作者:王超

摘要:湿热证的治疗临床多采用清利湿热之法，但效果有时不佳。此时若能从温通人体阳气出发，在方中酌加附子，振奋阳气而化湿热，往往可以缩短病程，提高疗效。


关键词:湿热证  治法：  附子温阳


湿热证是湿邪和热邪相互为患而引起的常见病证，内感外伤均可导致。湿热相合，病变以脾胃为中心，既可上扰蒙蔽清阳，亦可下注二阴，或流注于经络关节…… 全身上下，无处不达。湿为阴邪，热为阳邪，湿热相合，如油入面，蕴郁胶结，难于速化。临床治疗常采用清利湿热之法，化湿利湿兼以清热。但有时效果不著，迁延缠绵，此时若于方中酌加附子温通阳气，扶阳逐湿，则可收佳效。

盖湿为阴邪，宜芳香温化;热为阳邪，宜苦寒清解。湿热相合，温化则恐助热，清解则碍湿化。治疗易左右牵制，难于速解。薛生白《湿热病篇》曰：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速……”叶天士在《外感温热篇》中亦云：“或渗湿于热下，不与热搏，势必孤矣。”故湿热证治疗的关键在于使湿热两分，而使湿热两分，着重在于祛湿，湿祛则热孤，而无狼狈为奸之虞。

湿热证又有湿重于热、湿热并重、热重于湿之分，其治疗略有差别，同中有异。热重于湿者，宜据热之多寡把握清热与祛湿的比例，因为此时湿渐化热，治疗相对较易。唯热盛有伤阴之弊，此时应慎用温燥之药。湿重于热和湿热并重者均应以祛湿为首务，此时可适当运用温阳药，温通阳气而祛其湿。理由如下：其一，湿热易困阻清阳，阻滞气机，阳为湿困，郁伏而不得外达。正邪不相两立，正却则邪胜，故湿热难祛。其二，湿为阴邪，易耗伤人体阳气。如叶天士亦说：“且吾吴湿邪害人最多，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”其三，湿热为患病人多先有脾胃内伤、中阳不足的病史。诚如薛生白《湿热病篇》中曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热。脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。”脾胃内伤是湿热形成的前提，而中气的盛衰决定着湿热证的转归。“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，且“若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微。”故湿热证迁延不愈者多有中阳不足的病机。其四，许多医生临床治疗湿热病症多用大剂苦寒之药，往往容易克伐阳气或冰伏湿热，使湿热之邪更难祛除。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……”阳气是人体的根本，人体的一切机能均赖于阳气的温煦和推动。故治疗当于分解湿热方中加入温阳之品，一则温通人体阳气，二则补已损之阳。使“黎照当空，阴霾自散”，只要阳气布达，则湿邪可速化，湿祛则热孤，清热亦速。纵使邪热暂得温而烈，但宁热勿寒，湿祛则清热较易。因湿性粘滞，较之热邪，则湿难祛而热易除。

温阳药当首选附子。一般温阳药只具温通之性，而附子为温补阳气之第一品要药，既可通阳，又可补已损之阳，正合病机。汪昂《本草备要》曰：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”张洁古曰：“治湿药中少加之，通行诸经，引用药也。”故在分利湿热方中加入附子，可振奋机体阳气，使阳气复常，气化归恒，且藉其辛散之力，而达到扶阳逐湿之目的。

附子毕竟为辛甘大热之品，我们当巧用其性，以免伤阴化燥。运用当把握两点：一是合理配伍。近贤祝味菊说：“我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制 引经与佐使。”如他治高热病人,只要有阳气不足,均予扶阳,清热与扶阳并重。并创造了许多独特配伍，如附子与枣仁、知母、地黄，尤其是附子与石膏同用，一以扶阳，一以清热，使其各行其道。附子与清热药同用，医圣仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例，借附子通阳破积消癥。后世名家也多有发明。当代名老中医朱良春治疗风湿热痹，亦用附子，常用附子配苍白术、黄柏、蚕砂、忍冬藤、萆薢、苡仁、葎草。他说：“此际用附子，一方面是因为本有湿邪存在，湿为阴邪，湿盛则阳微；另一方面，因湿热蕴结，阳气被遏，故借附子之大辛大热通阳。” 姜春华教授认为许多慢性疑难杂病，特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效，原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解，他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发，打破常规，温清并用，补泻兼施，体病同治，如他治白塞氏病，用附子配党参、黄芪、甘草、yin羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效，即其范例。二是注意用量。当用小剂量，取其温通助阳之功，而避其伤阴化燥之弊。

