韩学杰

皮肤病是发生于人体皮肤、颜面及皮肤附属器的一类疾病。沈师对皮肤病的研究颇有独到之处，积累了丰富的诊疗经验，“有诸内必形于外”，认为“治外必治内，治内能除根”。主要表现在以下几个方面。

一.重视病因

皮肤病的病因病机虽然复杂，但归纳起来不外乎内因和外因。外因主要是风、湿、热、毒等；内因主要是七情内伤、饮食劳倦，特别是肝肾亏损。然而大多数皮肤病都与风邪有着密切的关系，当人体腠理不密、卫气不固时，风邪乘虚入侵，阻于皮肤，邪毒结聚，内不得疏通，外不得表解，使营卫不和，气血运行失常，肌肤失于濡养，则可发生皮肤病。其病变发生迅速，游走不定，泛发全身或多发头面，皮肤干燥、脱屑、瘙痒等。湿邪侵入肌肤，郁结不散，与气血相搏，多发生疱疹、瘙痒、渗液、糜烂等，病程缠绵，难以速愈。外感热邪或脏腑实热，蕴郁肌肤，不得外泄，熏蒸为患，可发生皮疹、灼热、痒痛、溃烂等，常伴身热、口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉数等证候。凡外感六yin、内伤七情，均可导致气机不畅，气为血帅，血随气行，气滞则血凝，久则成瘀。皮肤病因失治或误治，或难治而转为慢性，其中以肝肾不足为多见。表现大多呈慢性过程，其皮损有干燥、肥厚、粗糙、脱屑并伴头晕目眩，耳鸣如蝉，腰膝痠软，失眠多梦，舌红少津，脉象弦细等全身证候。

二.强调辨证

皮肤病的辨证，首先要对病情进行周密的调查，运用四诊八纲的方法收集资料，然后再进行综合归纳，辨证分析作出正确的诊断。

1.辨性质

皮肤病的性质主要分为急性、慢性两大类。急性大多发病急骤，发病原因多为风、湿、热等，以实证为主。一般与心、肺、脾三脏的关系最为密切，《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。因心主热，火之化，热甚则疮痛，热微则疮痒；《诸病源候论》说：“肺主气，候于皮毛；脾主肌肉。气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮也。” 慢性大多发病缓慢，发病原因多为血瘀或营血不足，肝肾亏损，冲任不调，以虚证为主。一般与肝、肾两脏的关系最为密切。因肝主藏血，血虚则生风生燥，肤失濡养而为病；肾主藏精，黑色属肾，肾精不足则可产生皮肤的色素改变。

2.辨瘙痒

一般急性皮肤病的瘙痒多由外风所致，故其症状有流窜不定、泛发而起病迅速的特点，可有风寒、风热、风湿的不同。风寒所致瘙痒，遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脉浮紧等；风热所致瘙痒，皮疹色红，遇热加重，兼恶风、口渴、脉浮数等；风湿所致瘙痒，抓破有渗液或起水疱或起苔藓等。慢性皮肤病的瘙痒原因比较复杂，主要有瘀血所致瘙痒可见紫斑、色素沉着等；瘀血夹湿所致瘙痒剧烈，皮损结节坚硬，顽固难愈；痰浊所致瘙痒则常呈结节；血虚风燥所致瘙痒常有血痂或脱屑，皮肤干裂，苔藓样变等。

3.辨疼痛

一般多由寒邪或热邪或痰凝血瘀，阻滞经络不通所致。寒证疼痛表现为局部青紫、遇寒加重，得温则缓；热证疼痛有红肿、发热与疼痛性皮损；痰凝血瘀疼痛可有痰核结节或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。

4.辨皮损

皮损有原发性和继发性两种。原发性皮损有斑疹、丘疹、风团和疱疹。皮损表现为红、热、丘疹、疱疹、脓疱、糜烂等，伴有渗液或脓液。继发性常见皮损有风团、丘疹、脱屑等。皮损主要表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等。

5.辨舌苔

舌苔由胃气所生。苔之厚薄可知邪气之深浅，薄苔为病初邪轻，厚苔为病深邪重，或痰湿阻滞。苔之润燥可知津液之存亡，苔滑润，津液未伤和痰湿内盛；苔干燥，津液已耗。苔之偏剥可知病情之虚实，苔偏于前，多见脾胃虚弱或痰浊内盛；苔偏于后，多见肝肾阴亏或湿热下注。苔腻宜祛痰利湿；苔薄应补益肝肾。

三治法总则

1.辨治四要

调理脾胃。《素问·平人气象论》曰：“胃气为本”，脾胃运化至关重要，脾失健运，不仅影响消化吸收，而且多致水湿停滞。因此要健运脾胃，利湿消肿，截断生痰之源，且使营血生化有源。调理脾胃要从5方面入手：祛痰，投莱菔子、竹茹、云苓；开胃，用焦三仙、鸡内金；利湿，重用茵陈，一般用15g，宜后下；醒脾，入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因痰湿食阻最易蕴热，加入清热之品，如连翘、公英、黄芩、栀子。

