脂肪肝
    脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝脏脂肪蓄积过多的一种病理状态。正常肝脏所含脂肪约占肝重的3％～5％，若含量超过肝重的5％时，即称脂肪肝。严重者脂肪可达肝重的50％以上，其中主要是甘油三酯及脂肪酸。
　　一、寻找病因研究病机脂肪肝的病因很多，我们从1000例临床观察和有关资料分析，大致有四个方面：
　　1．营养失调：主要是营养过度，较长时期的高脂肪、高胆固醇高糖饮食；也有少数由于消化吸收障碍，食物中缺乏蛋白质、维生素等。　　
　　2.中毒：酒精中毒是饮酒国家居民中最常见的脂肪肝病因；某些抗生素，或某些化学药物。
　　3．代谢、内分泌障碍：如糖尿病、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、垂体前叶功能亢进症等。
　　4．某些消化道疾病：如慢性溃疡性结肠炎、溃疡病等。
　　脂肪肝的病机，多由膏粱厚味、酒食内积、肝郁气滞、胆失疏泄、脾不健运、痰湿内蕴、代谢障碍、冲任失调、气血不和、瘀阻肝络所致。
　　脂肪肝的患者，大多形体肥胖，有的临床没有症状，有的表现腹胀、乏力、肝区胀痛、腰酸耳鸣、嗜睡，也有失眠，表现很不一致。但B超，或Cr检查均确诊脂肪肝；血胆固醇、甘油三酯等也增高。舌质以暗红，舌苔以薄腻、薄白腻、黄腻为多见。脉象以细、细弦居多。
病案举例
    例1蒋某，男，51岁。
　　1995年5月20日初诊，专科号229。
　　在体检时B超发现脂肪肝。查血甘油三醣3．04mmol／
　　。体形肥胖，口苦腰酸。脉细，舌质暗红，苔薄白腻。
　　西医诊断：脂肪肝。
　　中医辨证分析：痰瘀互结。肝络不和。
　　治则治法：化痰活血，’疏理肝络。
　　方药：决明子30克泽泻30克丹参10克生大黄克(后下)　白芥子30克莱菔子30克海藻30克荷叶10克郁金10克莪术10克药后感觉良好，其后，生大黄剂量逐步增加至40克，体重由79千克减至75千克。四个月后B超复查：肝脏脂肪浸润堆积现象消失。临床口不苦，腰不酸，舌不腻。血脂恢复正常。　　、按：脂肪肝古代无此病名，现代却成了文明时髦病之一。或云：属于“痰证”，因痰证泛指痰涎停留于体内的病证，多因脏腑气化功能失常，水液吸收排泄障碍所致。或云：应属“瘀证”，因瘀证含有瘀积之义。由于血液运行受阻而滞留于经脉内，以及瘀积于器官内，现代研究又认为代谢障碍所引起的组织病理反应，也可视为瘀证。众说纷纭，尚无定论，愚意痰瘀互结，肝络不和，为脂肪肝病机关键所在，化痰活血疏理肝络为治疗脂肪肝的法则要领，以此达到降脂理肝的目的。本案大黄逐步增量，实为加强除痰实、行瘀血之功，竞至全效。
　　例2许某，男，37岁1994年6月30日初诊。专科号216。
　　一年前体检时B超发现患者脂肪肝，伴SGPT‘升高，常在100uA。左右波动，肝区胀痛，倦怠乏力，腰酸，口苦口干，纳谷正常，大便日行二次，质软。视其形体肥胖，舌质暗红，苔薄白，脉来细弦。综上诸症，辨证为痰瘀互结，疫毒犯肝，肾气不足。拟清热解毒，化痰活血，兼以益肾扶正为法。药用：垂盆草30克，六月雪30克，虎杖30克，小蓟草30克，生大黄6克(后下)，丹参15克，郁金克。决明子30克，泽泻30克，海藻30克，荷叶10克，莪术30克，水蛭10克，杜仲、桑寄生、生黄芪各10克。上药服一月后，复查肝功能，SGl：rr、降至正常，继续守上法治疗共四个月左右，其间热盛加黄连、竹茹I气机不畅加八月札、全瓜萎。生大黄渐增至24克，水蛭增至15克。因肝功能恢复正常，故去垂盆草、六月雪、小蓟草等。患者所有自觉不适之症均消失，复查B超提示：脂肪肝消失。’
