1．一般项目

同西医住院病历，另加发病节气。

2．主诉

描写病人自觉主要痛苦（症状)和发生时间。

3．现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4．既往史

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

5．其他史

包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6．四诊检查

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1)望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状)，其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2)闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等)，气味（包括分泌物、排泌物的气味)。

（3)问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4)切诊：切脉（三部九候)，按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7．辨证分析

（1)辨清病因、病机、病位。

（2)分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3)估计病情的发展、预后。

8．体www.lindalemus.com/shiti/检摘要

T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9．理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10．初步诊断

写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外)。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型)；②肺痈（溃脓期)]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

11．签名

必须按级审查www.lindalemus.com/shouyi/负责，签署全名于右下方。