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伤寒杂病:剂量有别 主治各异
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:程海英

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关键词:《伤寒论》 剂量 方剂
摘要:经典著作《伤寒论》用药不过数十味,组方不过百余个,但疗效之显著令人折服。究其原因与仲景选药之精当,配伍之严谨不无关联。本文通过对其中七对组方相同但药量不同的方剂进行了对比分析,揭示了药量变化与主治病证的关系,提示同道们在临证中要根据不同病证重视剂量的斟酌,从而保证治疗的质量。
   
    作为经典著作之一,《伤寒论》开创了辨证组方的先河,全书内容贯穿着辨证求因、审因论治的辩证法思想,系统论述了六经辨证体系,六经中每一个病中又包括若干个方证,随证立方遣药,每一证必有一方,证以方为基础,方以药为核心,药又以剂量为标准。在《伤寒论》中有非常丰富的治疗方法,从治疗大法到具体方药的应用,层次井然。选用的药物不足百味,虽未明确提出八法,但八法的内容却贯穿始终,而且对药物剂量的确定也极为严格,不少方剂只因药物剂量的调整,作用就发生了变化,从而引起主治病证的变化,可以看出仲景用药既有原则性,又有灵活性,对临床具有重要的指导意义。下面仅就七对方剂中药物剂量的变化进行分析,来体会仲师组方用药的巧妙。
    桂枝汤与桂枝加桂汤
    方剂组成:均有桂枝、芍药甘草大枣、生
    剂量:桂枝汤用桂枝三两,桂枝加桂汤用桂枝五两,余相同。
    主治:桂枝汤为调和营卫,解肌发汗之总方,方中桂枝、大枣、生姜辛甘化阳,芍药、甘草酸甘化阴,用于治疗太阳中风表虚证,加之服药后啜饮热粥,以助药力,使邪随汗而解,属汗法范畴。本方中的桂枝作用在于解表,当与芍药配伍时,发挥解肌发汗的功用,治疗太阳中风表虚证;若与麻黄配伍,则辛温散寒,治疗太阳伤寒表实证;与麻黄、石膏相配,则治疗表寒里热证,都是解表作用。而桂枝加桂汤则治疗心阳不足,下焦寒气上冲之奔豚气,本方重在温通心阳,平冲降逆,加大桂枝用量是补益心气,以益心阳,而使阴自平,配合其他四味药共为调和阴阳、平冲降逆之方,此时重用桂枝来温阳化水止冲。
    桂枝汤与桂枝加芍药汤
    方剂组成:均有桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。
    剂量:桂枝汤用芍药三两,桂枝加芍药汤用芍药六两,余相同。
    主治:太阳病误下而见腹满时痛,病已涉及太阴,但表证未罢,所以仍可用桂枝汤解表,腹满痛既见,故倍芍药以和里而除满痛。此病本于阴,故用阴以和阳,解表和脾以止痛,为“小试建中之剂”(柯韵伯),倍用芍药与甘草为伍,既能酸甘益阴,又能和中缓急,诸药合用通阳益脾,和中缓急。本方重用芍药是柔肝以制木克,为培土抑木之剂,适用于土虚木克轻证,可兼表证。
    四逆汤与通脉四逆汤
    方剂组成:均有附子干姜、甘草。
    剂量:四逆汤中附子一枚,干姜一两半;通脉四逆汤用附子一大枚,干姜三两
    主治:四逆汤用于少阴阳衰阴盛之证,阴盛于内,阳亡于外,急用此方回阳救逆,阳回则阴自复。而通脉四逆汤主下焦虚极,也就是严重的阴盛格阳证。由于阴阳格拒,变化不一,所以或然证甚多,恐四逆汤不足以起下焦之元阳,加之脉微欲绝,故倍加姜、附,以大剂回阳救逆,速破在内之阴寒,挽救将绝之阳气,而除阴阳格拒之势。
    桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤
    方剂组成:均有桂枝、附子、大枣、干姜、甘草。
    剂量:桂枝附子汤中桂枝四两,附子三枚;桂枝去芍药加附子汤中桂枝三两,附子一枚。