　　按：脂肪肝炎症反应期，可出现血清谷丙转氨酶升高，一般徘徊在100u／1．，左右，多为热毒内盛所致，且本案有口苦口干之症，应遵循标本兼治之旨，方中突出垂盆草、六月雪、小蓟草清热降酶；泽泻、决明子、海藻、荷叶、虎杖、丹参、郁金、莪术、水蛭化痰活血，疏理肝络；兼以杜仲、桑寄生、生黄芪以益肾扶正，从三个角度分兵把口，配合运用，共奏攻补兼施之妙。　　
    例3施某女55岁1998年10月20日初诊。
　　主诉：右胁作胀乏力三个月。
　　现病史：患者近三月来肝区作胀，乏力，甚，纳谷尚可，夜寐一段，腰酸，．下肢不肿，便不成形日一次。
　　舌质：尖红；舌苔：薄白；脉象：细。
　　实验室检查：9月29日肝功能GPTl66，，总胆红素17．9，A／G 37克／41克示：肝左叶囊肿，脂肪肝。
　　西医诊断：脂肪肝，肝囊肿。
　　汗出，动则尤面色少华，大，7一．93。B超中医辨证分析：疫毒犯肝，肝气郁结，痰瘀互结。
　　治则治法：化痰活血，清解疫毒，疏肝理气。
　　处方：泽泻30克海藻30克决明子30克三七粉克(吞)　莪术20克垂盆草30克龙胆草10克青黛(包)10克水牛角粉(包)10克六月雪30g克　胡黄连6克虎杖30克连翘30克　×14帖1998年11月3日。经治肝区胀减轻，乏力好转，夜寐不安，梦多口干，大便日行二_次。　　．舌质暗，苔薄白，脉细。　　’
　　10月20日方加夜交藤15克。×14帖。
　　1998年12月1日。肝区略胀，腹围缩小，’+大便日一行，脉舌同上。
　　11月3日方加白花蛇舌草30克，八月札15克。×帖。
　　1999年3月9日。坚持服药，3月31日化验GP"I、、、、7一GT，总胆红素均正常，A／G：43克／36克，有时肝区不适，下肢无力，大便日2～3次。
　　12月1日方去龙胆草、胡黄连，加乌鸡白凤丸2粒人煎药×14帖其后继续服药，经治6个月后，B超复查提示：肝左叶囊肿及脂肪肝全部消失。
　　按：脂肪肝的防治，重在多向调节，贵在辨证细致。治要先后有序。本案化痰活血贯彻始终，因其痰瘀互结为主题。肝功能急性指标升高，不得不急以清肝解毒降酶之品；急性指标下降，而慢性指标突出，又当减少苦寒之药，增加补肾之丸，以求降低球蛋白。此为多向调节之实例。
脂肪肝的临床表现多样，病人多无自觉症状，而多数患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。轻度脂肪肝有的仅有疲乏感，中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹胀满隐痛等感觉。临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。
脂肪肝案
　　一、宁某，男，51岁，干部，初诊日期：1998年2月日。
　　自觉右胁胀闷不适，时隐痛，进食后或情志变化时明显，乏力，困倦，食少纳呆，大便稀溏。曾查肝功能，谷丙转氨酶82 Iu／L，甲、乙、丙型肝炎病毒检测均为阴性，血甘油三酯明显升高，B超显示符合脂肪肝特征。患者形体肥胖，舌质淡红，暗滞，苔白润，脉沉细。综合四诊，属久食肥甘，蕴积中州，生湿化痰，致土壅木郁之证。治宜健脾行气、运湿化痰。
　　处方：陈皮15g，半夏15g，香附15g，木香15g，苍术，茯苓20g，焦山楂30g，元胡20g，草决赐20g，灵磁石，泽兰15g，泽泻20g，枳壳15g，甘草15g。
　　10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　二诊：1998年3月1日。
　　右胁痛缓解，仍胀闷不舒，乏力倦怠，食量稍增，大便溏，日2次，舌淡红，暗滞，苔白，脉沉细。湿邪未去，木气不舒，治宜重用祛湿，兼以活血，取血行湿去之意。
　　上方加丹参20g，王不留行15g，通草15g，泽兰、泽泻加到各25g。
　　10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　三诊：1998年3月13日。
