痛　经

　　痛经为妇科常见之病证．亦称“经行腹痛”。发生于经期或经行前后，表现为周期性小腹疼痛．痛引腰骶，伴恶心恶寒，甚至痛剧晕厥，严重影响患者的日常生活和工作。临证中痛经有原发性痛经和继发性痛经之分，前者生殖器官无器质性病变，也称功能性痛经；后者乃是由于盆腔器质性病变(如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、宫颈狭窄等)所致之经期腹痛。裘老认为原发性痛经多见于青春期少女，『fi『继发性痛经则多见于生育后妇女。
　　一、“不通”、“不荣”均可引发痛经
　　男女虽然均禀受天地之气而生，但出生之后，女子则有产育之责．其解剖结构及生理功能均有别于男子，而有冲任、胞官及月经、胎孕，故而产生女子特有之病证，痛经即是其。痛经的发病机理与冲任，胞官的生理性周期变化密切相关：来行经期问，由于冲任气血平和．致病凼索界足引起冲任、子宫气血之有余或不足，故平时不发生疼痛；但当冲脉中的阴血积聚．血海满盈而泻溢致使月经来潮I三i及秆经之后冲任二脉气血【|：|盛宴而骤然空虚．在这一行经前后胞宫、冲任气血变化急骤的过程中．机体易受致病因素千扰，i『lf导致胞宫、冲任气血运行不畅．或胞肓失于混煦ji蒋养以致不通则痛”或“不荣则痛”；待月经之后．胞宫、冲任气血逐渐恢复平和则腹痛自JE。若病田未除．下次月经来潮疼痛仍可复发。
　　导致痛经发生的原因大多为以下几方面：其一，行经期不注意生活调摄，冒雨涉水或过食生冷之品．致使寒湿之邢客于冲任、胞巾所致，此类型多见于青春期少女之痛经；其二．索体湿热内盛，或摄身不慎感受湿热之邪，邪蕴胞中所致．此类趔多见于育龄期妇女；其三，索悻虚弱，气血不足．或大病久病．耗伤气血．或脾胃虚弱，化源币足，或多产房劳搅及肝肾．胞脉失养所致。此外．人工流产，诊断性刮宫、剖宫产等手术伤损冲任、胞宫，正虚邪侵而致病者亦不少见；痛经的发生尚与精神过度紧张、抑郁、恐惧等因素使机体对疼痛过分敏感或痛阈较低有关。
　　二、经期理血止痛、间期辨证求本治痛经
　　痛经多发生于经期或经行前l一2天，小腹疼痛阵作．或呈痉挛性、胀痛．甚者疼痛难忍，也有部分患者．经期小腹疼痛连及腰骶，放射至肛门．可伴有呕吐汗出，面青肢冷．甚至晕厥。《景岳全书·妇人规》说：“经行腹痛症，有虚有实，实者或因寒凝．或囡气滞，或因血热；虚者．有因血虚，有因气虚。”裘老认为：痛经的辨治当分虚、实二端，不可以“不通则痛”一概论之。若腹痛出现在行经后期或月经之后、瘫势缔绵、空坠不适、喜揉喜接着多属虚证，此乃气血亏虚或肝肾不足致胞脉失于搞养，屑“不荣则痛”；腹痛出现在经前、经期之初，痛势剧烈，刺痛绞痛．疼痛拒按者多属实证．为寒凝血瘴、邪蕴胞中、气滞血瘀等所致“不通则痛”。胀痛者若胀甚于痛，时作时止则多以气滞为主；痛甚于胀．持续作痛则多以血癀为主。绞痛、冷痛、得热则轻多为寒；灼痛、跳痛、得热反剧多属热。正如《医宗金鉴-妇科心法要诀》所说：“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝．气滞腹胀血滞痛，更审虚实寒热情。”
