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经方方药:建军回到本草学伤寒====泻心汤类方讲解(第五十八方)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 水中火 于 2012/2/25 21:40 编辑 www.lindalemus.com

建军回到本草学伤寒====半夏泻心汤(第五十八方)

149、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。方十五。[149]

半夏半升,黄芩、干人参、炙甘草各三两,黄连一两,大枣十二枚

这一节,进入伤寒论泻心汤。泻心汤是现在常用方剂,所谓诸多胃肠疾病,多有效验。一位医生说,开好泻心汤,中医吃饭不用愁!当然这只是比喻,说其重要,和临床比率之高。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤====和前面146之柴胡桂枝汤和147之柴胡桂枝干姜汤一样,伤寒好几天了,会有以下变化:一是146之柴胡桂枝汤,二是147之误下之柴胡桂枝干姜汤;三是149之呕而发热之误下之小柴胡汤。也就是,伤寒得不到及时治疗或者误治,会产生诸多变证。本段,呕而发热,呕是少阳,发热有表,但是没有146明显,所以说柴胡汤证具,这个“具”,不是说“四大主证”都有,具是“有”的意思,此“具”非彼“俱”。这时候的正治是用小柴胡汤,而这位医生一看有热,用了下法,结果呢,这个病人身体够好,没有别的变化,还是表现为“柴胡证”。不过现在的柴胡证,不一定是“呕而发热”,也许是“寒热往来。胸肋苦满。嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”四大主证中的或一或二或三或四,也许是少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”,这时候,就是但见一症,可以继续小柴胡汤。这一条,也凸显了,伤寒论的根本精髓,就是落实到方证对应,“有是证用是方”,不会联想翩翩,多拉西扯。

此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解====虽然已下过了,“不为逆”。这个不为逆,注家多解释为,不是错误治疗,这哪会呢?明明是小柴胡汤用下法,肯定是错了,是“逆”,所以这样解释不通。我看加一个字就好了,“不足为逆”,或者剂量小,或者其人身体好,没有足以使其为逆。然后是蒸蒸而振,发热汗出而解,经过一番挣扎,比如先冷,在打哆嗦,然后出汗,这是身体内部正邪抗争的表现,喊出来就好了。我们看,伤寒论治疗伤寒,也就是现在的感冒,总要出汗。又要唠叨西医了,他们总是想办法降温,确实是西方人和东方人思维不一样,你看现在西方人到处施以武力,搞得世界不安宁,这种对抗性处理问题的方法,决定了他们的医学不会走得太远,他们的价值观不会推行很久。

若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之====这里重复讲大陷胸汤证,意在读者要与后面的半夏泻心汤鉴别。结胸证,一般都是硬痛,不可触摸,手还没到,病人就喊痛(猜的)。

但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤====这里省略了“心下”,是承接上文,大陷胸汤是满且痛,这里是“但满”,只是满腾腾的,不舒服,可以按,按下去也不痛。这叫做“痞”,按照百度百科的解释是,“中医指胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状,有的仅有胀满的感觉”。绕几句嘴舌,中医的“痞”这个字,大概是从周易的“否”来的,否在周易读作痞,因为是病,所以古人加了病字旁,造出了学术上的这个字(这些说法没有找到资料佐证,反正爱好者瞎猜呗)。

否卦,叫做天地否,是一个不好的卦,上乾下坤,预示着天地不交、君臣不接。天气上升,而不下降;地气沉下,又不上升,二气相隔,所以叫做“否”。其实中医的一个词,就是“心肾不交” 。与之对应的是“泰卦”上坤下乾,叫做天地泰,天气上升、地气下降,这样就天地交泰,在人体就是心肾相交,这是最好的状态。那么为什么“痞”呢?因为伤寒,用下法,打破了原有的运行轨迹,上面的下不去,下面的上不来,这时候使他们回到原来的状态,热的寒之,寒的热之,所以这个方子是一个寒热错杂的方子。


半夏泻心汤====半夏半升,黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两,黄连一两,大枣十二枚。

