病种临床路径急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）临床诊断/治疗方案/变异及原因 -

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)临床路径标准住院流程

（一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)（ICD10：I21.0- I21.3)

（二)诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG)不缓解；

2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。

（三)治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.一般治疗

2.再灌注治疗

（1)直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗)（以下为优先选择指征)：

①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；

②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；

③有溶栓禁忌证者；

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time)<90分钟。

（2)静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征)：

①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟)。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time)<30分钟。

（四)标准住院日为：10-14 天。

（五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六)术前准备（术前评估)就诊当天所必需的检查项目。

1. 心电、血压监护；

2. 血常规+血型；

3. 凝血功能；

4. 心肌损伤标记物；

5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。

根据患者具体情况可查：

1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer)、脑钠肽（BNP)；

2. 尿、便常规+潜血、酮体；

3. 血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5. 床旁心脏超声。

（七)选择用药。

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；

2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用)；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；

3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；

4. 调脂药物：他汀类药物；

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)；

6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

（八)介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手术内置物：冠状动脉内支架；

3．术中用药：抗凝药（肝素等)、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药；

４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察)、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

（九)术后住院恢复 7 -14 天。

（十)出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.生命体征平稳；

2.血液动力学稳定；

3.心电稳定；

4.心功能稳定；

5.心肌缺血症状得到有效控制。

（十一)有无变异及原因分析。

1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；

2.等待二次择期PCI；

3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待择期CABG；

5.患者拒绝出院。

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)（ICD10：I21.0- I21.3)

患者姓名：　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　门诊号：　　　　　　　住院号：　　　　　　

发病时间：　　　年　　月　　日　　时　　分　　　　　　到达急诊科时间：　　　年　　月　　日　　时　　分

溶栓开始时间：　　　年　　月　　日　　时　　分　　PCI开始时间：　　　年　　月　　日　　时　　分

住院日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日，

标准住院日10-14天　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实际住院日：　　　　天

时间	到达急诊科（0—10分钟)	到达急诊科（11—30分钟)
主要诊疗工作	询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“18导联”心电图开始急救和常规治疗	急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达)：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等) 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重点医嘱	描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”	急性心肌梗死护理常规特级护理、卧床、禁食镇静止痛静脉滴注硝酸甘油尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗从速准备和开始急诊PCI治疗实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目) 建立静脉通道血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果)
主要护理工作	建立静脉通道给予吸氧实施重症监www.lindalemus.com/shiti/护、做好除颤准备配合急救治疗（静脉/口服给药等) 静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作	急性心肌梗死护理常规完成护理记录特级护理观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程配合监护和急救治疗配合急诊PCI术前准备做好急诊PCI患者转运准备
病情变异记录	□无? □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名	白班	小夜班	大夜班	白班	小夜班	大夜班

医师签名

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

时间	到达急诊科（31—90分钟)	住院第1天（进入CCU24h内)
主要诊疗工作	□ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院	□ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时) □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 www.lindalemus.com/job/ □ 危险性评估
重点医嘱	急性心肌梗死护理常规特级护理密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程持续重症监护（持续心电、血压等监测) 吸氧准备溶栓、直接PCI治疗中的救治实施溶栓治疗实施直接PCI治疗	长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用) □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图
主要护理工作	□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备	□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉)、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理
病情变异记录	□无? □有，原因： 1. 2.	□无? □有，原因： 1. 2.
护士签名	白班	白班	小夜班	大夜班	小夜班	大夜班

医师签名

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