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伤寒杂病:温经汤“下利”非“下血”辨
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
□ 陈国权  湖北中医学院

  
《金匮要略·妇人杂病》篇云:“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥……此病属带下……曾经半产,瘀血在少腹不去。……其证唇口干燥……当以温经汤主之。”对此“下利”,赵以德、徐忠可、尤在泾诸家未持异议,而李文、魏念庭、吴谦诸家则解作“下血”。笔者推崇前说。
  
妇人妊娠病、妇人产后病皆有下利
  
《妇人妊娠病》篇曰:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。”呕吐日久,津液大伤,故渴;胃气上逆,故不能食。后世称此症为恶阻。若有医生治疗不当,则不到六十日即可提前出现上述症状即加剧呕吐、增加下利。故或终止妊娠,或改用饮食调理,以止其呕吐及下利。《妇人产后病》篇曰:“产后下利虚极,白头翁甘草阿胶汤主之。”产后气血亏虚,湿热趁虚下注于肠,大肠燥化不及,传导太过,故下利不止。可见妊娠病及产后病皆可见下利症。
  
产后瘀血在少腹致大便不通的启示
  
《产后病》篇云:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。”足厥阴肝经循经少腹,产后恶露不尽,郁滞于少腹,致肝经不利,故坚痛。肝气不能条达疏泄,传病于胃肠,降通异常,是以不大便。投大承气汤,攻泄其胃肠实热而达排除肝经部分恶露之目的。可谓一箭双雕。
  
瘀血在少腹致下利之理
  
既然产后不尽之恶露停留在少腹,郁滞于肝经,传病于胃肠,能致大便不通,那么,“曾经半产,瘀血在少腹不去”为何不能致“下利数十日不止”呢?病因同为瘀血,病位皆为少腹、肝经,病机咸系肝病传之于其所克之脏,只是一为胃肠受病,一为脾脏受病。脾气下陷则不利数十日不止。脾开窍于唇,“其证唇口干燥”正是“下利数十日不止”,脾阴大伤,津不上承所致。故徐忠可道:“又兼少腹里急,手掌烦热,明是血瘀而火郁,所以心得之而掌热,脾得之唇口燥,故曰其证唇口干燥故知之。”
  
徐忠可又道:“药用温经汤者,其证因半产之虚,而积冷气结,血乃瘀而不去,故以归芎芍药调血,吴茱桂枝以温血分之气而行其瘀。肺为气主,麦冬阿胶以补其本,土以统血,参甘以补其虚,丹皮以去标热。然下利已久,脾气有伤,故以半以正脾气。名曰温经汤,治其本也。”尤在泾亦道:“此为瘀血作利,不必治利。但去其瘀而利自止。”显然,下利是标,瘀血是本,投温经汤以标本兼顾。
  
“病属带下”不能否认是“下利”
  
“扁过邯郸,闻贵妇人,即为带下医。”此“带下医”之“带下”即妇科,与此“病属带下”之“带下”同义。由于妊娠病及产后病均可见下利症,故妇人杂病出现下利也就不足为怪,顺理成章了。
  
《金匮要略》其他杂病亦可兼见下利症
  
1.虚劳病兼见下利症   如《血痹虚劳病》篇第八条、第11条等。
  
2.腹满病兼见下利症   如《腹满寒疝宿食病》篇第七条。
  
3.宿食病兼见下利症   如同篇第23条的“下利不欲食者,有宿食也”。宿食病多见大便不通,但有时也兼见下利症。一燥化太过,一传导太过使然。
  
4.五脏风寒病兼见下利症   如《五脏风寒积聚病》篇第18条、第19条等。
  
5.痰饮病兼见下利症   如《痰饮病》篇第18条。
  
6.水气病兼见下利症   如《水气病》篇第14条、第19条等。
  
7.黄疸病兼见下利症   如《黄疸病》篇第14条。
  
8.呕吐病兼见下利症   如《呕吐哕下利病》篇第11条。
  
由上观之,妇人杂病兼见下利也就自在情理之中了。
  
《诸病源候论》、《张氏医通》关乎妇人下利的记载
  
《诸病源候论·卷四十二·妇人妊娠病诸候下》即有“妊娠下利候”、“妊娠滞利候”等记载。
  
《诸病源候论·卷四十四·妇人产后病诸候下》即有“产后利候”、“产后虚冷洞利候”、“产后滞利候”、“产后冷热利候”、“产后寒热利候”及“产后赤利候”等记载。
  
《诸病源候论·卷四十·妇人杂病诸候》有“下利候”、“带利候”及“血利候”等记载。
  
《张氏医通·卷十·妇人门上·经候》有“泄泻”的表述:“经行时先泄泻者,此脾虚也。脾统血而恶湿,经水将动,脾血先注血海,然后下流为经,脾血既亏,不能运行其湿,所以必先作泻。”
  
因此,无论是妊娠、产后,还是平素月经不调,俱可见下利症。尤其是张氏医通的上述论述揭示了为什么血病能致下利症的机理。只不过是张氏所论泄泻乃血虚所致,而《金匮要略》温经汤所主下利为血淤所致而已。
  
不可忽视的温经汤的方后语
  
温经汤方后道:“亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”显然,温经汤除主治下利而外,尚可主治妇人少腹寒所致“久不受胎”症、崩症、月经过多症及月经后期症。如若温经汤本身即是治崩漏的,那“兼取崩中去血”岂非成了蛇足之言?
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