求诊的朋友，为了便于诊断，请先认真填写此问诊单。
填好后，请独立发帖，以便及时发现。。

1、一般情况:
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
身高 ： 体重 ： 面色黄,白,红,黑)

2、主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状.(比如:头痛三日.等等)

现在主要症状（做为治病的主要参考，请准确填写):

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.) :

3、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况？

4、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食辛辣等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.

5、中医四诊情况:
寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头痛,头晕?
身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
胸闷,心悸,气短与否?
耳聋?鼻塞?
睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?

舌象：舌头的颜色，大小，有没有牙印，有没有瘀点？有没有剥苔？舌苔的颜色，薄厚，粘不粘？
脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

6 、女性还加以下几条：
月经:周期?多少? 量质?
白带:有无?多少?白黄腥臭?
胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？

问诊单给各位问诊的朋友填写，让论坛的高手们好判断。欢迎各位补充