以下兹举三则病案以助说明：

病案一：（吾师门诊病历)

附子
刘某某，男，49岁。2007年4月16日初诊。患者自去年12月始咳嗽、发烧、盗汗，经省二院、市胸科医院查：肺部炎症。输激素治疗后身痛甚。现发烧约37.5℃~38.5℃，偶至39℃；身痛，每日服感冒胶囊，出汗后缓解；头晕、咳嗽、胸闷、脘胀、食差、寐差、阵觉身热，恶寒，大便可。脉弦濡数，舌尚可，苔黄腻。

处方：川朴10g，常山8g，草果8g，槟榔10g，苍术12g，黄芩9g，知母6g，菖蒲10g，青皮9g，秦艽12g，灵仙12g，地龙15g，炒苍耳子12g，滑石15g，海风藤18g。六剂，水煎服，一日三服。

二诊症状略有减轻，效不显，咳嗽加剧。辨证属湿热阻遏无疑，前方略作加减，大法不变。后每诊据症略作加减，服药一月余，其间病情时好时坏，缠绵不愈。


5月21日诊：发热37.5℃~38℃之间，身痛减轻，汗少，尚咳，身无力，食便尚可。脉弦濡数，舌苔白腻微黄。

处方：青蒿30g，川朴9g，常山8g，草果8g，槟榔10g，菖蒲10g，黄芩12g，知母7g，石膏30g，滑石18g，秦艽12g，灵仙10g，海风藤30g ，防己10g，石膏30g，炮附子10g，干姜5g，生晒参12g，生芪12g。七剂，水煎服，日两服。

药后诸症减轻，身力增。后渐撤黄芩、石膏等清热药，以益气温阳、燥湿利湿为主，继服两月而愈。

按：本病例西医诊断病因不明，疑为结缔组织病，迁延近半年而不愈，服大剂量激素以致鼻梁骨塌陷。中医辩证属湿热阻遏无疑，然始用清热化湿通经络之法，虽合达原饮芳香温化，但历经月余而乏效。实乃久病伤正，机体抗邪无力。后加入附子、干姜、参芪温阳益气乃大见成效，最终治愈。


病案二：（张灿玾教授病例)

60年代初，褚某之子患风湿热，高烧不退，全身瘫软，卧床不能动，周身疼痛。先延数医治疗，效果不显。后请张灿玾教授诊治。察患者舌苔黄腻厚浊，此乃湿热内炽，湿困热伏之象。方用《金匮要略》之桂枝芍药知母汤。始附子用量较小，后逐加重至八九钱，同时加重知母、白芍用量。连服数剂之后，患者舌苔大片脱落，体温下降，疼痛减轻，肢体恢复了活动能力。

按：此患者证属湿热内炽，湿困热伏。此热属邪热，乃因真阳不布，邪热炽盛所致。若真阳得以布化，则湿邪可祛，热邪亦得退。附子辛甘大热，能温肾助阳，可助真阳布达。又因附子乃燥热之品，有竭阴之弊，故加知、芍以佐之。


病案三：（祝味菊病例)

有钱君者，年三十余岁，平素嗜酒与膏粱之品，大便经常秘结，为日既久，湿浊内蕴，血行不畅，胸腹部皮肤出现疙瘩，颜色鲜红，搔痒甚剧，只得用手搔破，皮破出血，始能缓解，以后蔓延全身，辗转反侧，不能入眠，心甚苦之，疡医诊为湿热蕴久化热，入于血分，发为湿疹，用清热化湿凉血之药，如生地、赤芍、龙胆草之属，服药本文章共7658字，分4页，当前第3页，快速翻页：1234

