作者:王能治

      晚清江西名医舒驰远,名诏,所著《伤寒集注》受俞嘉言影响颇深,以温阳派著称,其学术思想独树一帜。

　　1　强调凡病皆以阴阳六经辨证为主体

　　舒驰远学识渊博,是继喻嘉言之后又一温热派大家。他极力倡导凡病皆以阴阳六经辨证为主体的思想。厘订六经定法。他认为,六经辨证仲景不仅仅只为伤寒而设,而可以作为百病的辨证纲领。凡病离不开六经。如在“凡例”中强调:“医书自《素问》而下,不啻汗牛充栋,其间虽备医药之理,而无六经定法,定方。汉儒张仲景著《伤寒论》始创三百九十七法,一百一十三方,大开六经法门,匪特专治伤寒,凡百杂病,要皆不出六经之外。治法即在其中。”他认为,医者如不明六经之理,则临证胸无定见,举手无措。他说:“三百九十七法,万法之祖也,学者若不从兹入门,则临证一无所据,即以病属何经,当用何法,宜主何方,乃茫然矣。虽穷年浩首,究何益哉。故必熟服仲景原方,揣摩六经证治,而后胸有成竹,目无全牛,否则不足以言医也。”所持的凡病皆以阴阳、六经辨证的观点,使他别具匠心地把《伤寒论》中的六经证治归纳分类为六经定法。并以辨阴证、阳证各十六字诀为总纲,形成了临证时有章可循,井然有序的辨证论治体系。这一辨证思想,从某种意义上说,不但使初学者对《伤寒论》的奥旨有“夫子之墙数仞,不知其门而入”之嫌找到了入门的捷径,而且即使是学有所成的临床医师在面对错综复杂的疑难病证举手无措时,也会柳暗花明。

　　以六经定法中的少阴病为例,他归纳为:“少阴真阳素旺者,外邪传入,则必协火而动,心烦不眠,肌肤干燥,神气衰减,小便短而咽中干,法主黄连阿胶汤,分解其热,润泽其枯;真阳素虚者,外邪则必协水而动,阳热变为阴寒,腹痛作泄,法主温经散寒,回阳止泄。”舒驰远对《伤寒论》六经形证、理、法、方药,采用逻辑化手段,再结合阴阳辨证之十六字诀,确实对学习中医者指点了迷津。可见舒弛远严谨的治学态度和良苦的用心。

　　2　证实阴阳、六经辨证在临床上的指导意义

　　舒驰远在以阴阳六经相结合的辨证思想指导下,在临床上确实起到了执简驭繁、左右逢源的效应。他以辨舌为例,“如舌苔干黑,芒刺满口,有因少阴中寒,真阳遭其埋没,不能熏腾津液,法当驱阴救阳,阳回则津回。方如附子、干姜、黄芪、白术、半夏、砂仁、故纸等药。”其证必目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言,身重恶寒(此辨阴证十六字诀);有阳明火旺,烁干津液,而舌苔干黑起刺者,法当驱阳救阴,阴回则津回。用药宜斟酌于白虎,承气法。其证必张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热(此辨阳证十六字诀)。临床中遇到上述舌象、舌苔,大多病情危重,切不能贸然以火热论治,医者务必脉证合参,否则酿成误治,祸不旋踵。笔者曾诊治一卧榻半年不起的病人,面色黧黑,舌苔焦黑起刺,口齿干燥,大便半月未行,食不下,时时口渴欲饮。前医迭进清热泄火,养阴润燥之剂,病情日见加重。医者谓其真阴告竭,滋不胜滋,余诊视时,细揣病情,见患者目眠倦卧,声低息短,恶寒身重,口干不欲冷饮等阴寒见证,投以附子理中10余剂而病瘥。

