作者：□ 李清峰 鲍艳举
去桂加
白术汤与
桂枝附子汤同出于《
伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。"对于本条的解析，历代医家认识不一，笔者认为理解本方证应从小便自利、本方证的实质和临床实践三方面来探讨。
“小便自利”当是小便频利
对“小便自利”的理解，是解读本条的关键。一些注家把小便自利视作小便正常，影响了对本条的理解。经方学家胡希恕先生通过多方研究，认为“小便自利”是小便频利。
《伤寒论》多处提到大便硬是由于小便利引起，如第105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以下之。若小便利者，大便当硬。”本条去桂加白术汤与28条桂枝去桂加
茯苓白术汤道理相同，即同是外邪内饮见小便不利，去桂是因津亏不能再用桂枝发表，加苓术是因内饮不去而津液伤出现大便硬，显而易见小便自利是原有里饮的小便频利，再对比桂枝附子汤和去桂加白术汤方证则更清楚。
去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津伤
《伤寒论》第174条只是详细列举了桂枝附子汤的证，仲景仅用一个“若”字暗含了去桂加白术汤与桂枝附子汤相似，只是多了“小便自利”和“大便硬”，症见风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴、脉浮虚而涩，同时又见大便硬、小便自利。桂枝附子汤与
麻黄附子汤相类，是治疗单纯少阴病（即表阴病)的方子，少阴病出现了小便自利，主因是水饮内停，而“大便硬”是水饮内停，津液不能正常吸收，小便频利，津液亏损所致。因此，去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津液亏损。
仲景在《伤寒论》中反复强调，外邪里饮证不能单纯解表或单纯利饮，只能在解表的同时利饮，类似的方子还有
小青龙汤、
苓桂术甘汤、
五苓散等。因本方证是少阴表证未解，同时又有津伤重，不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生
姜微微发汗，
生姜与附子合用能温阳解表，并加用利饮逐湿、补中生津且有润燥通便功能的白术。术、附为伍，不但逐湿痹，亦治小便频数。小便调，津液复，大便亦能通畅。
为了明白本方证，中日友好医院冯世纶教授指出了必须联系
桂枝去桂加茯苓白术汤及真武汤一起解读，仲景在《伤寒论》中亦强调，当表不解而津液损伤较重时，不能再用桂枝解表，而要用性味温和的生姜解表。如第28条：“服
桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕
发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”“服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，即太阳太阴合病，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用
芍药缓其满痛；在解表的同时利饮因加茯苓白术是为定法。此外，《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是说原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故见“汗出不解，其人仍发热”。仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，
腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表亦是用生姜，因病陷少阴故伍附子。可知真武汤方证属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。
本条与28条、真武汤条文皆属外邪内饮；不同者，真武汤方证为因汗多津伤甚，由表阳证陷于表阴证即少阴病，而桂枝去桂加茯苓白术汤方证的表仍为太阳病。治疗用药亦相类而不相同，相类者都在解表同时利饮，即用生姜解表，用苓、术利饮。不同的是，真武汤因表虚寒，治疗用生姜同时必用附子温阳强壮解表，而桂枝去桂加茯苓白术汤则只用生姜解表。而本条其风湿痹痛也是外邪内饮证，不过，由桂枝附子汤已知为少阴病，今又见大便硬和小便自利，可判定此外邪内饮又继发里津液虚而致大便硬，为少阴太阴合病，故治疗这种外邪内饮，仍需解表利饮，同时还要补中生津通便。因此解表不适宜再用桂枝，而用生姜、附子解少阴之表，而利饮加用有补中生津且有润燥通便功能的白术。
临床体会
便秘一证，六经辨证病位在里，但里证有阳证和阴证的区别，即阳明病和太阴病。笔者根据对第174条“大便硬”、“小便自利”的理解以及受胡希恕和冯世纶老师的影响，在临床上判断便秘为里虚寒无表证而为单纯的太阴病时，重用白术补中生津、润燥通便，常获奇效。如患者张某，女，17岁。主诉反复发作性
呕吐3月余。患者3月前去南方打工，因水土不服，食纳减，食后约1～2小时即呕吐，腹部微痛，在当地医院行胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，予抑酸、增强胃动力药皆未效。刻下症见食纳差，勉强饮食后腹部微胀，1～2小时后呕吐，口干不欲饮，无口苦、口渴，乏力，大便干，3～5日一行，眠可，舌质淡，苔薄白，舌两侧齿痕明显，脉沉细。该患者食后腹胀呕吐，口干不欲饮，无口苦、口渴，辨证为胃虚有停饮的太阴病，大便干亦是属里虚寒津液虚之太阴病，舌质淡有齿痕、苔薄白、脉沉细亦为太阴病之证。予茯苓饮加减，重用白术补中生津、润燥通便。茯苓15g，
苍术12g，白术18g，
陈皮30g，
枳实10g，
党参10g，清
半夏12g，生姜15g。3剂，水煎服。患者服药后，食纳较前好转，呕吐止，大便仍偏干，但1～2日一行，又继服上方3剂，食纳基本正常，呕吐未再发作，大便正常，质软成形，1～2日一行，余无不适。
因此，《伤寒论》第174条之“小便自利”当作小便频利讲，“大便硬”，当是津液亏虚所致，桂枝附子去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津伤，“去桂”不是因为无表证，主要是为了不更伤津液，仅用微微发汗的生姜以解表。
