多饮又多尿。阳明病小便频,老想尿,但每次尿不多,他很炽。一会尿一点,一会尿一点,这个就体现了金气不能收的现象。金气要能收的话尿一次就行了。金气不能收,底下火气还要迫它。这是引一个题外话了。用黄元御的话来说,就是木旺则盗泄母气于子家,蛰藏失政,而善溲溺。我们是从虚实的角度来解释,就是上焦金气不能沉,不能收敛了以后,燥热在上是个实证,实证导致金气不得敛是一种虚证。这时候水气就不能藏,金不能敛则水不能藏,腑实而脏虚。下面继续重复以前提到的一个问题:什么是虚?既是虚,又是实。每一脏、每一地方都是虚,虚是讲的它精气夺。实是针对它邪气盛。邪气盛则精气夺,互为表现。“《素问·气厥论》曰:心移热于肺,肺消,肺消者,饮一溲二,死不治。此上下俱寒,上寒则少饮,下寒则多溲。饮一溲二,是精溺之各半也,是以必死。”饮一溲二症状在临床上是较少见到的。饮一溲一临床上是比较多见的。

*肾气丸、猪苓汤、桂附苓乌汤方解
现在我们把肾气丸给大家简单讲解一下。肾气丸的制法是符合黄元御先生对厥阴病的认识。它的治疗也是从疏解厥阴遏抑这方面来考虑的。首先,消渴病能消的话,燥热得以内攻的话,首先是脏阴不足,什么是脏阴不足?就是说阴气不得收藏。阴精之气不得收藏。阴精之气要收藏的话我们就必须取类比象。找那些能收藏阴精之气的,主要就是地黄生地尤其缺不了。消渴生地很好。生地能够收藏,不要用熟地。生地又名地髓,它本身就可以去除寒热积聚这种功能。它可以疏通血脉中的淤结,可以敛宁阴精之气。一个是茱萸,茱萸是什么?茱萸酸温,本来就是入肝经的药。酸温,它的温性又不燥,不像五味子,五味子多用反而有燥热。山茱萸这味药往往有适当温中的作用,主要是敛宁藏精。这里面用桂枝,整个方子的眼目就在于桂枝的三钱五分,附子三钱五分是微微暖一下下寒,桂丹生地,在这个方子里生地不光有清风疏木的作用,主要是敛藏精之气。山药跟山茱萸这两味药主要是敛肝脾肾的精气,所以肾气丸的制方是非常讲究的。
大家看下一个方子猪苓汤。猪苓汤是治疗上消下淋,这个方子在我们临床当中也是经常用到的。上焦有热,还有小便不利。这个是它的用药指征。既然已经有邪热上犯了,这时候就考虑木气遏抑化火,木气遏抑能化火往往预示着阴精的不足,这时候采取的方法是用阿胶来润木息风,以息风燥。然后再加上利水诸药,利水燥湿的这些药。大家要问这时候为什么不加桂枝呢?猪苓汤这个方子没有桂枝,没有疏木,这个方子代表这时候木郁已经化热,化热已经成为主要现象了。这时候一旦化热已经成为燥象,这时候加桂枝反而愈加燥烈。肝木的遏抑不是主要现象。而化的燥热与湿热抟结是主要现象。如果病人左关部脉或左关尺部脉有浮大的现象,有不得舒达的现象。这时候还是可以考虑用一下桂枝。
最后看一下这个方子:桂附苓乌汤。桂附苓乌汤是饮一溲二,讲的是阳气亡脱的现象。所以用龙骨牡蛎收精气,一般来说这种病人茯苓、泽泻还是少用,茯苓、泽泻都是利药,这时候中土是否固护应该考虑到。因为这种病人长期出现这种症状的话,往往中土之气就亏乏了,中土之气亏乏就导致中土之气不枢转。如果没有白术甘草这些东西,中焦之气恐怕难以枢转,所以黄元御先生提出来桂附苓乌汤对于饮一溲二初期可以救药,久则不治。

