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医患杂谈:《伤寒杂病论》是温疫防治论
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——汉代伤寒病或为立克次体病
□ 刘绪银 湖南省邵阳正骨医院

  编者按:《伤寒杂病论》以六经论伤寒,以脏腑论杂病,确立了辨证论治的诊疗体系,堪称万世方祖。但历代医家一直在探讨该书所阐发的理论;特别是围绕其防治急性温热病的病因、辨证、治疗思想和选方用药等问题的争论十分激烈。本文从汉代瘟疫与自然疫源性传染病立克次体病特点相符、《伤寒杂病论》中伤寒病特征符合立克次体病等方面论述了:汉代流行的伤寒可能就是立克次体病;而《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗,《金匮要略》是介绍并发症和后遗症的治疗。
  《伤寒杂病论》是防治瘟疫的总结
  东汉末年战乱不断,学术交流不便,难以总结全部外感疾病的理论。而且,《伤寒杂病论》的作者只有对某一疾病进行长期大量的病例观察,才能有如此具体的经验。也只有当这些病例是同一病种时,不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程,进而总结出一套治疗方案。
  《素问·热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《难经》曰:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不相同。”伤寒有广义与狭义之分,但《伤寒杂病论》中说:“余宗族素多,向余二百,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”如此高死亡率的伤寒显系传染病。
  传染病,古称疠、疫、温病,《释名·释天》云:“疠,历也,病气流行,中人如磨历伤物也。”《左传》载哀公元年“天有灾疠”,《诗经》载周幽王(公元前781年~公元前771年)时“天方荐瘥,丧乱弘多”,“曼天疾威,天笃降丧;瘼我饥馑,民卒流亡”。疫,《字林》:“病流行也。”疫从疒从役,役乃兵役、劳役,《周礼·地官》:“以起军旅,以做田役”,故疫又称役人病。《左传》载僖公十六年,齐国征民夫筑鄫城时,发生了“役人病”,杜注:“役人遇疠气”。
  《墨子·兼爱》:“今岁有疠疫,万民多有勤苦冻饿,转死沟壑中者,既已众矣。”古代神学盛行,又将疠与鬼神联系,《左传》云:“疠,恶鬼也”;《释名》曰:“疫,役也,言有鬼行役也。”温,古作溫,从“氵”从“囚”从“皿”,指发生于囚犯的流行性热病,故有“牢溫、狱疫”之说。后改“囚”为“日”成“昷”,改“氵”为“疒”成“瘟”。温,又作“殟”,《说文》:“殟,暴无知也”,指猝然失去知觉,即昏迷;徐锴《系传》云:“殟,屈头而死之也”。故温病是以发热、昏迷为主症的疾病。
  因瘟疫多发生于下层民众及囚犯,为贵族不喜,故改雅号为“伤寒”,《肘后救卒方》云:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳,而源本小异……诊候相似,又贵胜雅言,总名伤寒。世俗因号为时行,道术符刻言五温,亦复殊大归终止,是共途也。”《小品方》曰:“云伤寒,是雅士之辞;云天行、瘟疫,是由田舍间号耳。”
  理论的产生离不开特定的时代背景。据《后汉书》等记载,东汉末年(公元119年~219年)至少发生了10次以上大规模的瘟疫流行,其中建安年间至少4次:建安前期(公元196年~205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年),瘟疫造成了人口大量死亡。
  面对这种局面,人们或“降志屈节,钦望巫祝”,或“持至贵之重器,委付凡医,恣其所措”,结果死亡无数。这就迫使医家重新思考疫病的病因病机,寻找有效的治疗方法。《伤寒杂病论》就是感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,勤求古训,博采众方,把寒冷气候背景下的“卒然遭邪风之气”所致的,初起表现为恶寒、发热、头痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫称为“伤寒”。
  《素问·热论》指出:“伤寒一日,巨阳受之……三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈……十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣”。《伤寒论杂病论》秉承此说,以太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病概括伤寒的病理变化,详述治疗后或失治、误治后的病情变化,以临床所见验证《素问·热论》。
  同时,东汉末年战争不断,交通不便,相互之间难以进行学术交流,而且科技落后,认识难以深入,也不足以为全部外感疾病的理论总结做好准备。因此,《伤寒杂病论》是作者防治瘟疫的经验总结,只有对某一疾病进行过长期大量的病例观察,才能有如此具体经验。也只有当这些病例是同一病种时,不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程,才可能总结出一套切合临床的治疗方案。
  诚然,同种疫病因患者体质差异、感邪程度和宿疾及治疗的当否等影响,对于不同患者而言,临床表现必然会存在一定的差异,尤其是并发症和后遗症明显不同,自然不可能完全用太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴概括,正因为这样,《伤寒杂病论》的条文缺乏严谨的逻辑性。《伤寒论》、《金匮要略》原本集合在一起,显然是围绕伤寒展开的,所言的杂病当是伤寒的并发症或后遗症,有些内容属于鉴别诊断。
  汉代瘟疫与立克次体病相符