2贴，湿疹较淡，搔痒未减，疙瘩硬结，精神萎顿，不思纳谷，心中烦闷。经西医用针药亦乏效，后由友人介绍祝医生诊治。

处方：黄厚附片（先煎)9克，活磁石（先煎)30克，漂苍术、酒军各9克，海风藤15克，白鲜皮、地肤子各12克，生姜皮9克，生薏苡仁、苦参各12克，荆芥9克，陈枳壳12克，谷芽9克。6贴后，大便通畅，湿疹隐退而愈。


按：此患者确属湿热发疹，疡医辩证无误，唯不该过用寒凉之剂，致湿热羁留不去。正如祝师曰：“湿疹之为病，肠胃湿浊引起者居多，病人服凉药太过，阳气受折，病发不愈，用附子以鼓舞阳气，帮助气血流通，苦参、海风藤为治湿疹要药，大黄以导便，使病毒下行，其他药达其相辅相成之效。故是病愈矣。”

湿热证多缠绵难愈，我们若能从其病机出发，巧妙的配伍附子温通助阳，往往可获佳效。以上是愚之管见，恳请同道批评指正。

参考文献：

[1]朱步先等整理.朱良春用药经验集(增订本)[M].湖南:湖南科学技术出版社,2002.9~10

[2]佘靖.碥石集(二)[M].北京:中国中医药出版社,2001.317~318

[3]王云峰.祝味菊名医类案回忆录之七[J].辽宁中医杂志,1990,3:30

[4]陈光明.温阳药在湿温病早期的运用[J].四川中医,2004,22(6):29~30

[5]孟延兵、尤昭玲.论温阳法在慢性盆腔炎中的应用[J].湖南中医药导报,2004,10(11):6~17

评语：

吕志杰：本文从理论上探讨湿热证用附子的机理，并结合治例之验证湿热证用附子的疗效，这种理论联系实践的方法应该继承发扬下去。

田淑宵：治湿热证，多用苦寒之品。又有湿邪非温不化之说，故又多用芳香化湿之药。而本文用附子，温通阳气，扶阳逐湿，确有新意，附子号大热之品，病案的方中，均有寒凉之品佐之，故配伍恰当。

李春香：《巧用附子治湿热证》一文，作者主要是针对湿热证的治疗多采用清利湿热方法效果不佳现象进行探讨。湿热病因的形成，既有内因，也有外因。一旦湿热产生、相和，则首先影响脾胃。根据“喜燥恶湿，湿属阴邪，非温不化，以及湿邪易伤阳气”等特点，认为在清利湿热的方药中，巧妙加用少量附子，合理配伍，不仅可以避免附子燥热之象，且可相反相成增强疗效。该文充分显示了作者对中医辨证灵活用药精髓的深刻理解和认识，是一篇好文章。