课堂提问:
关于消渴根源我就讲这么多,等一会讲关于糖尿病的问题,大家现在有什么问题可以提一下。我们讨论一下。大家可以提出一些问题讨论一下。

★问:什么牌子的金匮肾气丸比较好?
●答:现在金匮肾气丸一般都是济生肾气丸,尤其同仁堂的金匮肾气丸不足以治疗这种急症的消渴,如果按照原方的话,确实火热内发,导致藏精不得收藏时,必须考虑用仲景牌的,或者是佛慈的。有一些不知名的小厂还是规规矩矩的配方,根据仲景这个原量配方。

★问:猪苓汤也是从厥阴论治吗?
●答:这个人身体的疾病不是从厥阴论治从什么论治,他往往是牵一发而动全身,猪苓汤这个方子既牵扯到厥阴,也牵扯到阳明,这个从猪苓汤阿胶的应用就可以看出来。
我们现在就关于今天这个消渴根源提问题。黄元御先生解释最棒的就是关于厥阴病的认识,所以我们就是从木气遏抑、化生风燥,来理解消渴病,大家知道木气遏抑以后化生风燥,这说明什么?这说明火热化现,火热化现是相火离位,是元阳离位,人能有多少元阳、多少相火离位呢?所以到了后期都转为一派水寒土湿的现象,所以白虎加参汤、沙参麦冬汤以至于到后来的肾气丸等等都是一时之权法。真正认识清楚这里面的问题的时候,就得考虑中焦脾土湿陷的时候连肾气丸都不能受。

★问: <热论>五日少阴受之。少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴的病机与今天讲的有什么不同?
●答:不光是少阴脉,三阴脉皆系于咽舌,所以藏精亏虚以后,阴精亏虚以后都会产生咽干——太阴病咽干,少阴病咽干,厥阴病咽干。

★问:糖尿病合并下肢浮肿怎么解释?
●答:这个没什么解释的,这个证明你对黄元御的学说还没有初步认识,下肢水肿你就下肢水肿看,不要管他糖尿病不糖尿病,糖尿病就没有这个病,我们现在只讲水寒土湿,只讲风木遏抑,只讲四象中土,只讲五行运转,我们看到的就是这个,“病非病,名非名”,所有的病的名相都要破掉,如果不破掉这些名相,自己以后讲课的话,也会产生障碍。

