微 信 题 库 搜 索
中医理论
中医数据库
中国方剂数据库 中医书籍 常见疾病
中医疾病数据库 民间中医 中医教程
中医疾病诊疗 经方医学 中医药术语数据库
 医学全在线 > 中医理论 > 中医书籍 > 正文
病历书写规范:附录4 责任制护理病历表格
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

科别:    病室:     床号:     住院号:

姓名:       职业:
性别:       宗教信仰:
年龄:       住址:
婚姻:       病史供述人:
籍贯:       入院日期:19 年  月  日 时
民族:       通知医师时间:19 年 月 日  时 分
文化程度:    记录日期 :19 年 月  日  时
入院处置:沐浴  更衣 未处置     入院方式:步行  搀扶  轮椅  平车
入院介绍:住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度,环境对
症宣教、责任护士、主管医师
入院诊断:                          出院诊断www.lindalemus.com
本次发病诱因:
心身健康简史:
生物基础护理学检查
T: C;  P : 次/min; R:  次/min; BP: kPa

www.lindalemus.com/wsj/
神志:清楚  朦胧 谵妄 昏迷       左
对光反射:存在 迟钝 消失   瞳孔:  等大  不等大 散大  缩小
                右
全身营养状况:良好 中等  欠佳  肥胖 消瘦  恶液质
    褥疮  其他
五官功能:正常  失明  : 失聪   ;   失语
           右         右
口腔:正常 溃疡 假膜 出疹 其他        舌:正常 偏斜 震颤
舌苔:薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他  牙龈:正常 红肿 出血
假/缺牙:                 溃疡
体格 :  正力型 无力型 超力型 其他
遗传病史:高血压 糖尿病 肿瘤 其他
过敏史 :药物 食物 其他
专科检查:
心理护理学检查:
心理活动:开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念
对疾病的态度:明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求:
性格类型:           护理学其他测定:
社会护理学检查:
个人生活史:幼年;农村,城市,优裕,困难
学历:小学 中学 大专 本科 就业:待业 胜任工作 不胜任工作
生活行为方式:饮食:喜_忌 _其他睡眠:良好 一般 易醒
                   多梦 失眠 打鼾
 爱好:              嗜好:
大便:次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁
小便:次/d 有无规律  正常 夜尿潴留 失禁 遗尿
着装:端庄 鲜艳 朴素 时髦
社会关系:家庭:美满 一般 欠缺()离婚 丧偶 分居 关系紧张
和睦             邻里:和睦 紧张  一般
同事:和睦 一般 紧张经济状况:自费 公费 优裕                  一般 困难
社会应激:生活事件( ) SRRS结果:
其他:升学 就业 挫折 失恋  车祸
生活自理能力:自理  部分自理 完全丧失
护理小结:
护理评价:
出院(家庭)指导:
出院日期:   年  月   日
责任者:     (护士、护师,主管护师)护士长:

相关文章
 大麻仁敷方(《圣济总录》卷一三六)
 神木医改“政府赚钱”的真实语境
 请教娄绍昆老师关于扁桃体炎的问题
 冷香饮子(《杨氏家藏方》卷三)
 小孩肚脐周围疼痛求解 急
 白鲜皮散(《圣惠》卷十七)
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部
Baidu
map