半夏(味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗)

黄芩(味苦平。主诸热黄疽,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡)

干姜(干姜,味辛温,主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠癖下痢)

人参(味甘,微寒。无毒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智)、甘草(味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒)

黄连(味苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛)

大枣(味甘平。味甘平。主心腹邪气,安中养脾肋十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药)

这七味药:甘草、大枣和人参可以看成是指挥官,坐镇中洲。黄芩、黄连看作是对付邪热的特种兵,干姜是对付虚寒的特制武器,半夏是负责清理战场的民兵武装。让他们热的凉下来,寒的热起来,战利品顺利清理掉。否极则泰来,此所谓圆运动之“运轮行轴”之法。讨论两个问题:

一、半夏泻心汤与小柴胡汤的区别

半夏泻心汤====半夏半升,黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两,大枣十二枚,黄连一两。

小柴胡汤====半夏半升,黄芩、生姜、人参、 炙甘草各三两, 大枣十二枚,擘洗柴胡半斤

这两个方子,就差一味药:黄连易柴胡,其他剂量都一样。您说奇怪不!我每读到伤寒论药物、剂量变化是,都会由衷赞叹,伤寒论是精准医学。药物乃至剂量的些许变化,都变成了另外的方剂,治疗不同的病症。我也一再想呼吁,中医大夫,如果用经方,请别随意加减。这个方子在小柴胡基础上加黄连是一个什么效果?最有效地方子,就是药物最少的方子,不会那么多药物相互掣肘。

此外,接着的甘草泻心汤生姜泻心汤,就是这几个药,稍作调整,所治则打不相同。奇哉!伤寒论!

关于这两个方子到底有啥区别,现在没有头绪,慢慢研究,关键就看黄连和柴胡的区别。

二、半夏泻心汤的症状

但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。这一条,有点太过简单。因为是承接上面的治疗过程讲的,单拿出来,临床上不见得好用。查《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七:呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。综合起来,这样可以总结:心下痞,但满而不痛,或呕而肠鸣者,半夏泻心汤主之。之所以,加了,或字,是因为半夏泻心汤有“痞”是一定的,“呕而肠鸣”也许有,也许没有,是一个或然证,就像小柴胡那么多或然证一样。

 

  


----------- 本帖最后由 水中火 于 2012/2/25 21:37 编辑 www.lindalemus.com/sanji/

建军回到本草学伤寒====大黄黄连泻心汤(第六十方)

154、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

大黄二两 黄连一两

右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味。又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。

惊悸吐血血胸满瘀血病脉证治第十六:心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。泻心汤方(亦治霍乱)===大黄二两 黄连一两黄芩一两。 右三味,以水三升,煮取一升,顿服之。

153、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

155、心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚,炮,去皮,破,别煮取汁

右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁。分温再服。

单看154条以及155条,上来就冒出一个“心下痞”,接着出了方子,实在太突然。149条,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。这一条,我给补入了金匮要略条文:心下痞,但满而不痛,或呕而肠鸣者,半夏泻心汤主之。要不然,这三条实在没法鉴别。

此外,150条(太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦)和151条(脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳)从文法上看,应该是一条。何以言此?而反下之的“反”和“而复下之”的“复”,猜的。前者说“反”,是说治疗错了;后者说“复”,是说在前面的基础上又来一次。所以150条和151条,应该合起来:太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。这里提出一个事关本条的重要概念,就是“自濡,但气痞耳”。这是大黄黄连泻心汤的症状,自濡,只是气痞而已。

也就是说150条和151条,再次论述了结胸和痞证的由来以及鉴别。太阳病,经过下法,可以是结胸,也可以是痞。

尽管如此,154条和155条还是突兀。我看又应该是接着153条来的(太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈),中间插入了152条,不知道哪里飞来的,影响了段落的连贯。