         靳老师：这篇文章给我的第一个感触就是从整体上很好，读起来琅琅上口，这次我感觉这届论文水平比往届有很大提高。这篇文章和那篇都是李老的经验，这两片的共性就是突出异病同治。那篇是李东垣的升阳益胃汤这个讲附子，我觉得上篇可能好一点，好在哪？运用升阳益胃汤舌象脉象都点出了临床要点，使我们看了以后就知道我将来遇到这样的舌脉的时候我就可以用这个方子我不管其他还有多少表现，这个比较好。另外，他还在其他治疗各种病是运用加减体现了灵活运用，所以我说不错。这篇文章也很好，但是我想提出你认为临床湿热证当中使用附子的依据是什么？另外使用附子的时候从他的病机舌脉和症临床我们怎么把握？还是讲这个要点一定要有，要是 有的话文章会好一点。那你这个舌象和脉象是热象如果加上附子，除了以前治疗无效这个特点外你从舌上，比如说他的舌是淡的还是有齿痕这些要点你能不能解释一下？我还想问个问题因为我看了这个病例后其中有个治疗湿疹的我特别感兴趣，因为我本身就是这样湿疹，痒完抓完就出血，我自己以前也开过方子，吃了几副后是管事但季节一换就又出现了。这次正好前些日子下雨特别多就觉得又开始犯了，我想他老犯，正好看了这片文章我就用了，我这次是第一次用而且用在自己身上，我就按照你这个方法煎了，用后我的感觉是口干非常厉害，没有出现大便异常因为有大黄。因为当时自己用药是不是有问题，后来我]看着里面是酒炒大黄，我拿的文章里没有酒炒大黄苍术这个问题，吃了四幅就不敢吃了因为晚上盖不了被子特别热，后来我又把附子没有再先煎而是同煎，同煎以后减了一半量，后面这两副就不感觉这么燥了，所以或许我自己没有体会，也可能我辩证当中有失误，因为你提到过舌有齿痕，确实我早晨起来一看我的舌有齿痕所以这次我就用了你这个温阳的方子，我希望六副能好，去拿药时候我还想拿三副吃了试试，要是有效再拿三副，结果一拿药才三块多一幅，唉这么便宜，算了就拿六副吧，实际上吃了五副因为煮坏了一副，但是我现在还是痒，这个症状没有明显减轻。也可能跟我辨证有关系，但看了你这篇文章我认为，我们做中医的，我提醒大家，能够在临床上用中药的时候，自己要先试一试，这样才能把自己的体会用到别人身上。因为我们往往看前人的东西，觉得有效，但真正到你这儿，可能就涉及到辨证准确的问题。还有一些在方法上可能出现问题。所以我觉得能自己先用的时候要自己先用，这样在给别人用的时候就能做到心中有数。我就说这些吧！
还有一个就是那句古文“ 湿热之邪，害人最广”不是害人最多。（问王超)
         王超：最初因为跟着老师看一些病，有时治疗湿热证，你用常规的方法化湿清热，大致都没错。就是效果不是特别理想，后来加入温通阳气的药后，他的效果明显改善。我课下通过查阅名家医案和一些文章来搜集这方面的资料，从而发现湿热病可以运用附子的一些理由。因为我文章中也提出因为湿热这个病比较特殊，湿为阴邪，热为阳邪，他们绞到一起，治疗就不是很得心应手，有点不好处理。这是因为湿邪为阴邪易伤阳。而且湿热为病，热重于湿，相对比较容易治，湿重于热，湿热并重这两型。因为缠绵，薛生白也说过这些病大都是因为脾胃内伤，招致外邪，内外相伤而病发湿热，这个时候因为他有内伤的病史，好多临床医生看到舌苔黄腻，加上大量寒凉就会冰伏气机，形成典型的寒包火。
一般湿热证典型舌是白腻，或者黄腻的，有黄腻的也可以用。一般热重于湿就按常规治。如果还是治起来效果不明显，还可以加少量附子。一方面振奋阳气，因为阳气与邪气是相对立的。另一方面用附子通阳。
湿热哪个为因，哪个为果。我的理解一般有两个情况。一是脾胃内伤，脾不能运化，湿邪凝聚，是郁而化热。二是湿热为邪同时并见。三是感受外界的湿热邪气。在长夏时，湿邪比较重，感受外界湿热也可以导致。因为附子本经及本草皆称大辛大热之品，它有化燥伤阴之弊，所以我们在用的时候当小剂量开始用。那为什么张灿甲教授他逐渐用到七八钱，因为他在方中用附子的同时也加重了知母白芍的用量。治疗湿热他用附子一般就是3——9克，祝味菊教授的医案药量也不大，也是9克，而且使用30克磁石来配伍。这是他使用附子的巧妙配伍。观祝先生虽然算是火神派。但用附子一般不超过30克，不同于火神派的其他医家。而且他用附子的时候还配上磁石，起到潜镇的作用，而使肾阳到肾元来发挥作用。方朝义：我说两句啊！又是一个李派的传人啊！这个文章里边的好多地方，刚才有的老师都已经肯定了，我感觉也有这么几个问题，一个呢就是说题目，这个题目设置跟问题不是特别吻合，除了刚才张老师的建议外，我也建议你改成这样一个题目，就是“从附子谈温助阳气与湿热之治”是吧，这样的话就可能更好一些，再就是说从这个文章的结构呢，也确实像靳老师说的那样，你缺乏诊断的一些描述，那就是说，什么时候用附子在湿热证的治疗当中缺乏这个指征性的东西，脉、舌是吧，问诊的症状的一些特征，包括像大便的一些特征，比如像这个便感呀有没有？这是我觉得需要完善，可以完善的地方。再有呢，就是有些提法可能欠妥当，比方说像那个，这个第一个病例里边，舌尚可，苔黄腻，你可能觉得你这样措辞好听一些是吧，但是舌包括质和苔是吧，这个咱们尽量地把它做的严谨一些是吧。另外，有点小问题想问一下，就是例二张灿甲教授这个病例里面，提到服用这个数剂之后，舌苔有大片脱落，我问一下你咋理解这个脱落呢？这跟我们讲的剥落苔一样不一样？ 就说明他那个原书描述的就不准确，他应当是还有少量薄苔的，是吧？并不是咱们讲的无胃气之苔，所以读医著也应该注意这个问题，是吧？
中药猜谜
1一物陆地长，一物水中生，姓异治同病，共唤一个名。
2一人一家多辛苦，儿子再大不离母，百年古书已无用，千里捎书一字无。
3一株空心树，独生东篱边。病人膏肓久，九死一生还。
（答案本期找)
剪 箭 杆
从前，有一个士兵在一次战斗中腿部中箭，疼痛不已。长官请了一位外科医生来治他的箭伤。医生看了看说：“这个不难！”便拿出一把剪刀，将露在外边的箭杆剪掉，然后就索取手术费要走。
士兵发急地说：“剪掉箭杆子谁不会？我要你拔出射进肉里的箭头呀！”
医生摇摇头说：“外科的事我已做完，挖掉肉里的箭头那是内科的事。”