　　治疗头痛一证,他批评世医六经不辨,妄投川芎、藁本、白芷、细辛。主张分经辨证,先别阴阳。太阳头痛连后脑,其法分主麻、桂;前额属阳明经,主用葛根;两侧痛属少阳,必用柴胡。认为太阴头痛属痰湿壅塞胸膈,其见症多有脾虚症状,法宜理中。认为少阴头痛属少阴经直中寒邪,阻截清阳不得上达,阴邪僭犯至高之处,则头痛如劈,其必有少阴见证,治当从四逆辈。厥阴头痛在巅顶,认为是阴邪上逆,地气加天,其见症多有腹痛拘急,四肢厥冷,治用驱阴救阳法。厥阴头痛还有血虚肝燥,风火相煽,上攻头顶,痛不可近,见症必有口苦咽干,恶热喜冷,治当养血滋阴,清热泻火之法。在临床中常常遇到久治不愈的头痛,如能以阴阳六经辨证,再结合其他法则,确能收到事半功倍的效果。

　　舒驰远治疗疑难病,思路敏捷,每以阴阳、六经辨证,出奇致胜,屡起沉疴。如治“邓德宜令正,初起右耳根筋入耳中,走入舌根,舌即缩不能言语,良久方已,日数发,证见胸膈不开,饮食无味,属太阴证。头悬身重,少气懒言,证属少阴。四肢微厥,腹痛拘急,属厥阴见证。且耳中亦属少阴,舌缩亦属厥阴,前医用舒筋活血十余剂而加剧”,他临证时,抽丝剥蚕,心细如发,认为证属三阴里寒证,药用芪、术、砂、半以理太阴;附子、干姜以温少阴;川椒、吴茱萸以散厥阴寒邪。一剂而诸症见减,但又见后脑及前额左鬓之处各起块,大如海壳,赤热而痛。度其初必有三阳表证陷入于里,今得温化而托出,于前方中加入三阳引经之柴、葛、桂枝数剂愈。

　　又如治一红白相兼痢疾,身发热,而食不下,前医谓之伤暑,投以香薷、黄连等而病加剧,舒驰远观其证,见恶寒发热,头项强痛,时有微汗为太阳风伤卫分,前额连两侧头痛属阳明少阳经证。胸痞不欲食,证属太阴,而又有少阴之目眠倦卧,少气懒言;厥阴之腹痛拘急,逆气上冲,他认为属陷邪,六经皆俱之证。投以柴、葛、桂枝以解三阳之表,合理中、四逆加吴茱萸、川椒以理三阴,数剂而病霍然。

　　喻嘉言曾有逆流挽舟一法,表邪陷里,使其邪还出于表。邪陷三阴,治疗应不废温阳升清之法。在临床中不难发现,对于中医所说的湿热痢,多系细菌性痢疾,用清热解毒的苦寒药的效果远不及在清肠解毒的药队中加入一二味参、附、姜、桂之类的温阳药来得快捷。这不能说不是痢疾的本身就存在脾胃气虚、脾虚湿困的病机。所以说健脾升清,温阳化湿法不管对于治疗何种痢疾都是有着特定意义的。

　　从上述所举的几则案例,可以看出舒驰远临床在遇到疑难病时,每以六经辨证为准则,详审阴阳,法度森严,尽管症状复杂多变,但方随证转,丝丝入扣,颇能切中病机,真如疱丁解牛无不中肯。

　　3　重视脾肾之气,善用温阳之法

　　诚然,舒驰远治病皆以阴阳六经辨证,执简驭繁,每于症状疑似之处,群医束手,他却胸有定见,不乱阵脚,每起沉疴。他通晓阴阳之理,并且特别重视人之真阳。如他强调:“肾中真阳,禀于先天,乃奉化生身之主、内则赖以腐化水谷,鼓运神机,外则用之温肤壮表,流通荣卫。耳目得之而能视听,手足得之而能持行,所以为人身之至宝也。”他认为,前人之所以重在养阴清热,是由于时代的不同。前人阳旺多寿,参、芪、附不宜用;后人多见阳虚之证,用药多以温阳为法。