　　胁腹胀满明显减轻，食欲增加，体力稍增，大便溏，日次，舌淡红，苔白，脉沉细。此湿邪渐去，肝气稍舒，气机亦畅，效不易法。
　　上方去草决明、灵磁石、通草。
　　10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　四诊：1998年3月24日。
　　胁腹胀闷缓解，乏力倦怠消失，饮食如常，大便溏，日次，舌淡红，苔白，脉沉细。患者湿邪尽去，气机舒畅，脾气未复。宜健脾益气以固本，预防病情反复。
　　处方：陈皮15g，半夏15g，党参20g，白术15g，云苓，木香15g，焦山楂25g，扁豆20g，砂仁15g，泽泻，枳壳15g。
　　10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　五诊：1998年5月11日。
　　患者自觉无不适，饮食、二便均正常，舌正，脉平。复查肝功能及血脂诸项指标已正常。嘱其低糖、低脂饮食，戒酒，多进食蔬菜、陈醋及大蒜，以期脂肪肝尽除。
　　按语脂肪肝多因长期进食肥甘厚味，或醇酒所伤，脾胃壅滞，聚湿生痰，土壅木郁而成。其为病，具有脾虚湿停、痰浊阻滞，气滞血瘀，或筋脉失养，或湿郁化热等特点，重者由于气血互结、水湿内停而成积聚、鼓胀等，可谓病机变化、临床表现复杂，临证不可不详察。本例患者病程较短，病情较轻，予以健脾行气、运湿化痰之药，酌加活血化瘀之品，病情即获缓解。王老说：本病治与养各半，饮食调养和运动锻炼是非常重要的，其中戒除肥甘厚味、醇酒香辣，多摄食新鲜水果蔬菜、陈醋、大蒜等对病情恢复大有益处。
　　案二李某，男，46岁，初诊日期：1997年4月11日。
　　两胁胀满3个月，右胁时隐痛，腹胀，乏力，倦怠，食少纳呆，大便溏，夜眠不实，梦多，形体肥胖，舌淡胖，暗滞，苔白，脉沉细无力。查肝功：ALT 68IU／L，ASl’461[J／，胆红素等指标正常，血脂：TG 2．6mmol／L，CHOI。
　　．8mmol／L；B超示：脂肪肝。综合四诊，中医证属肝郁脾虚，运化失司，湿邪内停，阻遏气机所致。治以疏肝理气、健脾化湿。
　　处方：柴胡15g，丹参30g，陈皮15g，木香20g，焦山楂3魄，苍术20g，草决明20g，泽泻20g，薏苡仁20g，泽兰，楮实子20g，路路通15g，丝瓜络20g，半夏10g，大枣枚，元胡20gc．10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　嘱患者低脂、低糖饮食，多食醋、蒜、青菜等食物，增加体育锻炼。
　　二诊：1997年4月22日。
　　胁痛腹胀减轻，仍乏力倦怠，夜眠梦多，便溏，日次，进食量增，舌淡红，暗滞，苔自，脉沉细。首方初效，但气虚明显，湿邪未化，宜增益气养血安神之品。
　　前方加黄芪30g，以益气化湿，配当归20g扶助正气，加远志20g以安神。
　　10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　’0qY∞”
　　滞，气机壅塞，不活血无以畅气机，不活血湿痰无出路，活血通络药最喜用路路通、丝瓜络、泽兰、丹参等。
　　案三宁某，男，52岁，干部，初诊日期：1998年2月日。
　　右胁隐痛伴腹胀2年。倦怠乏力，食少纳呆，大便溏泻，日l一2次，时头晕，双手麻木。曾在某院查彩超及血脂诊断为“高脂血症”、　“脂肪肝”，给予肝得健及东宝肝泰治疗效果不显而来诊。查：形体肥胖，舌淡红，暗滞，苔白稍腻，脉沉细弱。证属肝郁脾虚、痰湿中阻所致。治宜疏肝健脾、利湿化痰。
　　处方：柴胡15g，陈皮15g，木香15g，香附15g，荔枝核20g，焦山楂30g，泽兰15g，泽泻20g，川芎20g，茯苓，苍术20g，草决明20g，灵磁石20g，砂仁15g，半夏，甘草10g,，lO剂，日1剂水煎服。
　　二诊：1998年3月6日。