　　根据“通则不痈”、“荣则不痛”的机理．痛经之治疗当为：成者补而调之．实者攻而凋之，寒者温而调之．热者渍而调之，结台月经周期．标本兼麒，以达调养气血、调畅气机、活血止痛之目的。一般经期理血止痛“治标．及时控制、缓解疼痛．经问期辨证求因以治本。具体辨证治疗实者多为气滞啦癌、寒湿凝滞．虚者可见气虚血少、阳虚官寒、肝肾不足。
　　l_气滞血癌多由于患者忧思部怒．或精神过度紧张，而致肝气不舒．气机不利，血行不畅，气血瘀阻胞脉．小遥则痛而发病。临证见：经前或经期少腹胀痛，气滞为主者胀甚于痈．连及两侧胸胁．乳房胀痛，神烦部怒；血瘀为主者痛甚于胀，按之痛剧；癌血内阻，新血难安则经行量少．淋漓不畅，经色紫暗央块。舌质紫暗，或边有癌点，脉弦或弦涩有力。治当理气行滞，祛癀定痛。药用裘老自刨之嗣经定痛散加碱：当归，川芎、白芍、生地、延胡索、川楝子、木香、乌药、乳香(去油)、没药(击油)。方中：延胡索辛温善走，活血行气．行血中之气滞，台川棘子理气止痛，更加木香、乌药以增强疏肝行气之力；川芎养血活血、行瘴止痛；乳香、没药活血祛癣定痛；当归、白芍、生地滋养阻血。若证偏气滞者重用乌药，加香附以行气为主；若偏血瘀者则重用延胡索．加用五灵脂以活血化瘀为主；若痛甚伴有恶心呕吐者加刀豆壳、煅石决明以和胃降逆止呕；瘀久化热者加丹皮、赤芍等清热凉血止痛之品。
　　^窭湿凝滞多由于行经期不注意生活调撮，经期冒雨涉水或过食生冷，寒湿之邪人侵下焦，客于冲任、胞中．寒凝血滞，经不畅行而发病。临证见：经前、经期小腹冷痛．得热痛减．经行量少，经色紫暗夹块，侵寒便溏，苔自腻．脉沉紧。治当温经散寒．行瘀止痛。药用温经场加减：
　　当归、川芎，艾叶、肉挂、莪术、香附、白芍、甘草c方中眦艾叶、肉桂温经散寒止痛；当归、川芎、莪术活血行瘀止痛；香附理气行气止痛；白芍、甘草酸甘缓急止痛。J|经壁少者加蒲黄、牛膝活血通经；若痛甚伴有恶心呕吐者．酌加姜半夏、枇杷叶以温中降逆止呕；湿郁化热者加忍冬藤、红藤、啦酱草以清热除湿．化褒止痛。
　　3．气虚血少临证多由于机体索禀气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、胞脉先于濡养，故腹痛每每发生于经期或行经之后，痛势绵绵，空坠不适，喜揉喜按．经水量少．色淡质稀；血虚无以荣养心神乃见心悸、失眠多梦，精神倦怠，头晕，面色苍白．舌淡苔薄，脉细而无力。治当益气养血，调经止痛。药用胶艾八珍汤加减：党参，炙黄扼、当归、熟地、白芍、川芎、阿胶、艾叶、白术。方中以阿胶滋养阴血．艾叶温经止痛，八珍场朴气养血．使气充血盛，冲任、胞宫得以滋养．荣则不痛。若失眠多梦加远志、酸枣仁；头目瞳晕加大枣、桂圆肉；月经量步者加鸡血藤。
　　t阳虚宫寒　l临证多山于褒察阳气不足．虚寒内生．胞宫失于温煦。血失温运，以致血行不畅，放于经前或经行小腹冷痛，得锰则舒，喜揉喜按；肾翔；j虚衰．脏腑失于温养．气血生化乏捐【，冲任不足，血海失充则经行量少．色姨质稀；匹肢百骸失于温养则彤寒肢挎，畏寒便溏；膀胱气化失常则夜碾频多；舌淡苔白，脉沉迟均为阳虚宫寒之象。治与温经散寒．扑虚止痛。药用吴茱蔸汤加减：是茱黄、当归、川荨、艾叶，下姜、肉桂束、党参、甘草。方以吴茱萸辛苦热．A肝肾经，散寒止痛．温补冲任：艾叶、十姜温经散寒止痛；肉桂引火归原；当归、川芎活血行瘀止痛；党参、甘草补艘止痛。若月经量少者加鹿角片、熟地；形寒肢降者加桂枝；腰骶痛甚者加杜仲、桑寄生；夜尿频数者加补骨脂、桑螵蛸。
