北京市属机关改革顺利推进，被看作全国性并轨完成在望的重大利好。但也有不少专家强调，改革是否真正顺利推进，还取决于公务员医保费用管理能否真正实现公开透明，接受全社会监督。

　　不少人希望，公费医疗制度并轨后，能减轻财政的负担。不过，并轨后，财政负担是否能够减轻，着实是一笔糊涂账。目前有案可查的最后一次公费医疗经费，截止到2006年。自2000年起，《中国卫生统计年鉴》将公费医疗经费改称为“行政事业单位医疗经费”。在《2009中国卫生统计年鉴》中，可以查到1978年至2006年的历年花费。其中，2006年，全国“行政事业单位医疗经费”为374.6亿元。但是，到了《2010年中国卫生统计年鉴》，统计口径发生变化，多项花费被合并在一起，公费医疗经费究竟是多少成了一个谜。

　　在各部委近年来的部门预算、负责代管中央公费医疗的北京市社保局部门预算中，财新记者同样无法查到中央公费医疗的实际花费。

　　实际上，若以当前政策中的财政投入来计算，改革后财政的公费医疗经费很可能不降反升。因为，财政的经费是以人头拨付的，但目前大多数单位的实际花费远远超出了财政拨付的专门经费。没有人知道，单位究竟垫付了多少，也没有人知道，这笔钱是怎么来的，又是怎么花出去的。

　　诸多研究表明，公费医疗群体的平均医疗花费比其它患者高。广东药学院附属第一医院病案统计室张柔玲对某三甲医院2004 年4 个常见单病种( 乙型肝炎、甲状腺肿、脑梗塞、急性阑尾炎) 住院病人实际发生的住院费用进行比较后发现，公费医疗的花费很明显地大于社保医疗和自费病人。比如，同样是脑梗塞，公费医疗人员的总费用是14205元，医保病人总费用是10284元，而自费病人的总费用仅有5900元。

　　为了减轻公务员公费医疗改革的阻力，早在2000年，国务院办公厅就已转发了劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知，要求在国家公务员参加基本医疗保险的同时，根据原公费医疗实际支出和基本医疗保险筹资水平，筹集医疗补助经费，列入财政预算，专门用于补助公务员发生在基本医疗保险支付后的医疗费用。

　　通知还表示，离休干部、老红军、二等乙级以上革命残疾军人和中央保健对象，原待遇不变。对退休人员个人账户的建立和费用的支付给予照顾。

　　北京市属机关公费医疗向医疗保险制度并轨之所以能够在公务员的支持下顺利推广，关键因素在于新政策按照上述思路设定了一个底线，即确保公务员待遇不降低。

　　对于公务员所享有的特殊待遇，有不少人表示了不满，认为福利仍然没有实现均等化。

　　事实上，1998年医疗保险制度初建时，即已鼓励所有单位建立补充医疗保险，但目前的局面是，除了部分企业，大多数企业并未为员工购买补充医疗保险。这种先行一步的做法不免令一些民众感到担心：“习惯了更高医疗消费的公务员群体，进入医保后，会否挤占我们的资源，令医保部门的控费遭遇挑战？”

　　“公务员享受相对好的医疗福利，全世界大多数国家都这样，只不过其它国家的预算公开透明，而中国不透明。”北京大学政府管理学院教授顾昕说，“所以，现在迫切需要媒体和两会代表去呼吁公开透明。”

北京公费医疗改革为何先行？费用攀升不堪重负

从2012年1月起，北京市级22万公费医疗人员全部纳入城镇职工基本医疗保险。事实上，据《人民日报》报道，全国此时大约80%地区已完成公费医疗改革。

北京市某区社保局有关人士透露，北京市早就想启动公费医疗改革，但之所以迟迟未动，主要的顾虑就在于中央机关，“北京一动，中央级改革势必要受关注。但中央的问题太敏感，北京也不敢轻举妄动。”

北京市属公务员全部纳入医保体系的消息，一度被舆论理解为中央政府下决心将改革彻底收官的信号。但据财新记者了解，目前只是北京方面做好制度上的准备，但中央公务员纳入医保事宜，因涉及复杂的利益考量，短期内不会启动。财新记者获悉，北京之所以下决心先于中央公务员启动改革，与公费医疗费用负担逐年上升、财政不堪重负有关。