★问:以前治一个糖尿病,虚寒体质的,口干渴,多饮多食,下腹时胀痛,精神差,用了大剂桂枝理中汤以温太少阴入少,所有症状都控制了,但血糖老上升。
●答:这点在临床就要注意到,首先,我们要治疗这个疾病,有时候还要想到血糖的问题。血糖是什么问题呢?我认为,首先糖分是水谷之精华。谷精现在呆在血分中不化,血分是什么呢?血分是肝血,它是一种勃发之象。血分中这种阴精多了以后,导致肝木之气就会产生遏抑,肝藏血。“血似波澜”,血波澜壮阔,内在含有这种藏精而起亟破发的这种能量。阴精过多产生遏抑,导致一系列症状,我们从这个取类比象简单的看。而由于长期血糖的升高,它会连带一系列症状。血脉中的阴精不及时化掉,还有其他静脉里头,胃肠里头,是不是?腑里头的呢?所以对这类病人的治疗我们时时刻刻不要忘记--要通泄。通泄先通腑气,去菀陈脞,这时候经络腑气通畅,把它打开以后,然后再去养,再去敛精血。施今墨讲过,苍术配玄参可以治疗糖尿病的血糖升高,其实也是有一定道理的,血糖里面阴精多了代表什么?他代表土湿遏抑,就是说土雍了以后木郁,这时候我们要舒达脾湿,要用这些燥湿的药,而且象苍术有生动的这种能量。大家看看玄参,玄参是什么?玄者色黑,可以敛虚火,敛因藏精不足,虚火燥热飘于外的这种。如果中焦水寒土湿的这种虚火,虚寒土湿导致的三阳气不降,我建议还是不要玄参,如果用玄参,只会糟糕。象你治疗的这个疾病,“虽然症状控制住了”,什么症状控制住了?就是说乙木遏抑的情况疏解了一下,然后水寒土湿的症状也被你改善了,但是土气雍滞的这个状况没有改善,他血糖还继续上升。土气雍遏的状况还没有改善,就意味着你这个方法还不对。你使这个邪热,热气顺其常路生发,而不至于邪热内攻脏腑,但他这个热气还没有完全敛宁,藏精之气并没有收藏。所以我们在临床上遇到,病人一上来“哗”,水寒土湿的病人用附子理中,然后人也精神了,但血糖一个劲往上窜。这时候,你想,有是症,则用是方,怎么还是出现这种情况?你这方子用得就不巧妙,这时候确实是这个症,但是如果你用的力量特别大。有的病人上来,附子30克,不先煎,然后别用白术这类腻的药,然后参草干,以至于加上炒山楂等乱七八糟的,一吃把阴精全部破开了,由于量大,力量雄浑。你要是用的量小,这破不开了,就会产生中焦饮食脾土转枢的精气会更加弥漫。所以,我们在临床上要考虑到,要升清,要温中,几方面要同时兼顾到。开始泻腑浊的时候先温一下,把淤浊荡开。你想长期血糖升高,脏腑里、腑气里、经络里能没有淤浊吗?如果一上来就用热药去激荡,有的病人一下子激荡开的也有,有的病人会因此出现很多变症。所以不要一上来就用上附子,你们先看看,先把路都铺平了,道路该疏通好的疏通好,敌情都打探明白了,然后大部队再过去。不然,没搞清楚附子用上到时候一雍滞也是很大的问题。附子虽然走而不守,用量大了没什么问题,但这些化不掉的浊精物质一旦被激荡开来,有时候也是一些问题,会导致疾病出现一些变数。所以,苍术、大黄莪术、炒山楂能用的必须用。一旦腑浊通降开了,那时候你再把这些药收起,然后纯正的暖水燥土疏木。我们看病的时候,当然细的东西要看,郁病、杂症、大病,很多种疾病、杂症、久病多痰、多郁,气血痰湿几方面的淤浊都有,我们都要考虑到。

★问:能解决I型吗?
●答:理论上是可以的,I型是能治好的。这个需要医家和患者很紧密的配合。就按照黄元御这套思路,是能治好的。但世间很多种疾病回过头来还是那句话:药医不死病,佛度有缘人。就算你把这个疾病看的很透彻,也不一定能治好。还要考虑到病人的饮食起居,还要考虑到病人平常的精神生活状态,还要考虑到藏精之气的凝敛情况、阴阳之气的升降。一天的饮食起居导致病人气机凝敛盈缩,把这些考虑进去,然后指导他生活、饮食,指导他用药,缺一不可。如果有缺的一面的话,很多疾病会无功而返。象现在生活很多人都处在一种烦劳的状态,当然我们这些在座的可能好一些。很多人上班追逐名利,不断烦劳。工作认真拼命,在这种强制的紧张状态下,然后一旦下班了就要去发泄,拼命去玩、购物。人处的状态不一样,一旦烦乱的时候,想收都收不回来。这时候,你去给他调的时候一定要照顾到他每天吃的什么、每天几点钟睡的、干了些什么,从他交谈话语中判断他心里状况是什么,然后住的情况、生活条件是什么,你把这些都得研究透了。慢性病才真正考验一个大夫的真才实学。慢性病可能上去以后,“我治好了,我把高血压治好了,把糖尿病治好了”,过两天、过三个月或者过半年又犯了,而且你所谓的治好只是暂时症状治好了,指标治好了,病人真正的脉有没有转变过来呢?脉象转变过来才是一个比较硬的指标。对于久病、重病,想让他一期好转是很容易的,但想让他持续好转直至最后待天时、生机彻底升达起来,这就非常不容易。刚才我就大海讲的这个问题捎带着把我对糖尿病的认识讲了一下。离不开暖水燥土疏木。我们现代人的糖尿病主要跟生活习惯有关系,经常处于一种五志烦劳的状态,导致藏精离守然后不足,又加上过食肥甘厚味,还有饮酒,导致湿热之气郁结而内攻,就导致消渴的产生。即使没有消渴的症状的病人,还是以肝脾郁陷为主,胆胃上逆化火不足。这种病人脾湿雍遏,血糖升高,我们主张以中焦疏木、然后燥湿去湿去化淤浊为主,然后再考虑水寒土湿。就是说有标有本,水寒土湿你先放那儿,先把眼前的问题一点一点梳理开。因为眼前问题没梳理开,光摆本质的东西,就鞭长莫及。当然这是我的认识,大家也可以谈谈自己的看法。每个人在临床上治疗糖尿病可能都有自己的验案。当然最不可取的是一路寒凉,追杀生机,把生气遏抑住了以后,脾气不能输精气了,肯定血糖就慢慢下来了。但只要留的一份生机,病人的血糖还会往上蹿,除非他死了。大家还可以就糖尿病再提一些问题,咱们再讨论一下。
兼用苍术、山楂等可能见效会很慢?是不是?这时候并不是只用这些。既然要用的话,必要时大黄也可以用的,但一般不主张用大黄这种猛烈的药,因为毕竟是有的病人中土之气已经有肝脾郁陷的现象了,我们可以在苍术、山楂里面加上附子、生姜干姜这些药。搞清楚主次,适量加入。让他一部分浊精化掉,一部分浊精从腑气排泄。在上焦的就要开发,在中焦的就要运化,趋于下焦的就要排泄掉。因为我们看到的淤浊到底还没有淤塞到全身经络皮毛,所以汗法对于除非真正郁遏到皮毛里头,有饮,要考虑到疏风。走皮毛的话要考虑到要用开泻,一般在腑浊的话还是先开一下腑浊。在不同位置用不同方法,这些我在临床上的经验也不多,只是就我的认识谈谈。有些湿浊之气可以利湿,有些可以燥湿,有些用芳香化湿,有些直接温化推宕。

