新年伊始，卫生部长陈竺在“2012年全国卫生工作会议”上，将“按项目付费”的医保支付方式和作为国策已运行数十年的“以药养医”机制指为卫生系统两大“毒瘤”，提出要进行“支付制度”改革，在“十二五”期间将全面取消“以药补医”，理顺补偿机制。“（支付制度改革)今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。”陈竺表示。

选择县级医院作为突破口，一方面是因为县级医院规模小，改革成本低；另一方面，县级医院的医保收入主要是新农合，“卫生部门既管新农合又管县级医院，一手托两家。”中华医学会党委书记饶克勤说。

卫生部在此时间点上提出用“支付制度”解决“以药养医”的“毒瘤”自有其原因。部分试点地区的医保支付方式改革，已经对无改革动力的公立医院系统产生了压力。新医改的5项改革的重点工作之中，基本医疗保障制度进展较顺利，从无到有，平地而起，覆盖率已达95%左右。虽然，保障水平仍不高，医保支付（含公费医疗)在医疗总费用中约占40%的比重，但其对医疗机构的影响力日益深重，权限也正在扩大。

医保支付方式改革已是箭在弦上。2011年2月，《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》提到，“改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。”同年5月，人力资源和社会保障部（下称人社部)也发文，要求探索总额预付。

2011年11月，中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏透露，国务院医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已然形成共识，将推广医保支付方式改革，近期的重点将是总额预付，“谁都明白不改不行了”，他说。

承自镇江经验的中国第一大城市上海即将全面推行的总额预付，标志着医保支付方式改革探索阶段已经结束，支付方式的改革正式开局。医保部门在公立医院改革迟滞，其“经济基础”未发生改变的背景下，无论是被动地应付医疗费用的迅猛增长还是主动地延伸自身的对医疗机构和医疗行为的影响力，都正在谋求更进一步扩大权限，对医疗机构有更强的监管力度。

医保扩权

来自上海申康医院发展中心（上海市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体)和上海市卫生局的消息都显示，上海将于2012年全面实行医保总额预付制。此前，在2010年，上海市的社区卫生服务中心、全部公立二级医院和10家三级医院已经实行了总额预付。

通过支付方式改革，对医院和医生的诊疗行为，参保人员的就医行为都有深远的影响。“支付方式改革是下面公立医院改革的一个重要措施，将对整个改革发挥非常重要的作用。”上海市卫生局政策法规处副处长付晨说。

与此同时，上海市的基本药物招标开始从卫生系统划归到医保，“机构正在划转过程中”，原属上海市卫生局事业单位的采购机构是“他们（指医保)的事业单位了”，正式的招标工作“2012年开始”，上海市卫生局的一位副处长在去年11月透露。“医保药物由医保招标。谁出钱，谁招标，才能节约。第一步，基本药物招标全部交给医保。”，复旦大学医院管理研究所所长高解春说，“基本药物、医保药物该由医保招标；其他的药物由医疗集团和医院招标。”上海将是全国首先由医保进行药物招标的地区。

根据高解春的介绍，上海医保将通过招标实现医保药物的“同城同价”，同时，在医保的中标价之下，允许医疗机构通过“量价挂钩”与供应商“二次议价”，进一步压低药价。高解春主张，其间的差额用于补偿医院。他还表示，为了限制医院的行为，上海还正在计划在公立医院推行“工资总额核定”。

上海医保接手医保药物的招标意味着医保部门获得了药品的限价权，可以通过招标在物价部门的限价之下，进一步压低药价，这就有利于控制医保基金的支出。但并未实现完全的“量价挂钩”，医保的权力已经延伸至药品价格领域。

而在实行总额预付多年的镇江，为了控制公立医疗机构医疗总费用的增长，镇江医保部门正在谋求将总额预付的监管范围扩展至“三个目录”（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》)以外。“总额预付的总额，不仅仅指三个目录以内的医保基金，是目录内和目录外医保基金和自己个人掏的钱，一起加起来，这叫总额。”“我们下一步要进行调整，将会把目录内和目录外，医保基金和个人自费合并在一起，成为总额。”镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山说。

博弈的均衡

由于“药价虚高”和“以药养医”造成的过度用药，医保始终面临着巨大的赤字压力。这些压力反过来就成为了医保平抑药价和破解“医药养医”的动力。

以上海市医保基金为例，2010年，城镇职工基本医疗保险基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，支出增幅23.6%；城镇居民基本医疗保险基金支出13.19亿元，比上年增加2.44亿元，当年基金赤字0.55亿元，由历年结余基金予以弥补，支出增幅22.7%。

而根据北京市人力资源和社会保障局（下称北京人社局)去年10月公布的前三季度数据推算，2011年，北京市医保基金支出则将超过355亿。支出增长幅度在20%~30%之间。

现行的按项目付费的支付方式和15%的固定药品加成率使得医生（医疗机构)趋于用高价药，多用药，造成了医疗费用的急剧增长。“为什么医药费用居高不下的问题解决不了？是因为现在的政策是开药提15%，多开多提。不从根上进行改革，不成。”北京人社局副巡视员张大发说。

