“附子最有用,亦最难用”。这是近代医学大师恽铁樵老夫子的一生用药心得,也是众多临床医生的切身体会。历代本草记载,附子味大辛,性大热,气雄壮,性悍烈,刚猛而有毒,善走而不守,流通十二经,表里上下,无处不到。具有回阳救逆,温肾暖脾,逐寒止痛,驱除风湿之功,善治沉寒痼冷之疾,多用于寒、里、虚证.
关于虚证用附子,并不局限于阳虚一隅,如昔贤虞抟指出,附子能“引补血药入血分,以培养不足之真阴”。当然,与补血药同时用,附子宜用小量,取“补必兼温”之意。《景岳全书·本草正·毒草部》在附子条的制法中云:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也”。诚然,中风、伤寒、霍乱等证衍变至亡阳险候时,非附子不能回其阳;四肢厥逆的真心痛、寒厥,亦舍附子无以通其脉、救其厥。乱世良将之称,附子当之无愧。&
  一 附子的配伍应用甚广,仅以二相二将之四维而言:/%
1、        附子配熟地,一将一相,一刚一柔,一走一守,两者既互制互济,又相辅相成。用之治久痹,则一温经以散邪而攘外,一养血以濡脉而安内,如此散补兼施,可望邪去正复。治慢性肾小球肾炎,则一温命火以助阳,一滋肾水以养阴,庶几阴平阳秘。治久泻伤阴之慢性肠炎,则一温脾肾之阳,一养脾肾之阴。药用燮理阴阳,证趋阳长阴复。治慢性肺原性心脏病,针对气短见证,两者一温心阳以呼气,一滋肾阴以吸气,务使呼吸复常而气短能平;对于肺心病的浮肿少尿见症,两者一温心肾之阳以利气化,一滋脾肾之阴以充水源,促成少阴水脏主水而水利肿消。"
2、        2、附子配人参,亦属将相和合,刚柔互济,走守相辅。附子与人参配伍,仲圣实开先河。《伤寒论》中参附同用者,有四逆加人参汤、茯苓四逆汤、附子汤及乌梅丸四方,这四首方剂均为急、重证而设。其中四逆加人参汤,张景岳氏称之为四味回阳饮,用之“治元阳虚脱,危在顷刻者”(《景岳全书·新方八阵·热阵》中之首方)。此说甚是。虞抟关于附子能“引补气药行十二经,以追复散失之元阳”的论述,看来是读《伤寒论》后的心得及个人临床体会而得出的结论。
3、        3、附子配大黄,药性尤为刚猛强悍,虽一热一寒,却同走不守,两者一祛寒温阳,一急下存阴。《伤寒论》中对于内热外寒,表虚里实的附子泻心汤证,以附子与大黄配伍,是乃寒热并用,攻补兼施的用药法。对于寒实性的疝痛,《金匮要略》用大黄附子主治,其中附子取其温经祛寒,大黄泻下通便。与此类似,因脾阳不振,阳气不行,导致冷积阻滞胃肠之分而腹痛便秘者,《千金方》中处以温脾汤,以附子与大黄同用,藉以温脾阳,逐冷积。此外,附子还常配干姜,《伤寒论》中附姜并用者,有干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、乌梅丸等方,说明远在汉代已充分体现出附姜联用后可以产生高效并加以推广应用,以示救死扶伤的威力并持续到现在。又《景岳全书·新方八阵·补略》中指出:“阳虚者,宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也”。《证治要诀》云:“附子无干姜不热”。于此可见,姜附并用,则因两者同具辛热性味,能起协同作用而相得益彰,所谓相辅相成。还有,附子也常配黄连,一热一寒,相反相成。《伤寒论》中附子泻心汤用附子温表阳,黄连泻热痞,且温且清,各得其所。《医学正传》中连附六一汤,治肝火内郁,胃脘剧痛,呕吐酸水,舌苔黄而有形寒、肢冷者,用附子、黄连寒热并进,意在温中清肝,两得其宜。^
二　我的应用应用指征:;
4、        1四肢清冷,自汗出,心悸,胸闷剧则胸痛,唇绀;脉结或代而无力,或沉迟,或微细,甚则脉微欲绝;舌胖色淡,或淡紫,或青紫,苔白、薄白,或白滑、白腻之心阳不振者。如心阳不振之病毒性心肌炎,心肾阳虚之冠心病、风心病,以及肺心病、心肌病有阳气欲脱之象者。总之,疾病恶变至心衰特别是在心阳虚脱阶段,本品决不可少。