     李老师：参加这个会深有感触，宣读论文的水平都很高，尤其很多老师提出质疑让学生答辩，这些质疑的问题的难度都比较大，应该说难度很大，作为一个没毕业的学生能够回答这些问题，我认为是相当了不起的，咱们同学，凡我接触的好多同学，就他们目前的辨证论治水平，临床水平，临床的一些见解，不亚于毕业五年，八年，十年的学生，我有时觉得确实后生可畏，但我也遇到还不怎么入门的学生，也有。今天，有三个五年的学生找我看病，一块去的，一个没怎么入门。我问他干什么，我将来写书，我问他是写中医书还是别的？他说我都没入门我怎么写中医书，我写小说。第二个说我将来考医，第三个说我将来考公务员，考不上公务员我就学医吧，我就行医吧。就是说好多同学呢？五年之中确实差距拉得很大，有相当一部分同学的水平是很高的，很不错的。我有时就非常感慨，我跟我老伴有时就讲，我们当时当学生时就傻得很，就不知道好好跟老师学学，放假就放假了，回家玩玩，倒挺轻松。而有好多同学放假了，双休都跟老师学习，所以经过一年两年，他这个讨论问题，临床水平就有很大的提高，尤其中医是实践的医学，所以你早一点临床，早一点跟老师是有好处的，我觉得非常有好处，所以现在好多同学比我们聪明多了，我们那时傻得很。所以现在这个中医面临着空前发展的机遇。

     董尚朴：我也找个自己懂的话题，好讲，李老师这么一说呀，语重心长的，眼界开阔的对大家寄予厚望，我很感谢他，我想说第一，这个会开得很成功，虽然同学们有这样那样问题，但他们还是做了很大的努力，学了很多知识，通过谨慎思考，他们都是好同学，给在座的同学一个思考的机会，另一方面我们也提倡质疑性思维，我们要用问题推动大家进步，另外我们还遇到一个问题，中医学是很复杂的，内容很多，经典也很多，那么在具体学习过程中，他们这样努力，这样爱思考，这样的跟着名医临床，还有这样那样的不足，我们的老师给他们做了这样那样的指导，虽然这个过程中会有失误，即使是那样，在老师的指导下好学生还没有达到更好的程度，那么同学们是不是应该更加努力呢？当然今天时间有限，有众多的问题还是可以讨论的，学无止境，老师说得也不一定都对，大家还是要分析研究，再学习再实践再创造的。希望大家保持着创造性思维，养成良好的学习习惯，为我们中医而奋斗！就讲这么多吧。