  关于蜱、虱、蚤、螨(古称射工)等为病,在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的,提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。而现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒
  从史料记载和医学比较出发,汉代的瘟疫可能是立克次体病。立克次体病的传染源主要是小哺乳动物(啮齿类)和家畜,传播媒介主要是节肢动物,如蜱、虱、蚤、螨等。
  《后汉书》载:“献帝初平四年(193年)六月,寒风如冬时”。汉末,战争和自然灾害不断,气候异常寒冷,卫生条件差,军人和民众长期处于紧张状态而难以洗浴及更换衣服,极易生长虱,所谓“甲胄生虮虱”、“穷长虱子”。虱大量生长导致汉代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》称瘟疫流行时,“铠甲生虮虱,万姓以死亡。”
  汉晋时曾流行沙虱病。《广志》云:“沙虱色赤,大不过虮”,“此虫在水中,入人皮中,杀人。”葛洪《肘后方》云:“山水间多有沙虱,甚细略不可见,人入水浴及以水澡浴,此虫在水中,着人身,及阴天雨行草中亦着人,便钻入皮里……初得之皮上正赤,如小豆黍米粟粒,以手摩赤上,痛如刺。三日之后,令百节强,疼痛寒热,赤上发疮。此虫渐入至骨,则杀人。”葛洪《抱朴子》曰:“沙虱,水陆皆有,其新雨后及晨暮前,跋涉必著人,唯烈日草燥时,差希耳。其大如毛发之端,初著人,便入其皮里,其所在如芒刺之状,小犯大痛……虫钻至骨,便周行走入身,其与射工相似,皆煞人。人行有此虫之地,每还所住,辄以火炙燎令遍身,则此虫堕地也。”  显然,这是通过大量的病例观察获得的,说明在葛洪之前的汉末发生过沙虱病的流行。现代考证,沙虱病即立克次体病的恙虫病
  此外,关于蜱、螨(古代所言的射工)等为病,在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的,提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。
  立克次体病的宿主主要是鼠、羊、犬、、鼬、猴、马、鸟等。《汉书·西域传》记载,西域及北方的匈奴、羌人国,“民随畜牧逐水草,有马,多橐驼。”西汉时,汉武帝对匈奴发动军事进攻,“匈奴闻汉军来,使巫埋羊牛,于汉军所出诸道及水源上,以诅汉军”。汉军接触牛羊尸体或饮用牛羊尸体污染的水后发生了瘟疫。
  《资治通鉴》载,东汉桓帝延熹五年三月,伐羌时,“军中大疫,死者十之三四”。战争的胜利,使汉人获得了包括人、牛、羊在内的大量战利品,随着这些宿主被带回中原,为立克次体病在中原地区的传播提供了条件。东汉末年,气候急剧变化,异常寒冷,终于导致立克次体病大规模流行。有资料表明,匈奴各个部落曾多次发生瘟疫。后来,在汉王朝的打击下,匈奴人势力衰落,被迫向西迁徙,疫病也随之向西蔓延,贯穿了整个亚欧大陆,公元2世纪后的中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲多次发生这种瘟疫。
  伤寒特征符合立克次体病
  患者感立克次体病邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经(顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同;故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别。
  立克次体病一年四季均可发生,少数有前驱症状,如发热、疲乏、头痛、头晕、畏寒、恶心;绝大多数起病急剧,表现为急骤发热、寒战、头痛、头晕、背痛。此即《伤寒杂病论》的“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”。
  立克次体病有流行性斑疹伤寒地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、战壕热等不同类型,临床表现有一定差异。患者感邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经(顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同,故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别:
  “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。”“阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。”“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟”;“太阳与阳明合病,喘而胸满”;“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬”;“三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿”;“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗”。
  发热是立克次体病的特征表现,体温于发病后第2~4日达到高峰,可达39℃~40℃以上,表现为不恶寒而恶热、高热、烦渴、大汗、脉洪大或数,此即伤寒阳明病。《素问》云:伤寒“二日阳明受之”。《伤寒杂病论》曰:“阳明病外证……身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”
  立克次体病有明显的全身毒血症状,如寒战、持续剧烈头痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃纳减少、眼结膜及脸部充血,这些亦是伤寒的常见症状。《素问》云:伤寒“二日阳明受之……其脉侠鼻络于目,故身热而鼻干,不得卧。”《伤寒杂病论》曰:“太阳病……四肢微急,难以屈伸者”;“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少……面色反有热色者,未欲解也”;“阳明病,不能食”;伤寒“若太阳病证不罢者……设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”;“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。”“阳明病,面合色赤”。
