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医师交流:石膏重剂应用探讨【转帖】
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本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/9 08:35 编辑 www.lindalemus.com/zhicheng/

仝小林 中国中医科学院广安门医院
●《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大,自然是石膏的使用指征。除此之外,其他疾病,无论病属外感内伤,均有用到石膏的机会。
 ●张锡纯认为,除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外,其他情况均应内服生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。
 大剂量应用由来已久
  石膏首载于《神农本草经》,长于清肺胃气分之大热,解肌透热之力强,生津而不燥,煅用还可敛疮生肌。大剂量石膏应用于中医临床,由来已久。汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂,均含有石膏,用量少则半斤,多至一斤。唐代《备急千金要方》治心热欲吐、吐不出、烦闷喘急、头痛之石膏汤,石膏用量为一斤。清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮,大剂量石膏可用至180~240克。近代名医张锡纯对石膏有独特的认识,认为“无论内伤、外感用之皆效”,“即脏腑间蕴有实热,石膏皆能清之”,“临证40余年,重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者,有治一证用至十余斤者,其人病愈之后,饮食有加,毫无寒胃之弊”。近代医家孔伯华不唯于外感方面运用石膏得心应手,且于杂病方面亦用当通神,根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量,少时三五钱,多至半斤,甚至数斤煎煮代水饮用。建国之初,运用大剂量白虎汤治疗乙脑等,取得了令人瞩目的疗效。
  性味考辨
  历代本草和医家对于石膏药性的认识,有微寒、寒、大寒等不同,民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之药性,有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《神农本草经》,被列为中品,性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说,首见于陶弘景之《名医别录》,云“甘,大寒,无毒”。后世部分医家受此影响,再加之仅见仲景用白虎汤之四大证(大热、大渴、大汗、脉洪大),不察其他用石膏方的情况(如《伤寒论》中治疗“无大热,口燥渴”之白虎加人参汤证、治疗虚热之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气”之竹皮大丸证等),故将石膏认为是大寒之品,遂沿袭成风,畏如虎狼之药。
  张锡纯为解除人们对石膏的疑虑,说明其性“易驯”,援引《神农本草经》之说,谓非大寒之物,“宜于产乳”,《金匮要略》载有竹皮大丸,可知其功用纯良,并无黄连黄柏诸清热药大寒伤中之弊。“诸药之退热,以寒胜也;而石膏之退热,逐热外出也。”
  用药指征
  《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大,自然是石膏的使用指征。除此之外,其他疾病,无论病属外感内伤,均有用到石膏的机会。张锡纯认为,外感实热者服之,能使内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上,不管是什么病证,只要有“火热炽盛”的病机,张锡纯都以生石膏为主来进行治疗,每能对许多疑难杂病获得奇效。
  南京中医药大学黄煌教授对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大,做了详细说明:大汗:特点一是量多,常常汗出湿衣,或者反复出汗;二是身体伴有热感,患者不恶寒反恶热。大渴:舌苔干燥缺乏津液,或如砂皮,或干焦,欲饮水数升。脉洪大:脉或滑数,甚至数疾;或浮大,轻取即得;或如洪水汹涌有气势;如果脉微细,就不适宜了。
  孔伯华总结张仲景用石膏,认为是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼。烦躁用石膏者,如小青龙加石膏、大青龙汤、白虎加人参汤、竹皮大丸,盖阴气偏少,阳气暴胜,其暴胜之阳,或聚于胃,或犯于心,烦躁乃生,石膏能化暴胜之阳,能解在胃之聚,故烦躁得治;渴用石膏的如白虎汤、白虎加人参汤,盖温热之邪化火伤津,津液不能上潮则口渴,石膏能泻火润燥,故渴得治;喘而用石膏的如越婢加半夏汤(肺胀而喘)、小青龙汤加石膏(烦躁而喘)、防己汤(其人喘满)、麻杏石甘汤(汗出而喘),盖此四证之喘,皆为热在于中气则被迫于上,用石膏化在中之热,气自得下而喘自治矣;吐用石膏者,如竹叶石膏汤、竹皮大丸,盖此二证之呕吐,是因热致虚、因虚气逆所致,用石膏热解气自平,呕逆亦遂自止也。
 孔伯华用石膏的体会是:石膏一药,遇热证即放胆用之,起死回生,功同金液。能收意外之效,绝无偾事之虞,若用之鲜少,则难奏其功,俗流煅用则多流弊。
  使用注意及禁忌
  石膏大剂量(30克以上)用于清热止渴止汗,多配伍知母;小剂量(15~20克)用于配伍麻黄以平喘。张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外,其他情况均应内服使用生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。张锡纯力倡用生石膏的同时,屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏寒凉之中,原兼辛散,煅之则辛散之力变为收敛,服之转可增病。”张锡纯用石膏一大指征就是根据大便情况:“若大便不实者宜少用,若泻者石膏可不用,待其泻止便实仍有余热者,石膏仍可再用。”
  关于石膏的服法,张锡纯提出一要徐徐温服,使药力常在上焦、中焦,而寒凉不至于下侵而致泻,既利于散热,又可护胃;二要多次分服,慎勿顿服等。
 清代凌奂提出了以下几种禁用石膏的情形:温热病多兼阳明,若头痛,遍身骨痛而不渴,不引饮者,邪在太阳,未传阳明,不当用。七八日来邪已结里,内有燥屎,往来寒热,宜下之,勿用。暑气兼湿作泄,脾胃虚弱者勿用。疟邪不在阳明而不渴,亦不宜用。产后寒热,由于血虚,或由恶露未尽;骨蒸劳热,由于脾胃虚寒,阴精不足,而不由于外感者,并勿误用。伤寒阴盛格阳,内寒外热,便青舌黑,属寒者,误投之,不可救也。归纳起来,大抵为口不渴,脾胃虚寒,阴盛格阳,血虚阴虚发热,以及承气汤证、葛根芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。
  重庆名老中医熊寥笙认为,《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”,可作为临床大剂量使用石膏的参考:“若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。”此白虎之禁也。
  延伸阅读
  古今医案摘录  两腿肿疼 (张锡纯医案)
  西安县煤矿司账张子禹腿疼,其人身体强壮,两脚肿疼,胫骨处尤甚。服热药则加剧,服凉药则平平,医治年余无效。其脉象洪实,右脉尤甚,其疼肿之处皆发热,断为相火炽盛。小便必稍有不利,因致湿热相并下注。宜投以清热利湿之剂,初用生石膏二两,连翘、茅根各三钱,煎汤服。后渐加至石膏半斤,连翘、茅根仍旧,日服两剂,其第二剂石膏减半。如此月余,共计用生石膏十七斤,疼与肿皆大轻减,其饮食如常,大便日行一次,分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚,来函招其速返,临行切嘱其仍服原方,再十余剂当脱然痊愈矣。
  张锡纯有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”,“有所用之药本可以除病,而往往服之不效,间有激动其病愈加重者”,“此无他,药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要,反问“病足以当其药而绰有余力,药何以能除病乎”?张锡纯生平用大剂挽回重证之案甚多,本案即“共计用生石膏十七斤”。
 重用生石膏、生地黄治疗中枢性高热(病历摘要)
 王某,男,61岁。因“头晕一天,昏迷12小时”而入院。颅脑MRI示:双侧小脑大面积梗死,双侧丘脑及桥脑梗死,脑白质病,脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗,患者仍处于浅昏迷状态,发病10天后出现发热,体温在38~39.5℃之间波动。发病第23天颅脑CT显示:双侧基底节区、放射冠区脑梗死,左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第4脑室。患者为多发性脑梗死,日前又出现梗死后出血,故考虑为中枢性发热,给予药物降温及物理降温,效果均不理想。面红赤,大便数日未行,舌干红,苔黄厚腻,脉滑数。查体:压眶反射存在,双瞳孔不等大,四肢肌张力低,肌力0级,双侧巴氏征(+)。
  西医诊断:多发性脑梗死继发脑出血,中枢性高热。中医诊断:中风。
 中医辨证:闭证。治法:清热醒神开窍。
  处方:犀角地黄汤合安宫牛黄丸。
  1.犀角地黄汤加减:生石膏60克,生地黄60克,水牛角60克(先煎),羊角粉l克(分冲),牡丹皮30克,赤芍30克,生大黄9克,银花30克,败草30克,野菊花30克,紫花地丁30克。两剂,水煎服,每剂煎至300毫升,于当日晚8时、凌晨1时、次日早7时分别服用150毫升。
 2.安宫牛黄丸一丸,2次/日,温开水化开后胃管注入。次日早8时体温降至38℃,大便3次,下午4时服用150毫升,晚8时体温为37.1℃,连续观察两日体温均正常。
 本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热,重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体内积热太多,散发不出,生石膏在此处用之以清泄郁热、打开玄府,内热清,玄府开,自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意,加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、热毒转重时,生石膏可配大剂量生地黄30~60克,甚或120克,两清气营,气分阶段即可配伍用之,以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(滑石、生石膏、寒水石)以清泄内热。