    主治:桂枝附子汤主治初感风湿之邪,留着经络肌表而致恶寒发热,身体疼痛,不能转侧,脉浮虚而涩等太阳类似病证,桂附并重,桂枝不仅能驱风散寒胜湿,又能温通经络,加上重用附子大辛大热,更能通痹镇痛,全方温经逐寒湿,加姜、枣以治之,三气自平,营卫自和。桂枝去芍药加附子汤治疗下后脉促胸满而微恶寒之寒凝于胸证,仍以桂枝为君解肌散寒,加附子为佐温补少阴阳气,以温经复阳。可见,同一桂枝,量小则解肌散寒,量大则温经散寒;同一附子,量小则温补少阴阳气,量大则通痹镇痛。
    抵当汤与抵当丸
    方剂组成:均有水蛭虻虫仁、大黄
    剂量:抵当汤水蛭、虻虫各三十个,桃仁二十个;抵当丸水蛭、虻虫各二十个,桃仁二十五个;大黄均为三两。
    主治:两方均为治疗蓄血的方剂,但因蓄血的程度有轻重之别,病势有缓急之异,故用方也有不同。血热互结而见发狂,病重且急者用抵当汤,方中重用水蛭、虻虫,使其破血逐瘀的力量峻猛,因此本方是逐瘀峻下之剂。若病虽重而病势较缓,血已结实不发狂者用丸药,以峻药而缓图之。
    半夏泻心汤甘草泻心汤
    方剂组成:均有半夏、黄芩、干姜、黄连、大枣、人参、甘草(《伤寒论》中甘草泻心汤无人参,但考《千金》、《外台》用此方皆有人参,《金匮要略》用本方也有人参)。
    剂量:半夏泻心汤中甘草用三两,甘草泻心汤中甘草用四两,余相同。
    主治:半夏泻心汤与甘草泻心汤均为治疗痞证的方剂,前者所治之痞是因寒热错杂所致,见浊涎阻中而呕逆者,故用辛开苦降,阴阳并调,以消痞满助中焦健运,是治疗心下痞的基本方。后者重用甘草取其补虚之意,适用于多次误下,中气受伤明显,心下痞而脾胃虚较重、痞利俱甚之证,故加重甘草以和中益气。
    桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤
    方剂组成:桂枝、麻黄、芍药、生姜、甘草、大枣、杏仁
    剂量:桂枝麻黄汤各半汤,桂枝一两十六铢,麻黄一两,芍药一两,生姜一两,甘草一两,大枣四枚,杏仁二十四枚;桂枝二麻黄一汤,桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,芍药一两六铢,生姜一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六枚。
    主治:两方均是治疗太阳表郁的方剂,桂枝麻黄各半汤为太阳病经过一段时间,表现为阵发性发热、恶寒,且发热明显,恶寒轻微,为表郁轻证之一,故宜投此方得小汗出而解。该方实为桂枝汤、麻黄汤剂量减少的合方,所以发汗作用明显减弱。柯韵伯《伤寒来苏集》云:“汗出不彻,未欲解也,可小发汗,故将桂枝麻黄汤,各取三分之一,合为半服而与之,所以然者,以八九日来,正气已虚,邪犹未解,不可更汗,又不可不汗,故立此和解法。”桂枝二麻黄一汤与上方相比,桂枝汤量略增,麻黄汤量减少,本证病情更轻,故发汗治疗也更应轻微,可称微发其汗。尤在泾《伤寒贯珠集》解释为:“设得汗出,其邪必从表解,然非重剂可发者,桂枝二麻黄一汤以助正而兼散邪,而又约小其制,乃太阳发汗之轻剂也。”
    以上几组方剂药味完全相同,但主治各异,其主要原因在于药物剂量的差异,因此对于《伤寒论》方剂用药分量的轻重不能有丝毫的忽视。本文只从一个侧面论述了仲景的组方原则,综观《伤寒论》、《金匮要略》中所有方剂,可以看到仲师配方严格遵守辨证施治、依法立方的原则,药味简单,配伍得宜,经历了两千余年历代医家的临床验证,疗效均甚确切。《伤寒论》113方,后世称为经方,方剂的组成概括为汗、吐、下、和、温、补、清、消八法,其特点为立法严谨,配伍精当,药物精炼,疗效卓著,被誉为方剂之祖。回顾古今学者对其研究注释者不下数百家,人们的兴趣就是借此书提供的病例指导辨证论治。因此,学习时必须与临证结合,才能对本书体会愈深,对其辨证之精、方药之灵、运用之妙愈感兴趣。陈修园说:“经方愈读愈有味,愈用愈神奇,凡日间临证立方,至晚间一一与经方查对,必别有神悟。”我们学习张仲景经方主要是学组方之法,另外,对于仲景在方剂的服法、煎法上的独到之处,我们也应该很好地研究、探讨,把这部分祖国医学遗产继承过来、发展下去。
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