公费医疗不堪重负

早在2001年，北京即颁布市政府68号令，宣布实行基本医疗保险制度。转轨的思路概括起来很简单，即把以往享受公费医疗待遇单位转入医保体系，由个人和单位共同缴费，生病后可按给付标准由医保基金予以报销。

机关事业单位公费医疗制度的并轨那时便正式提出。当时的北京市劳动和社会保障局长王德修公开宣布，从党政机关到企事业单位，都要参加基本医疗保险。其中，企业可以大额互助，还可以建立企业补充保险；公务员则享受公务员补充医疗保险。

其后，针对企业的基本医疗保险制度当年便初具规模，而机关事业单位并轨迟迟没有付诸行动。社保部门对体制内公费医疗屡屡发文，采取各种办法控制费用增长，但收效甚微。

北京市通州区公费医疗办公室负责人告诉财新记者，虽然设定了报销额度和比例，但实际花费主要视各个区财力所定。通州也没有封顶，预算每年增加5%—10%。一个享受公费医疗的病人在看病后，拿单子交给单位，单位再到公费医疗办公室报销，超支财政也会兜底，不会不给报。“我们没办法控制病人，只能控制医院，让医院开药的时候注意点”。

一些财力较雄厚的区，没有给公费医疗人员报销设置障碍，但因此费用也不断攀升。平谷区人力资源和社会保障局副局长刘长青曾表示说，在公费医疗下，平谷区定点医院隐性亏损每年在500万左右。相应的财政支出大幅超过预算。以平谷区为例，刘长青曾坦言，“近几年来，每年大约以20%的速度在增长。2008年，平谷区公费医疗财政支出预算为3200万元，实际财政支出4300万，已经失控了”。

平谷不堪重负，终于自发地迈出了北京市属公务员入医保的第一步。2009年4月1日，平谷区政府主动请缨进行试点，宣布全区两万余名机关、事业单位在职和退休人员都不再享受公费医疗待遇，全部并入企业职工基本医疗保险体系。同年，西城区、海淀区也在北京市政府的授意下，启动改革试点。

改革底线是待遇不降低

据财新记者了解，为了减小并轨阻力，北京市设定了一个底线，即确保公务员待遇不降低。

总体上，公务员在报销后，在职人员门诊报销比例将达到90%，住院报销比例将达到94%；退休人员门诊报销比例将达到95%，住院报销比例将达到97%左右。和改革前相比，待遇提高约5%，且报销比例高于一般职工基本医疗保险。

具体而言，北京全市并轨的方案与试点基本一致：基本医疗保险费实行“用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹”原则，医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，医保基金包括社会统筹和个人账户两部分。

其中职工个人按上一年平均工资的2%缴纳，由单位从工资中代扣后进入医保个人账户，用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳，并将一部分划入个人账户。具体按照年龄标准划分为五档，年级越大划入个人账户的越多，如不满35周岁的职工按本月缴费工资基数的0.8%划入，35周岁以上不满45周岁的职工划入标准是1%，到70周岁以上的退休人员，划入个人账户的部分是月平均工资的4.8%。此外，用人单位和职工还要分别缴纳1%和每月3元的大额医疗费用互助资金。

此外，按照规定，参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险，缴费标准是企业职工工资总额4%以内。北京市各级财政因而按照3%的标准建设补充医疗保险，用于支付超过封顶部分费用。公务员在享受基本医疗保险报销之后，超额部分还能享受补充医疗保险，用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。

改革后，选定四家定点医院和一家社区卫生服务机构，并能够直接到全市19家A类医院、52家中医医院和111家专科定点医院看病就医；而此前，公费人员可选择的医院只限定为一家，为看病带来了诸多不便。

看病住院时，设定1300元的起付线，门急诊费用在起付线以下时，可以通过个人账户直接支付，超过起付线的费用按50%至80%的比例报销，年限额2万元。退休人员个人负担部分还通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%至99.1%的比例报销，年限额10万元；10万元以上部分由大额互助金支付，在职人员85%，退休人员90%，年限额20万元。医院与医保中心实现联网，实时结算。