  气管炎、肺炎是立克次体病常见的并发症,合并感染者可成为重症肺炎,可有慢性支气管炎、肺炎后遗症,并可迁延成肺纤维化、肺气肿,表现为咳嗽胸痛、呼吸急促、咳血等。《伤寒杂病论》不仅认为伤寒“发热而咳”,“咳有微喘”,“喘而胸满”;而且认识到“热在上焦者,因咳为肺痿……若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈……风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。”“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治”;“上气,喘而躁者,属肺胀”。
  《诸病源候论》指出:“伤寒……瘥后而犹嗽者,是邪气犹停在肺未尽也。寒之伤人,先客皮毛。皮毛肺之候,肺主气,寒搏肺气,入五脏六腑,故表里俱热。热退之后,肺尚未和,邪犹未尽,邪随气入肺,与肺气相搏,故伤寒后犹病嗽也。”
  立克次体病常见神经系统症状,如头痛、烦躁等,持续高热的情形下,常出现谵妄、神志迟钝,甚至出现昏迷、脑膜刺激征等。《伤寒杂病论》认为伤寒可不得眠、烦躁、谵语、发狂、喜忘、独语如见鬼状、发则不识人,如云:“太阳病六七日……其人发狂”;“阳明病……胃中燥,大便必硬,硬则谵语”;“阳明病……若发汗则躁,心愦愦反谵语”;“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血”。
  立克次体病,尤其是斑疹伤寒还可导致脑缺血,表现为肢体麻木、肢体瘫痪、言语不利等,此即中风。《伤寒杂病论》不仅有伤寒太阳中风之说,而且明确指出:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐诞。”
  立克次体病常损害消化系统,出现恶心、呕吐、腹胀、便秘胃脘痛腹痛黄疸、脾肿大、肝肿大,并发胃肠道出血、肝炎、腹膜炎。伤寒传至阳明、太阴、少阴阶段常见心下满、呕、哕、口不欲食、腹满、大便硬、心下痞、下利等。《伤寒杂病论》云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬”;“伤寒六七日……心下痛,按之石硬者”;“太阴当发身黄”;“伤寒瘀热在里,身必黄”;“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,身目为黄”;“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下”;心下即剑突下,胁下、剑突下的脏器是胃、肝、脾,按之硬和胁下痞硬是肝脾肿大的表现,黄疸是肝损害的表现。肝损害久治不愈则肝硬化,此即中医积聚,《伤寒杂病论》论述了积聚、吐血、下血、呕吐等的治疗。
  立克次体病可损害心血管,导致心律失常休克,并发心肌炎、心内膜炎、心力衰竭心肌梗死。出现休克后由发热、躁动转为畏寒、倦怠。休克、心力衰竭属中医厥逆,感染性休克热厥,心力衰竭性休克属少阴寒厥。《伤寒杂病论》认为“伤寒六七日,脉微、手足厥冷、烦躁,灸厥阴。厥不还者,死”;“少阴之为病,脉微细,但欲寐,藏无结阳证,不往来寒热,其人反静”。“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。”“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥;不厥者自愈。”“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥。”“伤寒脉滑而厥者,里有热。”心肌炎、心内膜炎以心悸、胸闷胸痛心痛、短气为主要表现,此即《伤寒杂病论》的胸痹心痛短气病。
  立克次体病,尤其是斑疹伤寒、恙虫病主要是虱、蜱、螨、恙虫等叮咬后发病,被叮咬处可出现皮疹、瘙痒,可并发感染,发生疮疡,产生焦痂、溃疡,此即《伤寒杂病论》所言的疮疡。斑疹是斑疹伤寒、恙虫病的重要临床体征,常在发病后的第5~6日出现,持续5~7日。皮疹以胸、背、腹部为主,向四肢发展,此即《伤寒杂病论》的浸yin。皮疹可损害会阴、外生殖器、肛门、口腔,此即惑病。《伤寒杂病论》云:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于明为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嘎)”。《诸病源候论》云:“狐惑二病者,是喉、阴之为病也。初得状如伤寒,或因伤寒而变成斯病。”
  斑疹期可出现神志迟钝、谵妄、两手抓空、大小便失禁、腹泻、咽喉疼痛、吞咽困难等症状,此即伤寒阴阳毒病。《伤寒杂病论》云:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛……阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛;五日可治,七日不可治。”《肘后方》曰:“伤寒一二日便成阳毒……身重腰背痛,烦闷不已,狂言或走,或见鬼神,或吐血下利,其脉浮大数,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,至七日不可治也……伤寒初病一二日便结成阴毒……身重背强,腹中绞痛,心下坚强,短气不得息,呕逆,唇青面黑,四肢厥冷,脉沉细紧数……五六日可治,至七日不可治”。
  综观立克次体病的发生发展与《伤寒杂病论》所述极为相似,因此,可以认为汉代流行的伤寒可能是立克次体病。《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗,《金匮要略》主要是介绍并发症和后遗症的治疗。

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