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本草求真:论山萸肉,附子治脱特色
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:赵丽娜

“脱证”以其速夺病人生命而让数以千万的医务工作者束手无策,笔者虽未深入临床,但鉴于中医对治疗该证的不尽人义之处,学生虽为纸上谈兵,但也想就此谈谈个人的见解。
     脱证:系指阴阳相离,真气脱越,生命垂危的病理反映。临床特征为喘促难续,心烦不支,神识迷离或昏愦,绝汗肢厥,脉虚大散乱或微细欲绝。
脱证始见于《内经》,但未单独成篇,多杂于厥证、五藏病证等各篇中。至汉代张仲景才于《伤寒论》中开辟了治疗阳脱之先河,即回阳救逆的四逆汤证,为后世脱证奠定了辨证论治的理论基础。
     到了后世医家则多据引起脱证的病因及临床表现,分为阴、阳、气、血、津、精脱等,并且分立了不同的治疗大法。
     笔者则认为危重之候,千钧一发之即,且基于万事万物都具有阴阳两方面的原理,主张将脱证分为广义的阳脱和阴脱。但对于临床实际操作,虽有疾病性质的不同,但因“阳损及阴,阴损及阳”,无论是阳脱,还是阴脱,都会迅速的演变成阴阳俱脱。故主张脱证不分型,而对于阴阳的偏胜偏衰则多从剂量上给予体现。
     此种想法的形成基于余对脱证病机的认识:
       “邪之所凑,其气必虚”,可见疾病形成的根本原因在于人体正气的不足,而疾病的全过程即为正气与邪气相抗衡的过程,邪去正安则为正气战胜邪气的终结。所以说我们无论采取何种治疗方法,归根到底都是人为的
用药物的作用打破了正气与邪气之间的对衡,而达到以药力扶助人体正气,从而正胜而邪自去的目的。故单纯的攻法是不富存在的,“攻”即是为了更好的扶助正气。
     基于上述理论,造成脱证的病机分为两方面:一为人体正气急剧的耗散;二为阴阳不相维系,阴阳格拒。治疗也主要从两方面下手,即急敛正气和交通阴阳。余主张定要重用到大敛元气的山萸肉和破阴回阳的附子
     山萸肉治疗脱证,首创于清代张锡纯的《医学衷中参西录》。他打破了历代医家对脱证病因病机的认识,标新立异的认为“凡人元气之脱,皆脱在肝”,且认为“救脱之药,当以萸肉为第一”。
     张氏固脱理论的形成,余认为主要基于两方面的依据:
     一方面,来源于张氏根据病人将脱之际的临床表现而得。将脱之人,可见到寒热往来,或危极至于戴阳,不露黑睛,或无汗而心中摇摇,需人按住,或兼喘促等风动之征。据《素问.至真要大论》中言“诸风掉眩,皆属于肝”,故张氏得出结论“故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也”。
     另一方面,来源于张氏对元气的认识,以及敛肝之品于固脱之中的重要作用。张氏于《元气诠》中对元气的认识为“夫地之中心有磁气,所以敛吸全球之气化,磁气即地之元气也。人身一小天地,由斯知人之元气,即天地间之磁气类也”,“然其气纯属先天,至精至微,不涉后天迹象;其气不但无形且并无质。故一切补助气分之药,皆不能有益于元气。若遇元气之衰惫欲涣散也,宜保护以收涩之品,以助其吸摄之力”。所以说,元气将脱之人,单用补气之药如参、芪、术等只补后天之气,而非补先天元气。虽然危重症,其病因不都在肝,但急则治其标,宜先注重于肝,重用敛肝之品,如山萸肉、龙骨牡蛎之类,以杜塞元气将脱之路。
     综上所述,余虽然不完全同意脱证皆脱在肝,但却认同阴阳离绝就为正气将散,再强的中药也不会于数分之内达到速生正气的作用,故此时治疗的当务之急就在于重用大敛正气之品的山萸肉,“凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之”,且“敛正气而不敛邪气”,给生命以生机。

对于附子治疗脱证首载于汉代张仲景的《伤寒论》。仲景所用附子有生、炮之分,而其只于回阳救逆和破阴通阳时才用到生附子,且与干同用,取其回阳救逆(代表方为四逆汤和干姜附子汤)和破阴通阳(代表方为:用于格阳证的通脉四逆汤,和用于戴阳证的白通汤及白通加猪胆汁汤)之功。
     附子禀雄壮之质,具有温热之性。阴阳相互对立,阳虚为本,阳愈虚而阴愈盛,只有破除体内盘踞极盛之阴邪,打通阴阳格拒的局面,速补之阳才能借助体内仅存的正气,将药阳(药物的补阳,主为附子回阳之功)输布周身,通达十二经脉,而上助心火,下温肾阳,正复而病自去。故曰“附子气味俱厚而辛烈,能通行十二经无所不至。附子禀雄壮之质,有转关夺将之能,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳”(《本经逢源》)。可见附子交通阴阳,破除格拒之势,使正气与药力得以通达全身,对于治疗脱证至关重要。这也正体现了中医以气机条畅和筋脉畅达,“通”为治疗的目的。正如《医学衷中参西录.附子解》中云“其力能升能降,能内达能外散,凡凝寒锢冷之结于脏腑,着于筋骨,痹于经络血脉者,皆能开之、通之”。
     综上所述,治疗脱证重用山萸肉在于急敛欲散之元气;重用附子在于交通上下内外,使阴阳和合。
     到了现代,余认为治疗急危重症疗效确切,并将山萸肉、附子,用得出神入化的首推李可老中医。他所创的破格救心汤为:附子30-100-200g ,干姜60g,炙甘草60g, 高丽参10-30g(另煎浓汁对服),山萸净肉60-120g, 生龙牡粉,活磁石粉各30g, 麝香0.5g(分次冲服)。该方脱胎于《伤寒论》的四逆汤类方,四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤,及张锡纯的来复汤,并破格重用附子、山萸肉,加麝香而成。
     该方吸仲景,张锡纯用药之长,使四逆汤和来复汤有机的结合,大大提高了临床治疗脱证的疗效。破格救心汤可挽垂危之阳,救暴脱之阴,可用于各种原因导致的阴竭阳亡,元气暴脱,心衰休克,生命垂危等症。可于1小时起死回生,3小时脱离险境,一昼夜转危为安。
     病例:闫某,男,60岁,1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒,吸氧。面如死灰,唇指舌青紫,头汗如油,痰声漉漉,口鼻气冷,手冷过肘,足冷过膝,双下肢烂肿如泥,二便失禁,测不到血压,气息奄奄。
     遂投破格救心汤大剂,以挽垂危之阳而固脱,加三生饮豁痰,麝香辟秽开窍醒脑。
     附子150g 干姜、炙甘草各60g 高丽参30g(另煎浓汁对服) 生半夏30g 麝香0.5g(分次冲服) 生南星菖蒲各10g 净山萸肉120g 生龙牡粉、活磁石粉30g 大枣10枚 姜汁1小盅(对入)
     病情危急,上药加开水1.5公斤,武火急煎,随煎随灌,不分昼夜,频频喂服。5天后终于得救。共用附子1.1公斤,山萸肉0.75公斤。 (《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)。
     由此可见,中医治疗急危重症大有可为。中医的发展,是需要我们后世之士通晓医理,勤于钻研,勇于临床,敢于创新,不懈努力才能实现的。
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