5、        2四肢清冷,畏寒,面白,乏力,小便短少或不利,舌质淡,舌体胖大,脉沉细、沉紧之水肿证属肾阳不振者,如脾肾阳虚之慢性肾小球肾炎、肾病综合征乃至肾功能衰竭者,用附子以冀挽狂澜于既倒之初。
6、        3腹中冷痛,大便秘结,手足厥逆,脉沉紧弦,舌淡,苔白粘腻之脾阳虚衰,冷积阻于胃肠之寒湿盘肠便秘者。如不完全性肠梗阻,我用大辛大热之附子以祛寒温脾,同时配以泻下药以下其积结。
7、        4四肢不温,腹中冷痛,喜热按,大便溏薄,甚则濡泄夹有未消化之菜类,茹荤或感寒则便次迭增,或餐后泻,或五更泄,舌淡,苔白,脉沉弱或沉细之久泻者。如寒湿内蕴,中阳不振及脾肾两伤之慢性腹泻、溃疡性结肠炎等。若湿热未净者,可配苦寒药以寒热并进。用量:脱证用10～15g,水肿及寒湿性便秘、久泻用6～10g,湿热性久泻用3～6g。我均用熟附片,不先煎。禁忌:阴虚舌干红有裂纹者禁用,热证慎用。"
8、        三　病案举例
9、        杨某某,男,65岁。1981年11月1日初诊。咳喘八载,往昔起病于冬至,客岁立冬即发,今则霜降未尽,不慎冒风,以致旧恙复作,始则恶寒发热,有汗不解,经治后身热虽退而咳喘不已,喘甚于咳,暮夜端坐倚息,呼吸气若不相续,额上有汗,面黄且浮,肢肿按之没指,四末欠温,唇绀,心悸,不饥不纳,口渴不多饮,小溲量少,大便4日未解。脉结而无力,舌边尖青紫且绛,苔薄白少津。证经11日,心肺脾肾同病,阴阳两伤,邪气未净,正气大虚,势有厥脱之险,拟主以扶正固本,辅以祛邪理标。生脉散主之,参附汤、苓桂术甘汤亦主之。处方:老山人参(另煎冲入)、淡附片、白术、丹参、桑白皮各10g,北沙参、云茯苓、大麦冬各15g,桂枝木6g,鱼腥草20g,北五味子(杵)、粉甘草各3g。3剂,两日内服完。11月3日复诊:前议手足少阴、手足太阴同病,予温阳益气,清金润肺,活血之剂,药证相对,因得咳喘十去其六,昨夜已能着枕,稍思纳食,惟肢肿未消,再参燥湿利水之品。前方去甘草、丹参,加赤茯苓、益母草各30g。3剂,每日服1剂。3诊时咳喘又减,肢肿亦消什三,复诊方中去桑白皮,加汉防己15g,续服3剂后,病情稳定而出院。
10、        按:患者入院诊断为:1慢性支气管炎,2肺气肿,3肺心病,4肺部感染。经采用抗感染、吸氧、对症疗法等措施,第3天发热即退,但咳喘症状改善不明显,遂邀我会诊。我提出三点意见:1咳喘8年,每值严冬辄起病于外感,近两年按惯常发作日期不断提前,这意味着正气日渐不支,所谓“邪之所凑,其气必虚”,咳喘8年,肺气之伤由来已久,肺卫不固,邪从皮毛而入,手太阴肺经首当其冲,于是出现寒热咳喘见症。2经治后寒热已退,是表证已解,但口渴,舌边尖紫绛,苔薄白少津。《外感温热篇》云:“若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也”。本病例苔薄白少津,说明病初发热,太阴受灼,肺津耗伤,方选生脉散合鱼腥草、桑白皮,以清金润肺。3主证为喘,其病位在肺、心、脾、肾。心肺同居上焦,肺主气而心主血,肺气受阻于前,心血滞行于后,此乃常理。今咳喘与心悸、唇绀、舌紫、脉结并见,是为心肺同病。此其一。其二,肺之母为脾,肺虚子盗母气,致使脾失健运,一则水气不化,上凌于心,则心悸且喘;再则聚湿成痰,上渍于肺则咳喘转增。其三,《难经·四难》云:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,且“五脏之伤,穷必及肾”,心肺病久及肾,肾虚则不能纳气,吸入已艰难;心肺同病,呼出又不能,于是呼吸气若不相续,此属虚喘。本例此次发病虽仅11日,但八载夙根,其伏也深,且喘甚于咳,四末欠温,肢面悉肿,脉结无力,其病机当责之心脾肾三脏阳气俱虚,水停肌皮之分,血瘀脉络之中,方选参附汤、苓桂术甘汤加丹参,以温阳益气,化水活血。上方3剂于两日内服完,喘减过半,稍能进食,说明阳气来复,而心肺主呼出,肾气主吸入之功能亦渐正常。惟浮肿未消,张景岳氏认为:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”。初诊方中已治及心肺脾肾四脏,考虑到《金匮要略》有“血不利则为水”之说,故复诊时加入益母草并大其制,再参入赤茯苓以通利水道,肢肿即逐步消失,症情稳定而出院。