★问:肾气丸中地黄是否利于脾湿的去除?
●答:我想不光你很多人都有这个问题。还是那个观念:有是病症,则用是药。是不是?对于肾气丸脾湿是否容易去除,你要看脾胃是否寒湿了。如果脾胃阳气不足,寒湿太甚,这时地黄不要用。先温化中土,那就不是一个简单肾气丸症了。这里面地黄的应用时,中土、少阴从寒化还不是太明显,反而燥化当先。中土寒湿雍满,再用生地,如果要用的话也是有急症情况的,一般不会火化。要用的话,举个例子,大病重症、危亡关头、亡精失血的这些病人,大的便血,风木郁遏,化燥象非常明显,这时候生地、阿胶你得用上,是不是?中土寒湿一片,茯苓、干姜要用上。“先其所因,伏其所主”,是不是?肝气郁遏,不能疏风,不能制木的话
(此处因录音问题有间断——)
得到好的疗效也不容易,而且关于今天我所说的,汤药涤荡五脏六腑之气,确实有他独到之处。至于针灸呢,全身肢体出现酸麻胀痛,然后谷精淤浊导致的一些症状,确实用之以辅助。简简单单经络敲打就能起到作用,何况针刺呢?

★问:血糖为谷精,血脂增高也同理?
●答:对的,血糖是谷精,谷精是什么?谷精属太阴脾土。血脂增高是什么?血脂增高是阴浊之气厚重,我们累于下焦的东西,相当于浊阴寒湿。血糖更类于太阴湿土。湿土是什么?湿土是糖分、谷精,甜的。血脂呢,粘腻的,两者还是不一样的。治疗上,也有很大差别。
还是那句话:我们现在已经不是简简单单学了火神派的东西,还是学了黄元御先生这套学说了。就要精思入微得把它利用上,再参杂以内经的东西。就像我以前看病也是一样,三板斧:上来就是温阳,然后搞清楚位置了以后,温阳燥土疏木,看看化寒还是化燥,然后稍微调以降腑气,这些都太粗糙了。如果能够根据每个病人不同情况用药不同,侧重不同,在方子对症的情况下,产生的疗效也会不一样。简单上来,就像我看的验案病例,消渴多则热,每愈消渴用真武,范中林里面的真武应用都是个案。用药也是门学问,临床上大法掌握好了,用药如果没有深入研究的话,很多疾病难以达到很好疗效,只能说理论上(可以)。就像I型能不能治?理论上是能治好的,但实际上是不是都能治好,就看每个人对疾病的认识功力。