　　5肝肾不足临证多由于素禀肝肾不足或房劳多产，耗气伤精．精血不足．经行之后，精血更虚，冲任俱损，胞宫．胞脉失干濡养．故经行或经后小腹隐痛、喜按，伴腰膝酸楚．月经量少、色淡、质稀；伴头晕耳鸣，小便清长，面色晦暗．舌淡红，苫薄，脉沉细。治当滋养肝肾，行气和血。曲用一贯煎加减：北沙参、生地、麦冬、当归、延胡索、川楝子、杜仲、乌药、白芍。方中北沙参、生地、麦冬滋阴养血，补益肝肾；当归、白芍养血和血；杜仲补肾益冲任；延胡索、川幛于、乌药理气止痛。全方共奏益肾养肝、行气和血、理气止痛之功。若小腹两侧疼瞒者加小茴香、橘核；小便清长者加金樱子、益智仁。
　　6．湿热蕴结临证多由于行经产后摄身不壤，外感湿热邪毒，内蕴胞脉，阻滞气血．乃见两佃I少腹胀蔚腺痛，或小腹吊痛，经期腹痛加剧，经行淋漓拖日难净；带下量多．色黄或白，质稠秽臭；舌质红，苷黄腻或白腻。脉弦滑。治当清热化湿、凉血止痛。药用裘老自剖之二藤汤加减：忍冬藤，红藤、制大黄、大青叶、紫草根、牡丹皮、赤芍、川楝子，延胡索．生甘草。方中忍冬藤、红藤清热解毒；大青叶、紫草报、赤芍、牡丹皮辣血括血；大黄通腑泻蒜；川楝子、延胡索衍气止痛；生甘草和中解毒。垒方共奏清热凉血、祛瘀止痛之效。
　　咀上各证型治疗成以3个周期为l疗程，坚持周期性治疗．使疗效得以巩固。一般实证宜在经前7无起治疗，使气血通调则疼痛自除；虚证宜在经期及经后调养．使胞脉得养则无痛经之虞。裘老强调在痛经的治疗中尚应注意患者的精神生括调摄．切勿在经前有畏惧感，保持心情舒畅．以利气血运行；嘱咐患者经期忌食生玲寒凉之品。忌涉水、游泳、坐卧湿地，注意保暖，未病先防。
　　【验案举例】
　　例l何某，女性．36岁。
　　1962年6月初诊：病延数载，曾在行经期涉水行步。
　　经前3天腹痛感冷．至经行三五=虻腹痛加剧难忍，得温略减．不能进食，呕吐清水．卧不起床，经水逾期而来．经色暗淡，经量少，腰酸腹坠，匝色苍白憔悴．形态忧憨，经常不能参加生产劳动。脉沉涩，苔薄白。证属寒湿凝滞．治当助阳逐癖。药用：
　　桂枝4 59．炒白芍99，当归129．川芎4 59，炙甘草39。艾叶49，丹参159．香附99，部金69，术香99，炮姜t 59．肉桂束(研粉和丸吞)2 4卧
　　二诊：前方服后，腹痛减轻，略能进食不呕，自汗已除，面色转华，精神喜悦。脉象迟理。苔薄白。前方有效，原1击出人。药用：
　　桂枝4 5#，炒白芍99，当归99，川芎39，艾叶耗．丹参129．香附99．续断99，炮姜39．肉桂束(研粉和丸吞)1 5踟
　　三诊：迭进盟通行血法．胞宫寒凝得暖而散，腹痛巴除，嗣后每于行经前，服上方5荆。诸慈未现，腹痛若杳，恢复正常活动。
　　按：该例患者由于行经期不注意生活调撮，涉水秆步，采湿之邪八侵下焦，客于冲任、胞中，寒凝血滞，使经血行而{畅，故经前经期小腹冷痛、得温痛减；胞脉享于肾，敌痛连腰眷、腰酸腹坠；血为寒凝．故蛭色庹暗、经汛后期、经行量少；脉沉涩、苔薄自均为末凝血滞之象。章中呕吐清水、面色苍白憔悴并非脾胃亏虚证，当为采湿停滞．围阻脾阳．健运托施．水湿不化，阴采内生所致．|其浩法当温经散摩，行瘀止痛．药用温经浠加减。万中加用桂枝乃取其甘温助阳可行里选表、温道一身阳气之意．既可温通牌阳以消暗痰饮水温．又可加强肉挂温通经脉、散末止痛之功，使胞官采凝得暖而散．诸症自偌，疾病向愈。