11、        顾某某,男,45岁。1988年9月2日初诊。便泻2年7个月,日约2至7、8次不等,或溏薄,或濡泄,或完谷不化,临圊前肠鸣辘辘,偶见腹痛,不饥少纳,口中和,不欲饮,面色无华,神疲乏力。脉象濡细,舌正红,苔白,中心厚腻。证属太阴虚寒,论治法当温补。然节在处暑而暑热未已;夫暑为阳邪,况暑必夹湿,似宜参以苦寒清泄、甘淡渗利之品为是。处方:淡附片、淡干姜各6g,太子参20g,苍术、白术各10g,煨木香5g,六一散(布包)30g,赤茯苓15g,西砂仁(后入)、川雅连各3g,炙荷蒂3枚。上药服3剂后,大便由每日5、6次减为1、2次,质变濡泄为先较干后溏薄,肠鸣亦有好转。2诊时去赤茯苓,加煨葛根;3诊时去六一散,加怀山药;4诊时胃纳日馨,谷食迭增,大便日一行,质渐干,自觉无不适感。处方用香砂六君子丸120g,每日3次,每次6g。愈后迄今未发作。
12、        按:本例便泻2年7个月,属久泻。“久泻无火”,以虚寒证居多。患者面色无华,神疲乏力等表现,均为虚寒证象,因而采用温补法,方用附子理中。另一方面,本例苔白而中心厚腻,显系湿浊深重。就诊时虽届处暑节令,但我市地处东南沿海,暑热之气尚盛未衰,因而佐以有“厚肠”功效的黄连,使成寒热互济,阴阳相随之势,以收相反相成之功。复入六一散、赤茯苓等甘淡渗利之品,务使虚得补而寒得温,暑能清而湿能渗,果然各得其所而免顾此失彼之虑。以上是我用附子配黄连治久泻的概况。由于泄泻一证,其病位在肠腑。大肠为“传导之官”,司“变化”之职;小肠为“受盛之官”,具“化物”之能。一旦饮冷伤中,寒湿内蕴,于是曲肠之分形成积滞。久之中州渐亏,难以运化,积滞愈甚,或陈积甫去,新积又生,积滞与肠胃不健两者之间相互影响,循环往复,互为因果,并由此而脾虚及肾,肠滑不禁。不难看出,寒湿、积滞是起病之因,临证时须遵循“必伏其所主,而先其所因”的治则才能使病向愈。为此,我治久泻,初诊时常用附子温化寒湿、振奋脾阳,使升降有序,运化复常;配用大黄通腑去积,使大肠复司“变化”,小肠再操“化物”之权。当然,久泻虽有积滞,但毕竟是虚实夹杂的病机,因而大黄宜小其剂,日用量在3～6g之间。久泻患者之病机,以脾肾虚寒居多。李中梓治泻九法中的燥脾、温肾两法,即为此等证而设。温运脾肾,乃治疗久泻之常法,而附子理中、四神丸等为常用方,附子为举足轻重的常用药。由于泻久伤阴,或分利太过,终至阳损及阴者,临床亦非仅有。但囿于世俗偏见,治久泻提及护阴,则医患双方往往难以接受。事实是阴已伤而不予顾及,依然一味扶阳,其阴焉能再复,病何时转机。惟有寓养阴于扶阳法中,才能药证相符而尽全功。经观察,久泻重在脾阴不足,其次为肾阴亏损。性别方面,女子阴伤者多于男人。阴伤的辨证关键在于有无虚热之象,如见口干,虚烦,夜寐欠安,大便下迫较急,甚则舌偏红而苔净等,治宜扶阳与养阴并进,可以附子与熟地并用之《景岳全书》九?丹为代表方
13、        余某某,男,23岁。2000年2月18日初诊。浮肿近一年半,经南京军区总院诊断为慢性肾小球肾炎,西药治疗效果不明显。现就诊于余。尿常规检查:蛋白 ,红细胞 ,白细胞3～5,颗粒管型2～4,上皮细胞 ;24h尿蛋白定量为2.8g。化验检查:血尿素氮7.88mmol/L,血肌酐122μmol/L。诊见面色萎黄,头目眩晕,脸浮,四肢悉肿,足踝处按之没指,神情疲惫,周身无力,形寒怯冷,腰府酸楚,胃纳欠馨,腹胀,大便溏薄,日一二行,小溲量少色黄。舌淡紫而体胖,边有齿痕,苔白根部白腻,脉濡细。