　　他论述血证不苟同诸家之说,不赞同前人认为“伤寒失表”,肺金受伤或“相火烁肺”之说。认为“人身后天水谷所生精血,全赖脾胃气健,若脾胃失其健运,血乃停蓄胸中,如因忧患忿激,劳心伤力,则动其血。反之,如脾胃健旺,敷布有权,血不停蓄,即使忧郁忿激,劳心伤力等大患率临,也不会吐血。大便下血而不上逆,也认为属脾胃气虚与吐血同源而异派,治法总以理脾健胃为主,他进一步认识到,即使其人委实阴亏火旺,或表邪盛实,也必须重在理脾健胃。或兼表法,或兼滋阴。如治疗魏姓吐血案:“患者吐血冲激而出,证见苔干,口臭,心烦,恶热,终夜不眠,而且黑暗中目光如电等一派阳热证状。”他却认为,此系“真阴素亏,血复暴脱,阳无所附而发越于外,精华并见,故黑夜生明。是阳光飞坠,如星陨光流,顷刻烟灭。投大剂养真阴之品,如生地、玄参、知母、贝母、阿胶、侧柏、童便日服四剂,服二百剂而愈,可第二年九月,旧病复发吐血倾盆而死。”他不无感叹地说:“尔时识力尚欠,仅据火旺阴虚一端,殊不知吐血者,皆由脾胃气虚不能敷布。药中恨不能重用参芪以治病之源。”对于吐血兼咳喘,他认为系中气不足,肾气涣散,胸中之气不能下达于肾,上逆而为喘咳。主张用大剂芪、术大补中气。补骨脂、益智仁收固肾气,以砂仁、半夏宣畅胸膈,而醒脾胃。使脾土健旺,转运有权,肾脏恢复摄纳之权,气下行于肾,而喘咳自止。又如治一陈姓之子吐血“患者吐血甚多,又兼咳唾浓血相兼,喘促不得卧,气息奄奄,投理脾健胃剂,其中芪术用至八钱,世医见其方药,缩腮吐舌,认为芪术提气吊血,是吐血之大忌。而患者服药数剂血止而愈。陈子告之,其家兄弟三人,下辈十人皆为吐血死去其九,皆因过服寒凉清金所致。”他批评世医见血止血,滥用寒凉,体会到“吐血一证,皆由脾胃气虚,不能敷布,法主理脾健胃,宣畅胸膈,使敷布如常,血不停蓄,其病自愈。医家不明此理,希图暂止,谬以为功,独不思停蓄之血,败浊之余,岂能复行经络,况败浊不去,终为后患……”这一认识是值得重视的。确实有不少医者一见血证,皆视为热邪迫血妄行,投以凉血止血之剂,视温热药为鸩毒,毫不敢犯。终至脾胃虚败,气阴两脱而毙者不少。

　　在临床中不难体会,治疗血证,无论吐血便血,用清热凉血的机会极少。即或借凉血止血法而血暂止者,无不面黄肌瘦,虚而难复,所见不少消化道出血的患者,经中西医对症治疗而反复出血者,确实常见。甚至最后借助于手术治疗,在临床中我们对于吐血、便血的患者,任用甘温止血法,即益气健脾法,疗效较为可靠。大多数患者不但血止,而且康复得也快。且不容易复发。就连以“阳常有余,阴常不足”立论的朱丹溪也体会到“中温则血自归经矣,切不可投苦寒之剂。”后世的温病学大师叶天士,治疗消化道出血还创制了以温阳益气为主的劫胃水法。可见此言不谬也。