　　腹胀稍减，食欲增加，大便溏，日2。3次，手麻及头晕明显好转，肝区仍有不适感，舌淡红，暗滞，苔白，脉滑。此肝气稍舒，腹气已通，痰湿仍未尽去。
　　前方立意不变，加丹参30g，以活血养血调肝，加枳壳以行气疏肝，加白术15g以健脾燥湿化痰。
　　10剂，日1剂水煎服。
　　三诊：1998年3月17日。
　　右胁隐痛及腹胀基本缓解，双手麻木减轻，大便仍溏，日1次，饮食正常，舌淡红，苔白，脉滑。肝气已舒，脾虚未复。治宜重在健脾化湿。
　　处方：陈皮15g，党参20g，白术15g，云苓20g，苍术，木香15g，焦山楂30g，荔枝核20g，半夏15g，泽兰，泽泻20g，山药20g，丹参30g，川芎20g。
　　10剂，日l剂，水煎服。
　　四诊：1998年3月28日。
　　患者自觉症状完全缓解，饮食及二便恢复正常，复查血脂：TG 1．。7mmol／L，CHOI。5．4mmol／L。彩超显示：肝脏回声均匀，大小正常，管道系统显示清晰，胆囊及脾脏正常。舌淡红，苔白，脉沉有力。此肝脾调和，痰湿尽去。以上方去泽泻、半夏、荔枝核，继服10剂巩固疗效。
　　按语本例除肝郁脾虚、痰湿内停外，尚有气血不足、肝体经脉失养的表现，其治疗当首先疏肝健脾、利湿化痰，待肝气稍舒，痰湿渐去，酌增健脾益气养血、活血通络之药，才能使肝气舒，脾胃健，痰湿去，气血足，其病自愈。
　　案四金某，男，42岁，干部，初诊日期：1996年4月日。
　　右胁痛半年余，情志波动时明显。进食后腹胀，无明显恶心及厌油感，大便干燥，2—3日一行，时头晕，乏力倦怠，困倦喜睡，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常，彩超示：非均质性脂肪肝。中医证属肝郁气滞血瘀，气机升降失调，痰湿停聚所致。治以行气活血、利湿化痰。
　　处方：柴胡15g，陈皮15g，半夏15g，丹参30g，茯苓，泽兰30g，泽泻20g，木香15g，焦山楂20g，蓼实，文术15g，苍术20g，菖蒲15g，酒军10g，黄芪30g，当归20g o，10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　二诊：1996年4月30日。
　　右胁仍时隐痛，腹胀减轻，大便通畅，日1次，头晕乏力稍减，仍倦怠喜卧，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。腹气已通，气机稍畅，痰湿瘀血未去。治宗前法，加重活血祛湿力度。
　　上方去菖蒲、半夏。
　　加元胡15g，五灵脂15g，坤草15g，路路通10g,，10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　三诊：1996年5月11日。
　　右胁痛缓解，仍轻度乏力，余症消失，饮食、二便正常，舌暗红，苔黄稍腻，脉滑。瘀血不通，痰湿渐去，正气未复，治宜健脾益气、利湿化痰。
　　处方：陈皮15g，泽兰20g，泽泻20g，苍术20g，白术，焦山楂20s，茯苓20g，黄芪30g，当归20g，酒军咄，文术lOg c，10剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　四诊：1996年5月21日。
　　病人自觉症状完全消失，饮食、二便正常，舌淡红，苔薄，脉滑。复查彩超示：肝右叶可见一1．Ocm×1．8cm低密度灶，其他未见异常，提示为脂肪浸润。前方奏效，依法再进15剂，以收全功。
　　按语脂肪肝一病，王老认为总由脾胃虚弱，痰湿内生，蕴聚肝脏而成，而脾虚之由不外饮食不节、嗜酒无度或肝气内伐数端，随证立健脾、疏肝、化痰祛湿之方，配合／饮食疗法，每获良效。泽泻、焦楂、草决明、酒军四味，经现代药理研究证明，均能降低血脂，清除肝内脂肪，故王老每于辨证处方中加用，大能提高疗效。王老善于融汇新知可见一斑病毒性甲型肝炎张某，男，55岁，干部，初诊日期：1990年8月日。
