法治周末见习记者 刘子阳
　　“早晨起床后我感到胸闷去医院检查，医生让留院观察，并建议我安装心脏支架，如果私自出院后果自负。”来自江苏省的王女士在叙述自己的经历时仍心有余悸，“我的心脏一直以来没有问题，除了高血压外身体也算健康，现在突然要装支架让我很难接受。”
　　考虑再三后，63岁的王女士在儿子的陪伴下来到北京一家三甲医院咨询：“这次的治疗方案完全不同，医生告诉我没必要做支架，药物治疗就可以控制。”
　　同样的病两家医院给出的治疗方案却完全不同，这仅是业务水平上的差异造成的吗？
　　“在利益的驱使下过度医疗成了常态，医患关系变得越来越紧张跟这也有关。很多人去医院看病的第一反应就是找熟人。”从事医务工作近30年的李璐非常清楚其中的潜规则。
　　“无论是医院方面的负责人还是医生，都更愿意患者装支架。患者甚至成了医院和医生的‘摇钱树’。”李璐告诉法治周末记者，“有很多人问我要不要做心脏支架，其实很难说。要根据具体病情分析，我一般会建议他们多去几家医院咨询后再决定治疗方案。”
　　但很多人在咨询更多医院尤其是大医院后，得出的结论是，不用装心脏支架。
　　有消息称，国产心脏支架出厂价一般为3000元，卖到医院价格涨到1.2万元；进口心脏支架的到岸价是6000元，用在病人身上价格就上涨到近2万元，利润堪比毒品。而这一点，记者也从业内人士那里得到了证实。
　　中投顾问高级研究员郭凡礼告诉法治周末记者：“心脏支架的溢价体现在流通环节。一个心脏支架从生产企业生产出来到消费者手中，要经过独家代理商、省级经销商或是地市的次区域各级经销商、医院等多个环节。环节越多价格越高。”
　　医用耗材(心脏支架属于高值医用耗材)代理商王磊对于流通环节的溢价十分清楚：“每一个流通环节都有两成左右的加价，再加上配送费、开票费、医生回扣和医院的返点，医用耗材的溢价通常是5倍，心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。”
　　医院的“摇钱树”   

　　一台手术可创收10万元
　　据中国医疗外科植入专业委员会统计，2000年我国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长近20倍。医院在这一点上起到了推波助澜的作用。
　　“目前国内安装心脏支架的技术已经比较成熟，手术本身的风险不高，如果患者恢复得好，两天就可以出院，这样的病人是很受医院欢迎的。”李璐解释说，“医院的床位很紧张，有的病治疗费用很低，但需要长期留院观察，相比之下医院更愿意接收费用高、周期短的病人。”
　　而心脏支架手术的利润高、风险较小并且周期较短，恰恰满足了医院的需求。
　　“医院需要创收，病人装一个心脏支架通常需要花费2万元至3万元。有时一个手术需要使用两三个支架，而且除了支架外，手术还需要其他的耗材，加上住院费和后期的药物治疗费用，这样一台心脏支架手术给医院带来的收入可达10万元。”李璐说。
　　“耗材进入医院后通常加价比例在10%至15%，有的医院的加价比例甚至超过15%。”王磊告诉法治周末记者，“平均按照一台手术安装3个心脏支架算，这样一台手术给医院带来的利润就有2万元。”
　　北京大学国家发展研究院教授李玲表示，全世界的医院基本都是赔钱的，在美国办得好的营利性民营医院，税后平均回报率也就在3%。目前中国公立医院的暴利局面，其实就是在吃产业链，是非正常状态。
　　回扣的重灾区 

　　一个支架医生提成两千
　　今年，葛兰素史克行贿事件在医药行业引发了一场前所未有的“地震”，以药养医、药价虚高等问题再次被推上风口浪尖。
　　医药律师张文生告诉法治周末记者：“今年药品回扣问题遭到了打击，医院和医生都紧绷着神经，我身边有的代理商将工作重心转向医用耗材，其实操作方法和药品大同小异。”
　　“无论在哪个国家，医生都是高收入人群。但在我国医生的高收入是依靠药品、耗材的回扣。”医药代理商杨猛告诉法治周末记者，“这是整个行业的潜规则，别人收钱你不收就会被当做异类、被人排挤。”
　　“这反映出行业可能存在潜规则，一些医生建议患者装心脏支架，就是因为其能从中获取灰色收入。而这部分收入会由代理商或是医药代表私下与医生约定。”郭凡礼说。
　　杨猛表示：“医生做一个心脏支架手术至少有10%至15%的回扣。保守估计，一个心脏支架给医生的提成在2000元左右。据我所知医用耗材的利润比药品还高。”
　　“除了给医生的费用外，医用耗材进入医院需要打通各个关节，从领导到科室主任甚至连护士都要疏通。”杨猛坦言，“代理商和医药代表也要留出足够的利润空间，医用耗材中80%的加价都是这样产生的。”
　　有业内人士告诉记者，心脏支架分为国产和进口两种，价格上相差8000元左右。而由于价格和回扣挂钩，心脏支架越贵卖得就越好。
　　根据公开数据，目前我国医用耗材市场上外资产品整体占据70%的市场，在技术含量较高的高值医用耗材和高端大型影像设备上，这一比例甚至达到80%。
　　杨猛曾听到医生向患者介绍产品：“国产的能用几十年，进口的能用一辈子，换你该怎么选择？”
　　植入标准缺失 

