[转帖]命门之实质

命门之实质   
雒贵平
  
命门一词，在中医文献里频繁出现，并且争论颇多，令人莫衷一是；又其生理功能非常重要，直接关乎生命机体的生死，所以搞清楚这个概念及实质，很是必要，也是中西医结合道路上迈出的重要一步。

为了论述的简便，下面先简单引用《中医基础理论》教材中关于命门的论述：
命门一次始见于《内经》，谓“命门者目也。”《灵枢 . 根结》详阅上下文，据意并非《难经》所指命门。由于《难经》为《内经》之后的正宗经典，所以下面所论述之命门，皆以《难经》及后贤所论为准的。
一、命门的位置：
1、 左肾右命门说：《难经.三十六难》说“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门”。遵此说者，有晋.王叔和《脉经》，宋.陈无择《三因方》，严用和《济生方》，明.李梃《医学入门》等。为主流派。
  
2、 两肾总号命门说：明.虞抟否定上说，明确提出“两肾总号为命门”，谓“夫两肾固为真元之根本，性命之所关，虽为水脏，而实为相火寓乎其中，寓意当以两肾总号命门”《医学正传》。明.张景岳认为：“肾两者，坎外之偶也；命门一者，坎中之奇也。以一统两，两而包一。是命门总乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦”。（《类经附翼.求正录》)这一学说认为两肾俱为命门，并非在肾之外另有一个命门。
3、 两肾之间为命门说：俱以命门独立于两肾之外，位于两肾之间：“此处两肾所寄，左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之官，其右旁即相火也，其左旁即天一真水也。” （《医贯》)。支持者有陈修园《医学三字经》，林佩琴《类证治裁》，张路玉的《本经逢原》，黄宫绣《本草求真》等。
4、命门为肾间动气说：明·孙一奎认为：“命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行以此而生，脏腑以继而生。若谓属水属火属脏属腑，乃是有形之物，则外当有经络动脉而形于诊，《灵》、《素》亦必著之于经也”。（《医旨绪余》)。其说认为命门存在于两肾之间，但其间非水非火，而只是存在一种原气发动之机，同时认为命门不是具有形质的脏器。此说是发展了《难经》而来：《难经·八难》“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也。谓肾间动气也；此五脏天腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神，故气者，人之根本也”。《难经·三十六难》“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”。两难论述了命门乃肾间动气之观点。
  
二、命门的功能
  
1、命门为原气所系，是人体生命活动的原动力：《难经·三十六难》和《难经·八难》（原文见上)认为命门是人体赖以生存的根本动力，缺此而生命不复存在。
2、命门藏精舍神，与生殖功能有密切关系：“命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。（《难经·三十九难》)陈修园明确指出：“凡称之曰门，皆指出入之处而言也。况身形未生之初，父母交会之际，男子施由此门处，女子受由此门入，乃胎元既定，复由此门而生。故于八门即飞门、户门、吸门、贲门、幽门、阑门、魄门等七冲门（加上溺窍空门)之外，重之曰命门也”。（《医学实在易》)。说明命门是生命开始之门，男子以贮藏精气，女子以联系子宫。

3、命门为水火之宅，包括肾阴、肾阳的功能：“命门为元气之根，水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。（《景岳全书·传忠录·命门余义》)“命门之火，谓之元气，命门之水，谓之元精”（《类经附翼·求正录》)可见张景岳认为命门的功能包括了肾阴肾阳两方面的作用，并且又不止于这两方面的作用，是含有更广阔、更重要的功能的。
4、命门内寓真火，为人身阳气之根本：“命门者，先天之火也，······心得命门而神明有主。如可以应物：肝得命门而谋虑，胆得命门而决断，胃得命门而受纳，脾得命门而传输，肺得命门而治节，大肠得命门而传导，小肠得命门而布化，肾得命门而作强，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火而温养也”。（《石室秘录》)认为命火是各脏腑功能活动的根本。

纵观以上教材中古代各个医家对命门的认识：从形态言，有有形与无形之争；从部位言有右肾与两肾及两肾之间之辩；从功能言，有主火与非火之争。但对命门的主要生理功能，以及命门的生理功能与肾息息相通的认识是一致的。
  
本人通过认真学习西医中有关肾与肾上腺的解剖和生理功能方面的知识，对命门和肾脏有一新的认识：
  
一、解剖方面：
古代对肾的描述比较粗浅，《医宗金鉴》引张介宾语说：“肾有两枚，形如豇豆，相并而曲，附于脊之两旁，相去各一寸五分，外有黄脂包裹，各有带二条”。现代解剖认为：肾为成对的实质性器官，形似“豇豆”，可分为上下两端，前后两面和内外侧两缘：位于腹腔的后上部，脊柱的两旁，前面有腹膜遮盖。左肾上端平第十一胸椎下缘；下端平第二腰椎下缘；右肾比左肾低半个椎体。肾实质分为两部，周围部称为皮质，深部为髓质。肾的表面有三层被膜，由内向外依次是纤维囊、脂肪囊、肾筋膜：