为了确保公费医疗改革后，公务员待遇不降低，北京市为改革群体缴纳3%补充医疗保险。据财新记者了解，之所以设定3%的计提标准，也是经过实际反复测算。整个北京财政方面用于公务员补充医保的投入粗略估算，至少也有数亿元规模。

北京市属机关改革顺利推进，被看作全国性并轨完成在望的重大利好。专家们普遍强调公费医疗改革的并轨意义。中国人民大学劳动人事学院社会保障系教授仇雨临对财新记者表示，制度并轨的优势很明显：第一，保证了制度公平，打破了以往制度分割；第二，便于机关和企业之间的人员流动；第三，社会医疗保险更有利于风险转移，因为社会保险的基本概念就是“互助共济”，人越多，基金越雄厚，越能分担额风险；第四，经办管理更容易，现在医院的医生开处方时要考虑患者是什么保险，很麻烦，制度并轨后会简单许多。还有不少人认为，公费医疗并入社会保险，对于减轻财政负担有重要作用。

不过，在学者们看来，改革是否真正顺利推进，还取决于公务员医保费用管理能否真正实现公开透明，接受全社会监督。

公立医院改革需建立竞争性市场

“美国退伍军人医疗系统（VHA)，这个貌似中国传统国有事业单位体制的公立医院改革为何成功？” 中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏表示，“其改革成功的根本原因在其所处外部制度环境，即一个完全开放、充分竞争的市场环境。”

朱恒鹏是在2月24日召开的“中国公立医院改革高层论坛”上发表上述观点的，论坛由中国社会科学院经济研究所主办。

在美国以私立医院著称的医疗体系中，退伍军人医疗系统尤其特别。它成立于1900年代早期，为军队中残疾和贫穷的退伍士兵提供医疗保障。和美国其它医疗机构不同，它既是医疗服务提供者也是付费者，主要由联邦政府提供经费，常常被认为富有“社会主义”色彩。

在上世纪九十年代之前的一段时间里，因内部经营效率低、医疗质量差，VHA曾饱受批评。但自1995年实行改革后，其各项指标不断提高。多数评论对于VHA的改革成效执肯定态度。

据VHA改革的操刀者Kizer K.W.在此次论坛上介绍，经过4年改革，自1999年起, VHA患者服务满意度评分已超过私立医院和诊所；尽管质量问题并没有完全得到解决，但其医疗质量和患者安全大幅提升；VHA在电子信息化方面的成功尤其受到关注；自改革以后，大量研究还证明VHA按标准行业绩效衡量指标的业绩与私立医院相当或超过私立医院。一些美国媒体甚至认为，VHA正在成为“美国最好的医疗系统之一”。

而最令人印象深刻的是，整个改革中，联邦政府并没有为改革拨付资金，改革的资金主要来自于对资金的节约和重新安排。

有中国专家认为，VHA之所以能改革成功，是因为其充分“发挥了公立医院的优越性”，“解决了传统市场机制解决不了的问题”，并据此认为，中国公立医院改革也应借鉴这种模式。

不过，朱恒鹏对此并不认同。在他看来，美国退伍军人医疗系统（VHA)的体制是一种标准的公立医院体制，貌似中国传统国有事业单位体制。如果仅仅局限于VHA内部，很难发现这个实施准铁饭碗、固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的，而VHA改革成功的根本原因在其所处的充分竞争的外部制度环境。

朱恒鹏指出，VHA所处的外部环境是充分竞争的，这表现在，它只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务。在VHA就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构接受治疗。而在VHA注册的退伍军人仅占退伍军人总数的37%，即还有63%的退伍军人是通过其他系统获得医疗服务的。

这个竞争充分的医疗服务市场和一个与之配套的医生人力资源市场，所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。

朱恒鹏认为，VHA改革成功对中国医改的启示在于：

第一，80%的医疗机构是公立机构，政府是管不好的，不管是人才选拔（人事制度)、薪酬标准（收入分配制度)，还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。

VHA的经验显示，为了办好公立医院，我们必须显著减少公立医院数量，形成一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。

第二，必须让医生成为自由执业人，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。

第三，需推行管办分开：公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。

第四，需对公立医院进行准确定位。“美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。”朱恒鹏说。


记者：戴廉 张艳玲

来源：财新网