　　右胁胀痛1周，继之出现目睛皮肤黄染，伴发热，恶心呕吐，乏力倦怠，小便黄，大便干燥。曾在某院查肝功：／L，G01、125IU／L，总胆红素128 mmol／L，直接胆红素42 mmol／L，间接胆红素86mmol／L，抗HAv阳性，诊断为“急性黄疸型肝炎”，给予静滴萄葡糖、维生素c、肝必复等药物治疗，身热不退，黄疸逐渐加重，呕吐，不能进食，口渴，喜凉饮，汗出，小便短赤，大便已7日未解，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。证属肝胆湿热，弥漫三焦，兼感暑湿所致。治以清热利湿、活血退黄，佐以祛暑。
　　处方：茵陈50g，泽兰zog，石斛30g，丹皮15g，花粉，白芍20g，赤芍10g，当归15g，生石膏20g，藿香，冬葵子15g，川连10g，新雪丹5g(冲服)。
　　3剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　二诊：1990年8月13日。
　　身热退，呕吐止，能少量进食，已排软便3次，右胁痛减轻，黄疸未退，舌红，苔黄腻，脉滑数。病人暑热已退，湿热未清，酌加重清利湿热之力。
　　前方去生石膏、花粉。
　　加佩兰15g，白茅根30g，功劳叶15g。
　　3剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　三诊：1990年8月16日。
　　右胁胀痛缓解，仍食少纳呆，乏力，黄疸稍退，尿量增加，色较前变淡，大便溏，舌红，苔黄，脉滑。湿热渐去，肝气稍舒，脾虚未复。治以清利湿热，佐以健脾和胃。
　　处方：茵陈30g，川连5g，连翘15g，木香10g，砂仁，赤芍15g，丹参20g，当归20g，茯苓20g，焦神曲，紫蔻15g，陈皮15g，白术15g。
　　6剂，日1剂，水煎分3次口服。
　　四诊：1990年8月22日。
　　食欲增加，乏力减轻，黄疸尽退，二便正常，舌淡红，苔黄，脉弱。复查肝功能已正常。湿热尽去，脾胃尚弱，治以扶脾和胃为主，巩固疗效。
　　处方：陈皮15g，半夏15g，木香15g，砂仁10g，党参，白术15g，茯苓15g，紫蔻15g，连翘15g，荷叶5g。
　　6剂，日1剂水煎服。
　　按语阳黄本湿热为患，复感暑湿，其湿热益甚；由上者呕吐不能进食，由下者大便不通，小便短赤，汗出而热不解，黄不退，知其湿热弥漫三焦，单纯清利湿热黄必不能退，故加用凉血活血之赤芍、活血利湿之泽兰，使湿邪有出路；而藿香、佩兰配伍新雪丹祛暑之功甚妙。本例处方用药构思新奇，但细究之却切中病机。 逐湿运脾治疗
脂肪肝余曾于1962年患急性黄疽型肝炎，谷丙转氨酶高达单位，住院期间，除服清热解毒方外，连续用葡萄糖加胰岛素冲击疗法，遂致湿困脾阳，健运失司。症见身面虚浮，胁痛绵绵。痰多白沫，清晨须咯去盈碗后方能纳谷，精神萎顿，体重由65千克陡增至82.5千克。院外会诊拟为： ”脂肪肝“，疗养数月，竟无寸效，多次复查ESP试验，均高出10％，用护肝保肝，症情有增无减。自忖”见肝之病，知肝传脾，当先实脾“，治肝无功，转以治脾，自疏方逐湿运脾饮，凡一月，浮肿先退，痰沫既消，胃纳大增，脸色红润，复查BsP已低于5％。”逐湿运脾饮“即五苓散加苍术，是仿许叔微《本事方》而制，许氏述其少年时曾患悬饮，备尝温补、逐水之剂不效，自揣脾土恶湿，水留则湿著，用苍术燥脾胜湿，连服三月而愈。从中获得启发，症因土壅侮木起，疏土则术茂矣，一月后改以苍术研末，每次吞服9克。 体气健复，至今j十余年从未再发。后用此法冶脂肪肝多例，亦验，。并将单睐苍术制成”健脾片“，施于临床治疗牌气阜敦。肝气受制者，功胜保肝护肝之品。实践证明。占人所谓”健脾不如运脾，运脾莫过苍术“，洵不诬也。