作者:岳 妍   
  
　　
半夏泻心汤是治疗脾胃病常用经方。是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施之剂，治疗寒热错杂、虚实互见之证。但“辛开苦降”究竟指什么？什么是寒热错杂？如何更深入地认识其病机？

　　
对此方病机认识以寒热互结为多，但有违其方旨

　　
历代医家虽均以“痞、呕、利”概括该方剂的主症，但对其方证主要病机的认识却未能达成共识，有以寒热互结、虚实错杂作解者；有以正虚邪结、湿热壅聚立论者；还有以脾胃不和、痰气交阻立说者等等。其中，以“寒热互结”立论者最为多见，此观点始于清代医家柯韵伯，他在《伤寒来苏集》论及痞证云：“痞因寒热之气互结而成”，后世医家大多没有脱离柯氏之说。

　　
有学者认为寒热互结并非半夏泻心汤的病机，原因为：⑴“寒热互结” 顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状，人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变，进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中，可以有寒热并存、错杂相见的情况，如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。寒邪与热邪的性质是完全相反的，各有自己相应的病机及症状表现，因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表，形成风寒表证或风热表证，但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表，出现风寒热表证。因此，“寒热互结”之说不妥当，再以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机更是让人难以理解。⑵人们在认识药物治病的机理时，思维常执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规，只要见到寒性药与热性药并用，就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义，故而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。

　　
诸医家从阴阳失调角度分析痞证，继而解析本方

　　
金代成无己在其《注解伤寒论》云：“黄连味苦寒、黄芩味苦寒。《内经》云：‘苦先入心，以苦泄之。’泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也，半夏味辛温，干姜味辛热。《内经》云：‘辛走气，辛以散之。’散痞者，必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也，甘草味甘平，大枣味甘温，人参味甘温，阴阳不交曰痞，上下不能为满。欲通上下，交阴阳，必和其中。”张锡驹在《伤寒直解》中云：“痞者，否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气；黄芩黄连助天气而下降，引水液以上升；干姜人参甘草大枣助地气之上升，导火热而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜。”尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘、枣则补养中气，以为交阴阳、通上下之用也。”以上医家均从阴阳升降失调角度分析痞证的病机，继而从降阳升阴解析半夏泻心汤的组成。

　　
何谓“痞”？“痞”通“否”，“否”在《易经》卦象为乾天在上，坤地在下，与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态，“否”代表坏，“泰”代表好。

　　
《易经》否卦卦辞曰：“否之匪人，不利君子贞，大往小来。”尚秉和注云：“阳上升，阴下降，乃阳即在上，阴即在下。愈去余远，故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反，即上坤下乾，卦辞曰：“泰，小往大来，吉，亨。”尚秉和注云：“阳性上升，阴性下降。乃阴在上阳在下，故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。

　　
人体气机升降是以肾水升、心火降为根本，“水性润下”，“火性炎上”，肾水之所以能上升，动力来自于坎宫之火，肾水“坎”为两阴之中含一阳，此阳为人身之“阳”，肾水上济心阴，心阴充足，则心火自然敛降，心火下降以温肾阳，此为阴阳互根之理，心火“离”为两阳之中含一阴，此阴为人身之“阴”。肝应东方，属木，肺应西方，属金，阳明胃宜降，太阴脾宜升。肾水从东方升，心火自西方降，因此，在心肾相交过程中，肝脾助肾水以温升，肺胃助心火以凉降。故中焦脾胃是气机升降的枢纽。若阳明不降，太阴不升，势必会影响人体的气机运行，导致“痞”证。

　　
从阴阳升降角度去解析此方，更符合中医思维方式

　　
半夏泻心汤所治痞、呕、利诸症，恰与阳气不降，阴气不升之“否”的格局相吻合，独阳上逆而热则作呕，独阴下走而寒则肠鸣下利。故痞证的形成就是阴阳升降的问题。而痞证的治疗正是由“否”转“泰”的过程，针对“独阳上逆”，黄连、黄芩苦以降阳，寒以清热，降阳为本，治热为标；针对“独阴下走”，半夏干姜辛以升阴，温以散寒，升阴为本，治寒为标。中焦是阴阳升降的交通要道，参、草、枣为扶脾助脾之意，在该方中为通上下、交阴阳之用，就是健运中焦，使道路通畅。由此，才能达上坤下乾之“泰”的格局，从而恢复中焦正常的升降。

　　
再看半夏泻心汤如何化裁而来，《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”简言之，柴胡汤证误用下法后，会出现三种情况，⑴邪未入里，柴胡汤证仍在，与柴胡汤；⑵若外邪入里，与体内有形之邪如痰浊、水饮相搏结，伤在形，为陷胸汤证；⑶若外邪入里，干扰正常气机运行，伤在气，则为上述所言阳气不降，阴气不升之痞证。正如《伤寒论》第151条所云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”

　　
小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜即为半夏泻心汤。柴胡配黄芩，走表，为和解少阳之用；黄连配黄芩，走里，为苦寒降阳之用，另生姜走表，与大枣调和营卫，使邪气由表而散；干姜走里，与半夏辛以升阴，调畅气机。故云“辛开苦降”。因此，小柴胡汤、半夏泻心汤均为和解之剂，前者走表，后者走里。

　　
天地相交、阴阳相交，自然界才会有云雨，从而使万物生生不息，人体才能维持正常的生理，正所谓：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”亦如《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。”笔者认为人体发病大多缘于内在阴阳失调、气机紊乱，故恢复阴阳平衡，是中医的治疗理念。因此，从阴阳升降角度去认识痞证，解析半夏泻心汤，更符合中医的思维方式。
－－－－－－－－－－－hao..........................
－－－－－－－－－－－学习了,谢谢!
－－－－－－－－－－－精辟之论，学习了
如把方中的芩、连换成牡蛎会如何呢
－－－－－－－－－－－非常赞同先生对半夏泻心汤的精妙分析。
－－－－－－－－－－－妙
－－－－－－－－－－－不必拘于方，而应明以方中各药之理。
－－－－－－－－－－－原文中对药物并没有做出深入的分析。
比如为什么要用黄连加黄芩，单味黄连加量行不行等，明了了这些，才可以随心所欲加减，仅仅黄连加黄芩苦以降阳，是远远不够的。
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－－－－－－－－－－－学习了，谢谢。
－－－－－－－－－－－科　　室: 天津中医药大学第一附属医院消化科 ( 医院联系方式 科室介绍 )
职　　称: 副主任医师  

擅长开的治疗非常脾胃病包括现代医学的遇到慢性胃炎消化性溃疡肠易激综合症速度慢性结肠炎功能性消化不良等疾病