　　舒驰远治疗一郁证患者,因家贫,数月郁闷忿怒不已,抱病神志不清,不知昼夜,欲寐不寐。前医用安神解郁药而加剧,症见脉细如丝,饮食不下,翕翕发热,?FDD8??FDD8?汗出,昏眩少气,欲言不出,半夜时胸中扰攘,两气欲脱,五更时方安,日中亦然。舒氏认为此人阳虚之极。肾阳复强,孤阳为阴所迫而下陷,阳从下竭之证。心中烦扰者,因其人抱闷终日,默默不言,静而生阴。浊阴壅遏胸中,冒蔽清阳,所以神志不清,饮食不下。子午二时,阴阳交替,因阴过胜,不容阳进,故有此脱离之象,其所以不寐,认为属于孤阳不与强阴交也。治法应以参,芪,鹿茸之类大补其阳。阳旺阴自消,阴消阳不陷。结果一剂而效,十数剂而愈。

　　郁证多由七情所伤,情志郁结,气机郁滞而成,类似西医神经官能症一类的疾病。医者对此类患者,除用疏肝达郁,养血安神之药外,别无他法。可他不为世俗所囿,广开思路,深究病机,独用补气温阳之法,因见理确,而奏效捷,为治疗该病独辟蹊径。

　　4　结语

　　以上所述,仅仅是舒驰远学术思想的只鳞片爪,并未能窥其全豹,其实他的《伤寒集注》所体现的整个学术思想内涵是极为丰富的,他是一位卓有见树和敢于思考敢于实践的医家。笔者早年读过《伤寒集注》,其后未见到该书再版,也很少见到后世医学著作引证他的学术观点。如果他的《伤寒集注》能重新付梓,肯定会引起新的争论和思考。这里不妨再举一例。如舒驰远对于妇科病,认为“经水不调皆因病而致。”他说:“常见有子之妇无论经水调与不调,皆能受孕,其无子者虽月信如期,身终无产。其调经之说竟可以不必,而治病之道不可不讲。”在中医领域中,如此类的争议从来没有停止过。他能通过临床体验,大胆地提出自己的观点和看法,有一定的可信度。

　　在他的著作中,确实存在着一些使人无法接受的观点。如对心下痞的认识:“无论由误下或不由误下而来者,皆由阴气痞塞也,当用术、附、砂、半等药扶阳散逆,温中逐饮,三黄断不可用……”如果他着眼于太阳篇53条“无阳则阴独”的阳虚阴盛寒饮痞阻于心下者,用上述的温阳涤饮法无疑是正确的。假使是饮热互传之心下痞,则非用辛开苦降之三泻心汤而不除。

　　如论述肺痈、肺痿认为,“咳唾痰血,腥臭稠粘,为肺痈、肺痿也。肺痈之证,面红鼻燥咽中干涩,喘咳音哑,胸生甲错;肺痿之证,口吐涎,饮一溲一,遗尿失音,二证治法,以肺痈宜泻,肺痿宜补之外,均当滋阴泻火,润肺豁痰。愚谓所说非理,肺为娇脏,岂可生痈,溃出浓血,肺已坏矣,尚生乎……其证皆与肺经无涉也,何得谬名肺痈肺痿哉。”又如论述心跳一证时说:“心跳一证,医家谬谓心虚,主用枣仁、柏子仁,远志、当归以补心血,于理不合,心君藏肺脏之中深居于内,安静则百体顺昌,否则,百骸无主,颠沛立至,岂有君主跳而不安,百官泰然无事,治节肃然而不乱者乎,必无此理也……或曰,凡受惊而心跳,跑急而心跳,非心跳乎?是则无庸置喙,于曰:非也,盖惊则气散,跑则气伤,不过阳气受亏,阴气上干而为悸,尚在肺腑之外,安能摇动于内乎?”诸如以上的几种观点,当然不为现代医家所认同。舒驰远能在当时那种历史条件下敢于大胆地思维,实践总结,教人以规矩,示人以绳墨,尽管在认识上有不少的偏见,但仍不失为是一位卓越的医学家。


来源: 中医杂志