周仲瑛谈中医诊法技巧

今年6月，南京中医药大学周仲瑛教授被确定为我国世界非物质文化遗产项目——中医药项目中中医诊法的代表性传承人，该校于11月8日对周仲瑛教授在中医诊法方面的学术思想及临证经验进行了专题研讨。南京中医药大学中医内科急难症研究所所长郭立中教授作为周仲瑛教授学术思想传承人，多年来跟师周仲瑛教授，系统整理了周仲瑛教授的学术思想和诊疗经验。
　　

　　1. 新手上路，重问轻望

　　周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊，生怕问有不周，遗漏重要线索，以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐，对脉诊“在心了了，指下难明”，对望、闻二诊也缺乏经验积累，总感到所望、所闻多大致相同，似乎“老虎吃天，无处下爪”，只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而为之，正是中医新手上路之通病。

　　从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看，也将问诊列为该书开篇第一章，置于四诊之首，似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病，病人体质及耐受性不同，病人的感受各异，同一症状的叙述自然也难免有所差别；另外，病人的职业、受教程度及语言表达能力不一，同一病苦的表述也不尽相同；更何况病人提供的临床资料是否完全可靠，是否掺有“水分”，也不好尽知。所以，在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首，实有进一步探讨的必要。

　　根据周老个人的体会，随着临证经验的不断积累，当功夫达到一定程度时，才能逐渐发觉望诊地重要性，这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望，到先望后问，甚至于最后完全有把握望而不问，是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。

　　周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真，而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调：“古人‘望而知之谓之神，’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”

　　现代科学也证实，人类获得的信息，90%是依靠视觉获取的，故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落，让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者，心先死”，属绝症；《四诊抉微》曾说：“十指如杵，肺有病”；历代还有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中风，瘦人多劳嗽”等，皆为一望便知，问题是为医者能否处处留心，若熟视无睹，甚至视而不见，何能有裨于中医临证水平的提高？

　　中医如是，西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白，心衰、缺氧病人口唇紫绀，风心病二尖瓣狭窄两颧紫红，肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑，以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容，也是一望便知。

2.“以神会神”，直透深心

　　医生与患者之间的信息交流，除了语言外，还需要心灵沟通，故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光，“以神会神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。

　　“以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原·望神须察神气论》，其曰：“望而知之谓之神，既称之曰神，必能以我之神，会彼之神。夫人之神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之……人之神气，在有意无意之间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥，泥则私意一起，医者与病者神气相混，反觉疑似，难以捉摸。此又以神会神之妙理也。”说明医者在望诊时，要在刚一接触病人的瞬间，病人还未注意(有意无意之间)时，静心凝神，明察秋毫，在非常短暂的时间内直视病人的目光，并通过心灵的窗户，直透病人内心深处，从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此，望诊时要求医者用神专一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通，从而获得病人神的有无、衰旺，内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。

　　因为人为万物之灵，富有思想、感情，当病人发现医生在注视自己时，往往会表现拘谨，有所掩饰，影响其神的真实情况。而医生如果过于用意，进行长时间的观察，也往往容易产生主观想法，而影响了观察所得，反而不易作出正确的判断。所以，望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间，病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候，此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。

　　周老强调，这种“一会即觉”、“以神会神”的能力，是中医望诊的重要技巧之一，需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。

　　从《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊能“视见垣一方人，以此视病，尽见五脏癥结，特以诊脉为名耳”来看，若能从“以神会神”、洞悉细微上不断加以训练，进而发展到能“尽见五脏癥结”的水平，则起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不费吹灰之力。

3.诊法之要，曰阴曰阳

　　《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《景岳全书·传忠录》也说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”中医四诊所察的内容虽不胜繁多，仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋，但若要概括起来，其实只有“阴阳”二字。所以，掌握四诊内容的关键要抓阴阳，要善于从病人病情表现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等，从而为中医辨证用药提供第一手资料。

　　任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失调的表现，“有诸内，必形诸外。”病人病性是寒、是热，病势属虚、属实，病位在表、在里，或在脏、在腑；病人是急性病容，还是慢性病容；危重病人是属内闭，还是外脱等，仅从望诊上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看，好言者为热，相反，懒言者为寒；言壮者为实，言微者则为虚。问诊方面，喜进热饮者为胃寒，喜进凉饮者则为胃热；腹痛喜按者为虚，腹痛拒按者则为实。浮脉主表，则沉脉自然主里；数脉主热，迟脉自然主寒；脉搏有力为实，无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力，见微知著，明察秋毫之末，这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。

　　数千年来，中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说，《灵枢·五色篇》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验，在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等，都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢·五色篇》还说：“色从外部走内部者，其病从外走内；其色从内走外者，其病从内走外。”可见，古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领，而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退，均值得我们在临床上高度重视。




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