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伤寒杂病:小便不利的经方治疗
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
小便不利的经方治疗
     仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状,如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等,而引起小便不利的原因也是多种多样的,兹就临床中常见者略而论之。
     《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利(虽太阴病篇未有明文,然湿气与小便不利关系至钜,风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利,而这些疾病都与太阴相关,但由于非其主症,在本文中就不加以论述了),故欲治小便不利,当以六经而钤之。
     1. 太阳病之小便不利
     主要见于五苓散证。本证是相对急迫的,慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难,形象点说就是“憋得慌”,有尿排不出来,大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表,太阳之经被风寒所闭,间接导致太阳之腑(膀胱)的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的,膀胱就如同一个锅炉,而太阳经脉就是管道,如果管道堵塞了,膀胱的尿液就无法排出来了。尿液蓄积在膀胱中,小腹按之硬满,难受异常,名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水,也可能是瘀血,要问病人小便通不通利啊,他说通,那就是瘀血停积于小腹;如果排不出来尿或排而不畅,那就决定是蓄水证了,五苓散主之。
     五苓散证还有几个兼见证:①脉浮、发热:这是太阳经表邪不解的缘故,它是小便不利的因,就是说正是因为这个管道不通,所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。②消渴:口渴,喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了,需要水的地方它送不上来。③心下痞:这是下焦停水过多,泛溢到胃中面所致。④呕吐:原文是“渴欲饮水,水入则吐”,水太多了,存不住,都吐了出来。
     总之,“排尿困难、小腹满”是必见症,余者可以兼见一二项,即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见,这么严重的情况可能早就住院了。有些人见到湿热淋证也用五苓散,虽然也无不可,但那不是正确运用五苓散的方法,也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢?若是下焦湿热证,用茯苓猪苓泽泻就可以了,何必加术与桂呢?桂枝去桂加白术汤条云:“大便不硬,小便不利,当加桂。”大便稀、小便少,这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热,让水循环开,小便通了,大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好,就是下面要说的。
     2. 阳明病的小便不利
     阳明病的小便不利的病机主要是“热”,就是通常所说的淋证(热淋)了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”,尿量可多可少,小腹部也可能有不适感,但你用手按按,绝不象五苓散证那样的膨满憋胀;有的人说小腹胀,那是他的自觉症状,并非真的蓄水,反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子:猪苓汤和蒲灰散。
     仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状,但这有个缺点:如果不仔细分析,你也不知道他指是小便疼啊,还是小便少啊,还是排不出尿啊,还是次数频啊。就比方说这个猪苓汤证吧,光看条文“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,好象跟五苓散证也差水多,其实它们的病机相差很远。
     有人说猪苓汤证是水热互结伤阴,这是不对的。猪苓汤就是一个膀胱腑热证,没有蓄水的现象,怎能说是水热互结呢?阳明经是以燥气为主,燥极生热,是以尿路热痛为主,病机很简单,不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石,作用是给热邪一个出路,把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴,所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用,很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断,“阳明病,汗出而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”这条的意思其实是说,热病的患者有的也可见小便短少涩痛,但那是由于汗出太多,体内津液不足所致(即尿液浓缩),这个可用白虎加参汤,清热生津,不用专去治他的小便不利,他津液恢复了小便不利自然会好;这种情况你不要给它瞎治,如果再用猪苓汤去利尿,那人还不得干死啊!
     所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,它的脉浮、发热、渴欲饮水,都是因燥、因热所致;它的小便不利是以涩痛为表现的。从舌胎上来看,五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的,而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢,就在小腹是否胀满。
     在《金匮》中还有一个蒲灰散,是专门治淋证也。如果热不象猪苓汤证那么厉害,还带点瘀血,可以用它,就两味药:蒲黄、滑石。能清热利尿,还能散瘀止血,且不伤阳气,很平和的方子。
     3. 少阳病的小便不利
     小柴胡汤证是少阳正病,少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证,少阳转太阴则有柴胡桂枝干汤证,在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢,足少阳胆有疏泄的功能,而手少阳三焦更是水液运行的通道,故柴胡汤虽不专主利水,但气化一行,水津四布,“上焦得通,津液得下”,故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证,如往来寒热、胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论,兹不赘。
     4. 少阴病的小便不利
     少阴病分热化证、寒化证,还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证,其病机与阳明病相类,但彼时病实,此时病虚耳,其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠,但必具小便不利始可用之。
     少阴寒化证呢,更为常见。少阴心肾,为人身之大主,尤其肾为先天之本,元阴元阳居焉。若阳气虚衰,气化无权,则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主,而是见于以下几种情况:①尿频:总觉得有尿意,每次的量可以很少,也可以很多,色清,或混浊。②排尿困难:点滴而下,甚至出现尿闭。③反复发作的泌尿系感染:发作时也有尿路刺激症状,但大体上说不是很重,也可见尿黄赤,但从四诊来看呢,没有三阳病的指征,反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象,这也是少阴寒化证。
     从现代医学来看呢,本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水,但五苓散证来得比较急、病轻,本证来得缓、病重,所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证,是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。
     需要说明的是,本证(主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎)也可见到溲赤、涩痛的症状,但其实这是一个局部的郁热,大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾,败精瘀血阻于下焦,郁久化热。如果热象较重,可用蒲灰散、猪苓汤清之,但症状减轻后,必转用大剂四逆汤回阳破淤,以治其本,并告之节欲保身之理,否则必时作时止,缠绵难愈。惟初服汤时,小便必热痛更甚,须嘱患者忍之,待寒邪化除后,疼痛立止。此义甚深,非精于医理者临证难于把握,钦安郑氏首揭之,真仲景之孤臣也,详见《医法圆通》。
     少阴病的小便不利还有一种情况,即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生,其著作中记载了三个类似的医案,真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》,即雅爱之,涵吟再三,叹其技精识高,深心佩服。不想多年以后,扶阳学派大行于世,范老大名当广传于医林矣!此是题外话。
     四逆散证无明显的寒热性,但却可以表现为手足不温、小便涩痛,这是因为气机不舒,阳郁于内所致。此证温之清之俱非其治,唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痛为主,次频,甚则昼夜数十行,尿量一般较少。四逆散属柴胡类方,故可见胸胁胀满、疼痛;又寓枳实芍药散、芍药甘草汤,故又见小腹拘急胀痛。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水,桔梗以开提肺气,则疗效更显。
     5. 厥阴病的小便不利
     厥阴病的病机为虚实寒热错杂,故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础,或挟瘀血,或伴水饮,寒热对峙,对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者,必是医林之高手,挫锐解纷,游刃恢恢。由于厥阴病之复杂,故不可限于一方一法,若勉强推出个代表,当属肾气丸。《金匮》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病,愚意此证属于血分病之一种。盖血不利则为水,此仲景之明训。《金匮•虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳之使然。”一条,直是肾气丸证的注解,有心者自能会得其中之意。此证之小便不利,大致与少阴寒化证相类,只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解,可参拙文《八味肾气丸抉隐》。
     以上仅是略举一隅,经方法海广大,尚有诸多方证及条文未暇一一论之,所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧,要之须是于经义隐微处悟出治法,自然头头是道、左右逢源矣。
2010.03.20
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