★问:一个朋友,动则汗出,吃饭也汗出,是厥阴不合吗?来复汤或回阳饮可以吗?
●答:动则汗出在伤寒里是有这个症的,为什么动则汗出?动则汗出其实有很多种情况。阳加于阴谓之汗。首先,人一动的话,一活动阳气就要调动,开达有余而收敛不足。现在我要开达了,要动了,不要静的状态了,这时候胃气敛固出现问题了,阳气动的时候,肺金敛降不足,就会汗出。可以因虚而汗出,因为肺胃之气不足,一动就汗出;也可以因实而汗出,就是有风邪郁遏在皮肤之中,这时候一动也容易汗出多,但这两者都是以虚证为主。吃饭也出汗也一样,就象内经上讲:饮食入胃,汗出者,此风邪在皮肤中,导致胃气不能合。这时候不能一上来就考虑厥阴不合,厥阴不合其实是一个比较深层次的问题。当然如果上面少阳不降的话,可以考虑厥阴不能升动。这边厥阴不合,这边少阳不能枢转。厥阴不升跟少阳不降是一对,少阳不降也可以顶得汗出,这是什么道理呢?这就象更年期很多妇女,每天早上起来一阵烘热,然后跑一跑,动一动,浑身也汗出,吃晚饭也汗出。她那是少阳火往上动。到了更年期以后水寒土湿把木气给压住了,女子到了四七、五七、六七以后,整个三阳气衰于上,都下不来了,都往上犯。上面造成了阳气重,阳气不敛,阴分气自然失守,然后头面目出汗,你问她,别说脚,胸以下基本都不出汗,要出汗就朝头以上,每个人病情病况都不一样,要根据他的具体情况。考虑厥阴不升为主,阳明不降为主呢,三阳中少阳、阳明不降为主,还是有风邪、太阳经也有问题,都考虑到了,再总观一下。玉屏风散也是一样,也考虑到外感的问题,也就是刚才内经说的,防风是什么?从中除中利湿,除湿而疏木,所以疏达厥阴,然后黄芪白术呢,去湿敛降,所以古人玉屏风散做的也还是比较简练的。糖尿病现在是个大症,从近代开始主流学派治疗糖尿病都是从滋阴降火走的,毋庸置疑,这是一个错误的看法,因为在滋阴降火的同时这些人都不知道要温固中土,满眼望去都是一派水寒土湿。如黄师所说,方见上焦之热,一个一个燥热,上焦火热,但不是膝以下就是踝以下寒气特别盛,即使到了夏天,夏天都要穿袜子、穿毛袜子、皮袜子,是不是?我们要做什么?这时候,你不要想热气敛不下来怎么办。大家要记得下面温温而清,一定要考虑到上面热气敛不下来是因为阳气不足、是因为三阳经衰于上,这时候如果阳气足的话就会自己下来,这是一个大的考虑的问题。能有这个胆识用药的人不多。在某些具体情况下,在把阳气温化充足的基础上你还需要用一些药把上焦的阳气、腑气一路给他敛降下来,这是些使药,但这绝对不是君臣主药。古道建议常吃桂附,常吃桂附不行。本来就是一动就汗出,发散有余,你看他是什么问题,三阳气不降往往上逆,阳气一动则往上逆,是不是?你现在要把他降下来是怎么降下来?单纯吃桂附先要看看什么问题。所以说看病还需要搭脉,从脉学的角度稍微梳理一下,把升降问题看清楚,然后根据脉的强弱看看神气有余不足,再看看根足不足,然后定藏精之气、内在脏气的虚实。现在大家还有什么问题?