纤维囊：为肾的固有膜，覆盖于肾实质的表面，由致密结缔组织及少量弹力纤维构成。正常状态下易于剥离。此层是真正紧贴于肾表面的。此点很重要。  
脂肪囊：位于纤维囊的外面，为肾周围的囊状脂肪层，包裹肾和肾上腺（此是差别处)。对肾有保护作用。  
肾筋膜：包于脂肪囊外面，分为前后两层。在肾上腺上方和肾的外侧缘，前后两层互相愈合，形成一个向内侧和下方开放的囊。由肾筋膜发出结缔组织小束穿过脂肪囊与肾纤维囊相连，具有固定肾的作用。（〈解剖学〉P104-105)   

肾和肾上腺被两层被膜包在一起，比肝和胆还邻近，但是否为二呢？看看他们的血管，神经系统方面：  

肾与肾上腺的动静脉起止线：肾上腺有三条动脉供应血液：中动脉左右各一，起自主动脉腹部侧壁，向外侧行分布到左右肾上腺；上肾上腺动脉来自膈动脉的分支：下肾上腺动脉来自肾动脉根部的分支。肾上腺静脉右侧的注入下腔静脉，左侧的注入左肾静脉。
肾动脉较粗大，左右各一，起自主动脉腹部的侧壁，横行向外侧到肾门分为4~5支进入肾内。肾静脉从肾门横行向内侧注入下腔静脉。左肾静略长，并且更汇集了左肾上腺静脉和左睾丸静脉。  
在神经的分布方面：一般认为肾上腺没有副交感神经支配，而且到达肾上腺髓质的神经纤维为交感神经的节前纤维（短而快)。肾脏却直接受交感神经和副交感神经的双重支配。
从上看出，供应和支配肾及肾上腺的血管和神经各不相同，有自己独立的系统。
另外，肾上腺尽管也分为外层的皮质和内层的髓质，但结构完全不同于肾脏的皮质和髓质；且肾脏呈红色，肾上腺呈黄色。从细微结构和颜色上二者也不同。  
所以，虽然肾和肾上腺被两层被膜包在一起，但从解剖学上来说，是完全独立的两个脏器。只是它们相邻很近，某些构造相同，没有引起古代医学家的足够重视罢了。
二、生理功能方面：
中医认为肾脏藏精，主水液，主纳气，主闭藏，其气与冬气相应。西医认为肾脏的基本生理功能是生成尿液，从尿中排出各种需要清除的水溶性物质。通过这一作用，达到调节机体的水和渗透压平衡、电解质和酸碱平衡的作用，有效地维持了机体的内环境的稳定。肾脏另外还有一些分泌功能，如产生促红细胞生成素、肾素、前列腺素和高活性的维生素D3等。
而肾上腺分皮质和髓质。皮质按结构由外向内分三层：球状带、束状带和网状带。  
球状带主要分泌醛固酮和脱氧皮质酮。前者称为盐皮质激素，主要作用是调节体内水盐代谢，保钠排钾，维持有效地血容量。

束状带最厚，主要分泌皮质醇，对糖代谢有较强地作用：主要是分解蛋白质，增加肝糖元贮备，同时抑制葡萄糖的消耗，使血糖升高，使脂肪向心性分布。另外，能使红细胞、血小板和中性粒细胞数目增多，但淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数目减少；保持血管的紧张性；在“应激反应”中，既在各种有害的刺激作用下如感染，饥饿，中毒等，常引起机体发生同一样式的非特异性的全身反应，这时下丘脑--腺垂体--肾上腺皮质系统机能活动增加，促肾上腺皮质激素（ACTH)和糖皮质激素的分泌量大大增加，以增强机体对这些有害刺激的耐受力。此外，超生理剂量的糖皮质激素有抗炎症、抗过敏、抗休克和抗毒素的作用。糖皮质激素分泌还有昼夜规律（随ACTH变化，晨高夜低，体现了早为阳，晚为阴的观点)。
网状带分泌皮质醇和一定量的性激素，主要为雄激素，也有少量雌激素，男女都一样。  
  肾上腺髓质和交感神经节一样，直接受交感神经胆碱能节前纤维支配，而胆碱能纤维与髓质中嗜铬细胞接触，形成“突触”。嗜铬细胞分泌和贮存两种儿茶酚胺激素：肾上腺素和去甲肾上腺素。糖皮质激素可促进髓质内去甲肾上腺素转变为肾上腺素。髓质与交感神经系统构成交感神经--肾上腺髓质系统，或称交感--肾上腺系统，该系统在“应急反应”中发挥主要作用：当机体遭遇到特殊紧急情况时，如畏惧、失血等，这一系统立即被调动起来，肾髓激素分泌量大大增加，使中枢神经系统兴奋性增高，反应灵敏，血液重新分配，内脏血管收缩，肌肉血流增多，心跳加快加强，心输出量增加，呼吸加深加快，每分通气量增多等等。总之，使机体得以同环境作“斗争”。
  