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摘录:【温热经纬】载余师愚论疫,皆用寒凉药。如地方冬令不冷,其地如发生疫病,绝无纯用石膏之证。去年成都夏至后,霍乱成疫,一街一日死至七十人,医家用麦冬、滑石兼干白术者,皆得不死。纯用热药皆死,纯用寒药亦死。是疫证医案,亦宜指出某地、某时,乃有着落。

  石膏,陽明燥金病之潤燥開結之藥。極寒相火,極敗中氣。故傷寒論白虎湯用石膏,必曰外無大熱。石膏本以清熱,既無大熱,何必用之。不知石膏清熱,乃清內熱。內果熱矣,外即無大熱。因人身火氣內藏,病則內熱,內熱則外寒。火氣外散,病則外熱,外熱則內寒。內寒則禁用石膏。仲聖怕人不知此點,故於用石膏之條文,一則曰外無大熱者,再則曰口渴心煩背微惡寒者,無少陰證者。外無大熱的大字,因胃實的熱證,內外皆熱,故外無大熱。外熱如大,即相火外洩的多,內必寒也。口渴則燥熱傷津也。背微惡寒者,背乃胸之陽,燥熱灼傷胸部津液,熱盛在胸,則背部之陰,不能交於胸中之陽,故背惡寒。凡熱證之惡寒,皆熱盛於內,陰為陽拒,不能相交,陰現本氣之故。無少陰證,無少陰內寒證也。傷寒陽明燥金一氣獨勝,既熱且燥,既燥且結,傷耗肺液胃液,為唯一燥證。故用石膏清燥開結。溫病虛證,外熱內虛。石膏敗火寒中,溫病服之,無不一瀉而死。石膏治燥病之實者,即傷寒陽明白虎湯證是也。溫病由內疏洩外出,燥病由外收斂內入,出外則虛,入內則實,病源各異,豈可忽諸。
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