153条,又论述了一种痞的成因,但是没有列出方剂,方剂就在154、155条。

153条:太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

太阳病,医发汗====看条文好像没错,但是看后面实际是误治。

遂发热恶寒=====这个“遂”字,提示,原来可能没有这么严重,或许是中风的桂枝汤证,结果用了麻黄汤。伤寒论,说道发汗,大多指麻黄汤,说道解表,大多指桂枝汤。看来

确实是汗法不对。

因复下之,心下痞=====一看发热了,那就赶快下,看来张仲景年代,医生习惯用下法对付发热,错上加错,结果造成了心下痞。

表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈====这一大段是分析预后情况,不过我总感觉不符合伤寒论写作风格,一般很少这类解释的话。不过没有我这样研究伤寒论的,不好解释的话一律说不是原文,呵呵先放着吧,说不定我的猜想也会被证实的。

顺道这,就清楚了:太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之;而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

总结151到155条,可以看出,心下痞的来路:一是太阳少阳并病,用下法,可能直接导致结胸或者痞;二是太阳病,汗不得法,再用下法,就有可能出现大黄黄连和附子泻心汤,两种痞。在分析,太阳少阳并病,也可能是由于汗不得法而至,就是155条说的,发汗复下。总之,太阳病,用下发,确实要小心。

好费劲呀!乱解伤寒一顿,回到了本条。不管他是什么原因引起的,伤寒论讲究有是证用是方。

心下痞,按之濡====心下,胃口的地方不舒服,一按,软软的,没有什么结实。


其脉关上浮者====关脉侯中焦,中焦有热,所以浮。虽然只是一条,但是很关键,看来学中医,最终还是要学脉法,但是学伤寒论脉法,与后世那么复杂的脉无关。

大黄黄连泻心汤主之====这个方子,简单就是两味苦寒药,热者寒之体现的淋漓尽致。大黄(味苦寒。主下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀,调中化食,安和五脏)、黄连(味苦寒。 主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛),因为热主要集中在中焦,所以之用大黄黄连,即清热又清淤。因为是中焦痞,气机紊乱,其人必大便有问题,所以用大黄。

有的住家,看到下一条的附子泻心汤金和匮要略有一个泻心汤,认为应该是大黄黄连黄芩泻心汤,少一个黄芩。估计也有道理。黄芩(味苦平。主诸热黄疽,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡。一名腐肠)。

但是这连个方子的服法不一样,也就是用途不一样。这里是用开始泡一下,那里是煎煮。如果这里用煎煮的方法,估计会泻下,用其轻也。

说到这个方子,自己还真的用过。记得前年吧,给老婆用过。大夏天的判卷子,可能空提吹着了,回家就是肚子胀满,农村人说的“霍乱”(还没有考证是不是与伤寒论说的是一个意思),一般扎手放血,会出黑黑的血,然后就好了。我那个时候,才开始接触中医,正好看彭子益的圆运动,上面介绍说,这个症状用大黄黄连泻心汤。家里正好有大黄黄连,也没有称,就各抓了一点,用滚开的水冲了一下,过了不到1分钟倒出来,让老婆喝了,大约20多分钟,嚷着肚子痛,去卫生间稀里哗啦地大便,完了马上就好了。后来,我女儿一直记着这个办法,有人一说肚子痛,就说用大黄水,现在有点忘了。反正初学中医的人都胆子大,喜欢试药,也不会很好的辩证。反而是越学越小心,越来越胆小。真是那句话“无知者无畏”,如我,现在到处改经典一样!大家尽可斧正,谢谢。


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建军回到本草学伤寒====附子泻心汤(第六十一方)

155、心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚,炮,去皮,破,别煮取汁

右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁。分温再服。

154、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

大黄二两 黄连一两

右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味。又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六:心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。泻心汤方(亦治霍乱)===大黄二两 黄连一两黄芩一两。 右三味,以水三升,煮取一升,顿服之。

153、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

上次学习大黄黄连泻心汤的时候,忘了一条,就是:64条====伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也====下汗之后,导致心下痞,还有恶寒。表未解也,单凭一个恶寒,似乎还不足以说明就是表未解。因为155条,恶寒汗出是附子泻心汤证。是不是脱落文字?