论其病机,当责之脾肾两伤,阳气式微,湿浊瘀血内阻,本虚标实。法当温运脾肾,利湿化瘀,仿济生肾气丸合防己黄芪汤出入。处方:上?桂3g,怀山药、生熟地黄(砂仁3g拌)各15g,淡附片、山萸肉、建泽泻、粉丹皮、怀牛膝、野于术各10g,汉防己、生黄芪各20g,益母草、赤茯苓各30g。10剂。嘱除强的松外,停服其它西药。2月28日复诊:小溲量倍增,周身水肿十去其三,腹胀渐消,胃纳亦馨,肾阳有来复之兆,脾气有再生之象。尿常规检查:蛋白+,红细胞 ,白细胞2～3,上皮细胞 。处方:前方去泽泻、赤苓,加制大黄3g,六月雪15g。10剂。3诊时因外感而致水肿复发,并见咽喉痛,咳嗽,尿常规检查:尿蛋白 ,红细胞 ,白红胞+,上皮细胞 ,颗粒管型3～4。初诊方去肉桂、生地黄、山萸肉,加生麻黄3g,净蝉衣5g,射干6g。5剂。4诊时外症已罢,水肿亦消什四,腹胀未起,神情渐振。处方:淡附片、冬白术、山萸肉、大芡实、金樱子、粉丹皮、巴戟肉各10g,生黄芪、益母草各30g,制大黄4g,熟地黄(砂仁3g拌),六月雪、汉防己各15g。10剂。5诊时肿消过半,尿常规检查:蛋白 ,红细胞 ,白细胞1～3;24h尿蛋白定量为1.9g。以后加用过菟丝子、仙灵脾、三七粉、瞿麦、五倍子、苡仁等。先后九诊,服药85剂。至5月19日,症状已全部消失,自觉无不适。尿常规检查:蛋白痕迹,红细胞0～1;24h尿蛋白定量为0.84g。化验检查:血尿素氮7.67mmol/L,血肌酐103μmol/L。遂停服汤药,仍宗温肾、健脾、活血化瘀、利湿法选药,制为丸剂内服,以巩固疗效。愈后未复发。
14、        按:慢性肾小球肾炎患者,病程多在1年以上,因而均为虚实夹杂的证候,这为确立消补兼施的治法提供了依据。慢性肾炎类似于中医的水肿。《诸病源候论·水肿病诸候》云:“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗入皮肤,流遍四肢,所以通身肿也”。就本例见证分析,乃一派肾阳不足,脾气亏虚,湿滞瘀阻的现象。根据张景岳氏“水为至阴,故其本在肾”,“水惟畏土,故其制在脾”的意见,采用济生肾气丸以脾肾同治,此益火消阴之法。复入防己黄芪汤健脾气,消水肿。《金匮》有“血不利则为水”之论,《血证论》更进一步地指出:“瘀血化水,亦发水肿”。本例舌质淡紫,乃水肿病已有血瘀的象征。这一点与现代医学认为慢性肾炎是全身微循环障碍性疾病的意见有相似之处。基此,方中除用丹皮、牛膝活血散血外,又重用益母草活血化瘀,以清除微循环之障碍,瘀血去则水道通利。“邪之所凑,其气必虚”,患者脾肾两伤,先天后天俱不足,外邪乘机袭入,所以水肿患者常见外感,由卒病而引发痼疾,水肿复发。张景岳氏云:“水化于气,故其标在肺”。此刻我多以生麻黄与净蝉衣配用,既“开鬼门”以发越水气,又能宣肺,使肺再司主气之职而水道通调。我用附子治水肿,常与熟地配伍,取附子补命火,熟地滋肾水,两者相辅相成,形成水火既济,生化无穷的局面,从而达到水脏主水的目的。无论肾阳不足或肾阴亏损,附子均可应用。其肾阳虚者,用附子益火之源,以消阴翳;其肾阴亏者,用附子一则取“补必兼温”之意,再则肾阴亏者,多用甘寒、咸寒之品,寒性药久服伤阳,用附子可免冰伏之患。关于附子的用量,脾肾阳虚者,日用量为10～15g;肾阴伤者,日用量为1～2g。:
15、        4　尾语从上述案例可以看出:附子之功重在温阳,如上温心阳,可挽厥脱于危亡之际;中温脾阳,能制便泻于经年不止;下温肾阳,善消水肿于沉疴不起。以上举例,仅是部分常见病,而临床对附子的运用,决不仅此,例如“腹满时减,复如故,此为寒,当予温药”的脘腹胀满;腹中剧痛,大便秘结,手足厥逆的寒湿盘肠;周身肤色黯黄,怯冷,神疲,便溏的阴黄;胸痛彻背,背痛彻胸,其势如绞,四末不温的真心痛等,均非用附子不克。其它如喉痹用之作引火归元,滑精取其作北门锁钥等,不胜枚举,这里仅作概况述及而已。-