　　例2俞某，女性，37岁。
　　1965年4月15日初诊：6年前流产大出血，从此纳答不馨．形体消瘦．经汛尚规．经期5天，经后少腹绵绵作痛．按之痛减．经色被红，面色苍白．精神倦怠，头晕目眩，心悸．舌质、口唇均淡红．苔薄白．脉细而无力。妇科检查：宫颈光滑，官体正常太小．活动，两侧跗件无异常发现。证属脾虚失运、气血亏虚，治宜健脾胃、补气血、养冲任。药用：
　　党参129，炙黄芪309，当归2lg，熟地i59．白芍99t川芎39，阿腔129，艾叶39，白术99，陈皮49。服药14荆。
　　4门28日二谚：药后经后少腹隐痛已除．纳谷已馨，食量倍增，经量尚少．经色稍红．腰酸乏力．头晕心悸，目眩尚存，脉舌如前。治法宗前，药用上方减艾叶，拥丹参30R．弭服14荆后状全功而妊娠。
　　按：谊惠者乃流产时失血过；．加之产后护理失调．以致脾胃虚弱．气血生化乏泺．气血不足．冲任、血海失充·胞官、胞脉失养而致病。药用肢史八珍汤加域以益气养血·调控止稿。古人云：“有彤之血不能逮生，无彤之气所当息固”．方中重用黄蓖太补元气，以费气血生化之潭．舍当归养血和营．更加血肉有情之品阿胶养血止血，使m生阴长-气旺血生，佐少量川芎行气活血．以防大补乏荆过于壅滞a如此补中有疏，动静相舍，轻重相宜，方能获驻。
　　例3陈某，女性，27岁。
　　1999年4月21日初诊：室女每多忧郁、善怀思虑。月经初潮16岁．经汛尚规，于19岁起每于经行少腹胀痛．逐渐加剧，甚则伴恶泛、汗出、畏寒。求次月经4月13日．色暗红央块．经前乳胀．神烦易怒．舌红苔薄，脉弦。证属肝郁气滞，血行不畅．治以疏肝理气、祛瘀止痛n药用：
　　柴胡log．延胡索log，Jfl穗子log．香附109，续断IOg。狗脊log，当归99，赤芍99，白芍99．川芎69，薄荷59，小茴香3郾服药7剂。
　　1999年4月28日二诊：药后来现不适之症，舌脉如前，治宗前意加减。药用：
　　延胡索129．Ill楝子109，香附log，苏术lOg，鸡血藤IOg．山楂log，麦芽109．当归99，赤芍99，白芍99t本香％，川芎69．炒小茴59，橘核39，橘络39。服药14剂。
　　药后经转5月1I H．乜量正常．腹痛明显缓解，续上法巩固治疗而愈。
　　按：谊章四诊合吝当属气滞血瘀之讧．皆因患者忧思多虑．九则肝郁气滞，气机失宣．雌敢胞络血行不橱，癖血阻滞抱宫．不通剧痛，垃以疏肝理气、活血行疼立法。衰老烈验方调经定痛散浩之。初诊为月妊方净，方中去乳香、没药．加墙断、驹脊补肝肾、行血脉、益肾田冲。二诊加太麦芽硫肝气以通利经络．舍山楂行气散亲、活血止摘；伍橘格．橘络行气通络．香附巯肝理气；木香、延胡索、川棘子活血行气止痛：当归、芍药、川芎、苏木养血活血；小茴香、鸡血藤温蛭活血．通络止痛。诸药夸用使肝气得舒．冲任气机得利．胞脉血行通畅．则瘫击气顺而无痛经之虑。


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