不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞====有表当然先解表,这是伤寒论定法。不过只有一条,好像另外,就是372条===下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。这一条是先温里,在解表,因为俗话说,“好汉架不住三泼稀”,否则人就会虚脱,阴阳俱衰。这里就是一点痞,还是先要解表,然后才能攻里,防止邪气内陷。

解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤====伤寒论的定法是解表就用桂枝汤。攻痞,这里只是邪热的气结,所以用大黄黄连泻心汤。

一、继续条文考证

对比155条(心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之)和164条(伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤),就会发现一个大问题,155条的“心下痞,恶寒汗出者,附子泻心汤”和164条的“心下痞,恶寒者”,只有一个“汗出”的区别,治法就大变。这其中肯定有问题。也就是说164条,到底还有没有其他表证?如果,仅从恶寒来判断,以及有无汗出,不足以区别两个方子!164条,用桂枝汤,还应当有其他症状支持。

155、心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

154、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

153、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

端望这4条,实在是困惑。特别是155条的“复”字,和谁有关系呢?上次,我把154、155条接到153条,看起来很满意。

153、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之;而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

现在,看到164条,好像155条接上去也很完美:

164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

难道是,如164条,“心下痞,恶寒”,应该还有其他桂枝证,先用桂枝汤,完了再攻痞,用大黄黄连泻心汤。喝完了大黄黄连泻心汤,痞还没有完全去除,接着又有恶寒,汗出,这时只喝大黄黄连泻心汤不行了,需要加附子。临床可能会有这种情况。当然153条那样接起来,也说得通。但是,从这个“复”字来看,接在164条,似乎更合适。而且,刚才的疑惑也可以解释,就是“155条的“心下痞,恶寒汗出者,附子泻心汤”和164条的“心下痞,恶寒者”,只有一个“汗出”的区别,治法就大变”。164条的恶寒者,当有“汗出”二字,即“恶寒汗出”,(164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒汗出者,表未解也)。这里的恶寒汗出是桂枝汤证的汗出,调和营卫。

把155条加在164条之后,还真的挺顺。155,“复恶寒汗出者”,就是说,原来有这个症状,但是经过治疗,有一段时间没有了,后来又出来了,这才叫做“复”。但是这时候,经过大黄黄连泻心汤的“洗礼”,阳气受损,变成了阴证的恶寒汗出,需要加附子,扶助阳气。当然还有“痞”,所以还得用大黄黄连泻心汤。此“恶寒汗出”,非彼“恶寒汗出”。

伤寒论,阴证的汗出,都用附子,比如桂枝加附子汤(20条,太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之)。

二、关于药物组

154条的大黄黄连泻心汤,大多注家认为是金匮要略的泻心汤,即大黄黄连黄芩汤。宋臣这样认为,钱超尘经过考证,下了按语:林亿所校是也,本条之方当有黄芩。康平本此方正有黄芩。康平本云:大黄二两,黄连、黄芩各一两。此说,我是同意。铁道部发言人的格言:反正我信了,呵呵!

三、关于煎药方法

154和155都是说:右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,分温再服。内附子汁。只是附子泻心汤是采取附子煎汁兑进去的办法。

这两个方子的特点:就是“取其轻”。麻沸汤渍之,就是滚烫的白开水冲,时间很短,取其轻扬,以去其虚热。如果煎煮,则呈下剂。金匮要略用于治疗血证,则是煎煮。


-----------此“汗出”应该是亡阳的汗出,阳虚的汗出,和桂枝汤的自汗出还是有区别的。所以单有恶寒或者自汗出,当先解表;若恶寒汗出(应该是汗出如油,阳不摄阴的那种)才用附子泻心汤
-----------回复 爱情氧吧 的帖子

谢谢点评。
-----------学习而已,你对伤寒的了解比我深多了。我只是看了多家的注解,有些感悟罢了
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