　　滥用心脏支架风正盛
　　记者采访时发现，对于心脏支架的使用条件，我国缺乏规范治疗的统一评估标准，很多时候是否需要安装心脏支架，主要是凭医生的经验判断。
　　“我国滥用心脏支架问题已相当严重。不少患者一次性就被放入3个以上，有的甚至被放入十几个。”全国心脏病专家胡大一在第14次全国心血管病学术会议上公开表示，从临床上看，12%的患者被过度治疗了，38%的支架属于可放可不放，心脏支架之所以被滥用，和医生的积极举荐有直接关系。
　　据记者了解，阜外医院对是否安装心脏支架的判定标准是：患者首先要有心绞痛、心肌梗死方面的症状；同时，血管的狭窄程度至少在80%以上，也就是说血管被堵的部分要占到至少八成；此外，血管的直径要大于等于2.25毫米。
　　李璐告诉记者：“冠心病患者需要先做造影，血管的狭窄率超过70%才符合装支架的条件，但这不是唯一条件。患者的年龄、药物敏感性都是需要考虑的因素，每个医院的规定也不一样。”
　　从卫生部印发的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》来看，对于支架的植入数量没有标准，要根据患者的病情确定。也因此，在利益的驱使下过度治疗现象频发，患者被放置十多个支架的医疗“奇迹”屡屡出现。
　　山东省胸科医院医学工程部主任毛树伟认为，就心脏病治疗而言，搭桥手术是最好的方案，心脏支架放3个以上就失去了临床意义，如果过多就变成卖支架。
　　国外研究表明，从1984年到1999年，搭桥和介入治疗稳定性心绞痛对死亡率下降的贡献仅为2%。因此，一些发达国家的医生在处理冠心病时的态度通常是，能够药物治疗的绝对不安装支架，应该安装一个绝对不会安装两个。
　　2011年全国基地医院筛查出的血管狭窄率在70%的病例中，搭桥手术治疗和介入支架治疗的比例为1∶4，而在美国，这一比例为9∶1。国内心脏支架的滥用程度可见一斑。
　　而李璐告诉记者，对于心血管病患者来说，安装心脏支架并不是一劳永逸的。
　　心脏支架的再狭窄几率在临床中较高，医学上将此称为内膜增殖。也就是说，心脏支架使血管通了，使原来缺血的心肌获得血液供应，但支架内还会继续长出动脉粥样硬化斑块，使血管再度狭窄。
　　李璐提醒患者注意术后的风险：“心脏支架需要向体内植入异物，一旦形成血栓可能会出现心肌梗死。所以术后患者需要长期服用抗栓药物，但药物本身是有副作用的。”
　　利益链牵涉面广   

　　体制不变革潜规则难除
　　我国公立医院改革试点正在进行，北京的部分医院已取消药品加成。但目前为止包括心脏支架在内的耗材还没有纳入取消加成的范畴。
　　心脏支架被滥用且价格居高不下，背后的症结究竟在哪？
　　广东省物价局的一份调研报告显示，在所有接受调查的医院中，89%的医院主要从批发企业购进医用耗材，11%的医院分别从批发企业和生产企业同时购进。绝大部分医用耗材都要经过批发商这一中间环节。
　　郭凡礼表示只有从体制上变革，才能解决耗材价格虚高的问题：“这种现象的背后暴露出我国医疗体系中医院采购存在重大盲点，只有切实抓好医院采购，尽可能减少中间流通环节，实现生产企业到医院点对点招标，才能够降低医院经营成本，为患者提供更好的医疗服务。”
　　“直接对医用耗材生产商进行招标，减少从医用耗材生产企业到医院的中间环节，这样企业只能获得正常利润。没有了超额利润的空间，企业不会再给医生提供隐形收益。”郭凡礼认为，对于支架安装这类费用较高的手术，还应规定需经两个或以上的医生核准才能确定病人做手术。
　　事实上为规范各地高值医用耗材的使用，卫生部等6部门今年初就出台了《高值医用耗材集中采购工作规范》，其明确指出，包括血管介入、骨科植入、心脏起搏器等高值医用耗材必须全部集中采购。
　　“与几年前相比，现在监管越来越严，心脏支架的价格大幅下降，以前国产支架在2万元以上，进口的能卖到3万元。”不过王磊坦言，“降价后心脏支架的售价也是出厂价的4倍以上，价格虚高并没有根治。”
　　“改革触动的利益面太大，医院、医生、药厂、代理商甚至监管部门都在这条利益链上。”王磊认为这种现象短时间内根治几乎是不可能的，“不依靠药品和耗材的回扣，医院很难正常运转。政府又拿不出这么多钱补贴医院，‘以药养医’是无奈之举。”
　　(应受访者要求，王磊和杨猛为化名)


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