★问:清水芙蓉问痰多是什么?
●答:痰多,首先痰怎么来的?痰之标在脾,痰之源在肾,这是从一个层次讲的。我们水液,痰饮之气应该走三焦水道、入络膀胱,然后相火归根。这时候如果水道不利导致相火上逆,有时候就会炼液成痰,产生伏藏在经络、脏腑中的痰气。还有饮食入胃,游溢精气,脾气散精,上归于肺,这时候我们吃下去的饮食有足够的胃的阳气把它开化掉。一到了阳气不足,没有把它真正气化掉。大家知道水饮,就象我们所喝的开水一样,要把生水烧成开水,开水要化成水蒸气。同样我们人的身体气化的过程也是需要阳气的,第一个是暖胃,第二个是封藏肾气。痰多不是多吃什么好,痰多一定要少吃,不要吃肉,少吃油腻的,尤其少吃猪肉,猪肉生痰,然后水果,中焦不要吃寒湿的东西,生冷吃多了,你看你的名字起的“清水芙蓉”,如果痰多的话你得把你这名字改一下。“疾病以减食为汤药”,有病的人,现在人的疾病多数都属于吃出来的,很少有饿出来、营养缺乏的。

★问:最近感冒的多嗓子疼,怎么办?
●答:嗓子疼分为咽喉两部分,是吧?咽干,咽属于胃。喉则属于肺,象平常感冒了以后咽喉痛,如果胃气不降就会有咽干、咽痛,如果肺经的问题会影响到喉痛。所以我们平常感冒多什么痛?所讲的嗓子痛大部分都是咽痛。考虑到肺胃是不是有不降的地方?是不是?以肺胃不降为主,恰巧近来秋季燥气盛,就跟百万大军一样,兵力突然增加了,道路还是那么窄,流量一时没有办法增加,所以肺气容易雍滞在上,导致肺胃之气不降,易感冒、多嗓子疼。这时候要适当清降肺胃之气,化燥热的要稍酌以润燥的药。

★问:参芪降胃和砂半降胃有什么区别?
●答:这还用问吗?字面上都写得清清楚楚,参芪降胃是因虚而不降,砂半是因太阴湿土寒湿雍滞从湿化明显,是因实而不降,这两个不可同日而言。一个是因正虚不降,一个是因邪实不降。象很多气虚病人,我们也有感觉,从白天一直讲到晚上,第一有时候出现咳嗽,第二有时候气机不降了,出现反胃,这都是参芪降胃的道理,用上参芪马上感觉到气就归回去了,因为气足了。砂半降胃呢,主要是因湿。可以同用吗?当然可以同用。正虚邪实通常互现的。

★问:脉象重按无力可否理解为精不足?
●答:精气原为一元,精为阴的表现,气为阳的表现。所以气盛则脉浮,精足则脉沉。无论沉浮,总为有力。脉象重按无力有时候是元气亏虚的表现,可以理解为脉浮。浮按照景岳的说法,气不能化精,沉呢,精不能化为气。你解释为精不足也可以,不过有点勉强,应当说气不足以归精。