由于医保基金筹资水平增长空间有限，且随着参保率的逐渐饱和，基金支出的持续大幅增长实际上使得医保基金不可持续，赤字压力挥之不去。使得医保越来越倾向于使用总额预付等支付方式来控制医疗费用增长。“总额预付比较容易做，铺开速度比较快。但是其假设医疗机构接收的病人和病种相对恒定。缺点是，一旦（病人和病种)不恒定，（医疗机构)要么限制给病人的服务数量，要么推诿病人。”高解春说。

根据《卫生部办公厅关于上海市实施医疗费用合理控制工作情况的通报》（卫办医管函〔2011〕889号)，上海的总额预付已经取得了成效：2010年，（上海)全市33家三级医院医疗总费用331.8亿元，同比增长15.13％，增速较上年下降7个百分点。

支付方式改革能够控制医疗费用的急剧增长，但仍不能建立不同于“大气候”的“小气候”。镇江的经验显示仅有支付方式的改革不足以控制医疗费用的增长。钱小山总结说，“医院本身有经济利益；医疗技术本身的信息不对称，医院处于绝对优势地位；因为这两个因素，仅仅有支付方式是远远不够的。”

公立医院改革迟滞，医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘。“不管怎么讲，医院和医生的经济基础没有改变，各种方法的效果都是有限的。现在为什么我们对医院调节作用很差呢？一个根本的问题，就是医院后面是政府，管办不分。导致我们的总额预付实际上是一个软预算，不是硬预算。”钱小山说。

一位地方医保官员表示，医保（的监管措施)和公立医疗机构（不合理医疗费用产生)之间的博弈如同抗生素和细菌的关系，“吃一段时间可能就不灵了，就像抗生素一样，过一段时间就得换药”。

镇江的支付方式改革也经历5个阶段的政策调整，最后形成的“复合式付费方式”宛如多种药物组合在一起的“鸡尾酒疗法”，用以克制公立医院产生种种不合理医疗费用，达至某种“博弈下的均衡”。

但在镇江，当前最突出的问题却是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制。“控制得了基金支出，没有控制费用。”钱小山说。这也是镇江医保部门寻求将总额控制延伸至医保“三个目录”之外的原因。

暴露的新问题

在实行支付方式改革之后，一些新问题会随之暴露出来。缺乏科学并评估，设计草率的医保制度有可能阻碍支付方式改革的推进。

在上海的一家三甲专科医院，每个月的最初几天都会人满为患，来配药的病人挤满了医院。“有些紧俏药品，月头2、3号就配不到了”，该院医保办的一位工作人员说。

形成如此“壮观”景象的原因在于，一些价格高昂的药品进入了医保目录，甚至基本药物目录。这些贵重药品的使用危及了医院的总量控制，以至于医院不得不限制或停止使用此类药品。上述专科医院医保办的一位工作人员说，“有些药我们（的医保支付总量)吃不下，纳进来，盘子就会崩掉。国家为什么把这个药纳进去？也没有做经济学评估。人社部也没来过我们医院调研。”这位工作人员将由于进入医保目录，而造成的配药难列为他工作中的第一大难题，排在医院推诿病人之上。

“现在有很多声音质疑，医保目录过大，尤其是在国家层面。”上海市卫生局的一位副处长说，“目录那么大，总额又这么小”，医院没有办法，“我不进这个药，我不进总可以吧。”

“（人社局的态度是)你别跟我说你不够，超了我罚你”。“矛盾哗哗~地一下子全出来了”，上述专科医院医保办工作人员说。

复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，基本医疗保险应该明确“何谓基本”，现实中，基本医疗保障制度之“基本”往往被曲解为低水平和低价格，而不是财政投入力所能及范围内，民众缺之不可，迫切需要的保障和服务。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，应该“科学地对药品和技术的准入进行评估”。而当前制定医保目录的过程中，缺乏科学的评估，“成本效益很差的药品和检查方法（进入医保目录)无形中极大地浪费了医疗资源”，“每样东西必须算笔账，考虑性价比。”

钱小山则认为，一方面，医疗保险应该主要集中于个人和家庭无法承受的疾病风险。但此轮医改的医保政策带有过多福利的色彩，“福利用医保支付，不符合保险学互助共济的原理，给基金造成了浪费。”

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假设‘医保付费’和‘以药养医’两个毒瘤都已经割去了，也只能是限制了医院和医生的收入，我国公立医院数量世界第一，公立体制漏洞无数，政府投资永远不足，医院如何生存？去了‘以药养医’，肯定还会出现‘以红包养医’、‘以过量检查养医’、‘以****养医’，永无休止，医院有的是办法让患者多掏钱！所以，‘体制’这颗大毒瘤精心保留着，你割去多少毒瘤都没用！‘垄断式医疗市场’不除，医改就是世纪大折腾！慢慢改吧！10年？20年？50年？100年？


记者：田鹏 梁好 孙丽朝 李芊

来源：经济观察报