给邪出路。皮肤病要利湿祛痰，更主要的是要给邪以出路。通过宣肺从肌表出，如用枇杷叶、桑白皮、桔梗宣肺疏风清热，透邪外出；通过淡渗从溲溺出，尿中排邪最为安全，而且排出量大，可用车前草、泽泻、竹叶、生苡仁，使湿热之毒从小便而解；通过缓泻从腑行出，如用制大黄、全瓜蒌、草决明、菊花合当归，但忌峻下，以防伤正，特别是伤脾胃之正气；通过凉血从营血出，如用丹参、丹皮、赤芍活血凉血，使瘀毒从营血得解。

重视反佐。祛邪之品，常有偏性，反佐者可缓其烈性，防止偏差。如用热药时寒性反佐，选加公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、野菊花、败酱草、黄柏；反过来用寒药时，热性反佐，选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜、川椒。

中病即止。祛邪药量大，久服常易伤正，故应中病即止，以防伤正，掌握3个原则：一是投药时避免攻伐太过之品，如法半夏、苍术之燥性，附片、肉桂之热性，龙胆草、白头翁之寒性，虫类药之毒性；二是清热解毒的土茯苓、苦参、板蓝根、败酱草；凉血消斑，消痈散结的紫草、红藤、三棱、莪术，这些药物虽然有利于丘疹消退，溃疡面收敛，但清热解毒之品苦寒易伤胃，凉血化瘀之品易伤正气，应取效即止，不能久用长服；三是以和胃收功善后，如餐后服保和丸3克。

2.治法五类

疏风清热。由于肺主皮毛，故皮肤病大多与肺经有关。如果肺经有热，复感外风，郁而化热，热伤血络，熏蒸肌肤而引发皮肤病，应疏风清热，凉血解毒，并且由于肺与大肠相表里，应配当归合菊花、制军、全瓜蒌清肠通腑以利于肺热的清除。

祛痰利湿。寻常性痤疮多与青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺发育旺盛等有关；或者患者过食辛辣肥厚，使肠胃积热，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发。对于这类皮肤病，宜投沈氏经验方茵陈温胆汤加减，祛痰利湿，健运脾胃，通腑解毒。根据中医理论，痰瘀互根，常常互结，故加桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治，使丘疹、硬节得化。

疏肝解郁。由于皮肤病患者心情抑郁，精神压力较大，多见肝郁气滞，郁而化火，肝火夹痰浊上蒸，灼伤血络，溢于肌肤而生痤疮；或者肝郁气滞，气机不畅，血脉瘀滞，精气不能上荣于面而致。况且常因情绪激动而诱发，因此，要审证求因，疏肝解郁，调整情绪，这样才能使病情稳定，瘀滞得消。

补气养血。由于气血不足，复感风邪，郁于皮肤腠理之间，正邪交争而发病，用当归补血汤加味，滋阴养血，疏风止痒。主要用生芪、当归、生地、白芍益气养阴，柔肝养血。另外，生芪还能托毒外出，增强抗病祛邪能力，提高机体的免疫功能。

滋补肝肾。由于肝肾不足，阴虚火旺，肾水不能上润肌肤；久病伤阴耗血。这类皮肤病不仅要治标，更要固本，用杞菊地黄汤类，滋阴养血，再酌加利湿止痒，和血熄风之品，标本兼治，方可奏效。

3.对症加减

解郁。因皮肤病心情抑郁，精神压力较大，易致肝气郁结，郁而化火，故应加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。

止痒。皮肤病最易瘙痒，用白藓皮、地肤子、蛇床子、炒苍耳子祛风止痒，除湿解毒，因苍耳子有毒易为炒葶苈子。这是沈师总结治疗一切皮肤瘙痒的特效药对。赤芍、丹参、当归、川芎活血行血，疏风止痒，取“治风先治血，血行风自灭”之意。

活血。皮肤病利湿祛痰时，要加丹参、牡丹皮、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治。

补气。用生芪、仙鹤草既可补气，又可托毒外出，增强抗病祛邪之力。

4.注重调理

患病期间要保持心情舒畅，避免烦躁、忧愁等，以免肝郁气滞化火而加重病情。饮食清淡，忌食辛辣肥甘厚味和鱼虾海鲜等发物；多食水果蔬菜，注意调节胃肠功能，保持大便通畅。皮损局部保持干燥、清洁，忌用热水烫洗患处和刺激性强的软膏涂敷，以防皮损范围扩大，损伤肌肤。病变部位应避免搔抓，以免感染。内衣宜柔软宽松，可减少摩擦，不宜穿毛织品。注意气温变化，自我调摄寒温，加强体育锻炼，增强抗病能力。