★问:女 10月间患感冒,服解表药,诸症均退而咽痛末已。旬日后,入夜辄痛,夜半更甚,睡梦中亦常因痛而醒,及至鸡鸣则咽痛若失。病发后夜夜如此,深受其累,脉细而弦。
●答:这个10月间是小孩10个月大还是发病在10月?是在10月份。10月为深秋季节。服解表药外邪散尽了,“咽痛未已”,咽痛我们一般讲还是肺胃阳气不得敛降。这个病可以肯定的一点是阳虚症,阳虚症昼安而夜甚。《伤寒明理论》成无忌讲过一点,凡病痛乍重乍轻,比如白天重晚上轻,阴天重晴天轻,皆属于虚证。虚则元气虚。“入夜辄痛,夜半更甚”,夜半是什么?夜半是阴气最重的时候。而“及至鸡鸣则咽痛若失”,我们可以考虑阴寒导致阳气格于上。秋季服用解表药肺胃没有降,有虚火隔在咽喉部。虽然诸症均退但下寒未化,这时候病人已经虚寒了。象这个疾病我们治的话半夏散即可。发展到后来“入夜辄痛,夜半更甚”的现象,就重了。“脉细而弦”本身就是阳气不得升达,肺胃火气上逆的现象。我以前治过一个类似的病症,当时用的是附子、甘草、丹皮三味药。附子用了20克左右,丹皮用了10来克,还用了甘草。那个病人就是服了这个汤药以后症状消失的。肺胃不降要看不降的原因是什么。大家关于懒得糊涂这个病症可以列出自己的方子对比一下,交流一下。(老师方:附子20巴戟天15白芍10玄参10半夏10生牡蛎12生甘草10人参10干姜15)。(大海方:桂枝15附子20干姜20百合12柴胡12法夏15生甘草10白人参10桔梗10)。 “入夜辄痛,夜半更甚,及至鸡鸣则咽痛若失”,到了早上阳气一升动就好了,这说明主要阳气一抬头,阳气只要能把阴气压制住,咽痛就好了,证明是个典型的阴寒咽痛,所以立方重在中下焦寒湿,用药每人有每人自己的讲究。用不用桂枝是个分歧,桂枝是左路厥阴不得升达导致少阳火气上逆的时候可以用,我觉得这个病不是那么关键,这个病关键在中下寒湿、阴寒,导致肺胃相火上逆。由于以前就有邪气瘀滞在咽部,这时候温阳降浊阴就比较关键。我用方子跟二位主要在桂枝上有分歧。首先,元火不得归根因于寒气盛,开始治疗时表解了以后有邪热瘀滞在咽部,病人本来下焦有寒湿现象。开散了表邪以后,导致了下焦浊阴之气雍于上,这是有可能的。我们在用解表药的时候,药气入胃,靠宣动胃阳、鼓动胃阳来发散进行发汗,开解营卫之气。这时候胃中脾湿也会鼓动,如果阳气不足的话会汗多不解,汗出了以后外感还没有解开。中焦有寒湿,所以有些病人发过汗以后感觉恶心、吃饭不好等类似现象。既然这些现象出现了,就应该从中焦寒湿来入手。我开的这个方子是不是用玄参、白芍,都是根据大家不同理解。上焦咽痛,就会根据不同情况。如果中寒的话用炙甘草,如果是上焦邪热的话需要用甘温除热的方法,生甘草比炙甘草效果要好。加上桂枝呢,我觉得不是主要的,而且桂枝加得多的话,因为用桂枝主要是厥阴这边不能升,导致胆火上逆要用。如果厥阴不舒不明显的话,而且从这个病人看来确实没有明显的这个症状。为什么怎么说呢?“鸡鸣而解”,鸡鸣在我们脏腑来说是木气升达最旺盛的时候。即使木气能够升达,多多少少还是会带一点少阳相火的上逆,因为本身存在木气郁遏的根本。鸡鸣疼痛戛然而止,“疼痛若失”,这种情况还在于中下虚寒未除。问题也在于讨论。我看这个病的时候也是经过思索,脑子里慢慢就理出思路来了。大海用这个方子少量用桂枝可以,桂枝多了(此处听不清)。

★问:女40岁一直身体健康,但今年9月,突然毫无原因的月经不规则了,每隔一周来一些,不知是什么原因。身体经检查也没发现什么病因。
●答:这个不好说是怎么回事,但是从黄元御的角度来说,木气郁遏是肯定的。木气郁遏在下,欲疏不得疏,然后时不时往下迫泄一些,关键是看这人中土寒湿明不明显。中土化寒化热、肝木化燥化湿,月经每隔一周来一次是暗的吗?是淡?是深红吗?还是血块淤血多?这些搞清楚才能够用方子。是以邪实为主,还是以其他(正虚为主)?
好了,今天就讲到这里,下周三是节日,我们就不讲了,等到十一以后再继续。
(一页书整理,姜附桂校对)

[ 本帖最后由 姜附桂 于 2008/10/22 09:09 编辑 www.med126.com]
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发表于 2008/10/22 10:21|只看该作者
此文由  一页书  整理,  姜附桂  校对。在此对 一页书 的工作表示感谢。
希望更多人参与到整理工作中来,学医也要福德和智慧双修。
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