以上从生理功能方面可以看出：肾脏和肾上腺的功能根本不同，肾上腺的功能是肾脏无法替代的；摘除了肾上腺，生命即将终结。所以，它对生命机体是无比重要的。

现在从以上中西两方面的关于命门和肾上腺的论述，可以肯定的说：肾上腺即命门。
  
首先，从解剖位置上看，古今基本相同。古代医家虽然有认为命门在两肾中间者；有认为右肾为命门，左肾为肾者；有认为两肾皆为命门者；有认为两肾之间动气不已而属无形者；但都没有离开肾脏而立论。肾上腺和肾只隔着一层纤维膜，又被两层被膜包裹在一起，本来就是和肾在一起。古圣从临床实践和气功证验出发，推导到有这一独立脏器；但由于古代对人体解剖方面的束缚，使古人在解剖位置上出现了纷争，不足为怪；再者，这也并未妨碍到临床的治疗效果。现在勿须再争辩：命门存在于两肾之上，左右都有，属有形的独立脏器。
其次，从生理功能上来看：1.肾上腺所分泌的盐皮质激素，具有保钠排钾的作用，能维持有效的血容量；病理状态下分泌过量，则出现水肿，这与中医阴盛水肿一理，应视为元阴（元精)；2.肾上腺所分泌的糖皮质激素，对糖代谢起重要作用，又具有“应激反应功能”，还在一日中呈现有规律的晨高夜低现像，又有明显的季节性，相当于中医描述的元阳（元气)方面的功能。这点同于张景岳的观点。但笔者认为命门之元阳与元阴不同于肾之肾阳肾阴，以待后论。3.肾上腺还主要分泌一定量的性激素。这与命门的“男子以藏精，女子以系胞，藏精舍神”的观点一致。或许，这就是真正的先天之精，也即天癸的组成成份。可惜现在缺少这方面的研究及论述。4.肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。二者进入血液，加强心血管活动，使血压升高。这种直接对心脏和血管的控制（心脏和血管的重要性不言而喻)，不都证明是为人体生命活动的原动力吗？不都证明是人体生命活动的阳气根本所在吗？“谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。一名守邪之神。故气者人之根本也。”《难经·八难》是最好的论述。所以用“应急学说”来解释是很正确的。另外交感神经遍布全身。而其兴奋时末梢释放的递质为肾上腺素（从何而来？)，其表现为阳性，非阴性，更证明了是人身阳气之根本。
再次，命门其气与肾通，那么肾上腺与肾具有这种关系吗？有：
第一．    盐皮质激素醛固酮的分泌受肾脏分泌的肾素的影响，即：肾素--血管紧张素--醛固酮系统（详见《生理学》P269-270)。肾素由肾脏近球细胞分泌，能水解血浆中存在的血管紧张素原，使之生成活性较强的血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，主要刺激醛固酮的合成与分泌。血管紧张素的生成不仅有赖于肾素的作用，而且肾素释放量的多少是决定血浆中血管紧张素浓度的关键。每当肾素、血管紧张素在血中浓度增加时，醛固酮在血中的浓度也相应增加。三者在血浆中的水平保持一致。因此，把肾素--血管紧张素--醛固酮看作是一个作用相连接的功能系统。
  
第二．    肾血流有自身调节，即在一定血压变化范围内（80--180mmhg)肾血流保持不变。但在应急状态下交感神经兴奋时，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，均可使肾素分泌增多。而肾素的增多同时反过来又影响醛固酮的分泌增多。

以上两点足可以说明肾与肾上腺的功能互相影响。再加上二者同时在生殖功能方面的作用，完全证明了命门与肾其气相通，也即肾上腺与肾其气相同。
由于每脏都有阴阳，但就其每一脏腑功能而言，有偏于阳和偏于阴的差别。因此，就命门和肾脏的功能言，笔者认为命门为阳，肾脏为阴。命门主一身之阳气，为火脏；肾脏主一身之水液，为水脏。
最后，关于命门的脉诊问题值得商榷。自古以来，一直认为命门当在右尺诊之。细观解剖，右肾上腺的静脉直接进入上腔静脉；而左侧的静脉却汇入左肾静脉，有被肾统之嫌；余无所见。再者右肾比左肾低了半个椎体。在中医认为：“左为阴，右为阳”，“阴升阳降”，上述解剖上的差别是否为此理论的印证，还得继续研究。果真是这样的话，再加上命门为火脏，肾脏为水脏，那么脉诊时理应命门主要在右尺诊之。但是，右尺还具有肾阳的功能；左尺在体现肾阴的功能时，还体现了命门元阴的功能。如此，既分开又综合的理解，才不致于被脉诊的理论所束缚。
上述己见，不知正确与否，还望同仁指正为盼！如果达到抛砖引玉的效果，则不甚欣慰。
  
2006年5月20日


转帖于中医联盟