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伤寒杂病:谈谈真武汤
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一、[名家名案]
  

  1、头痛:刘渡舟先生曾治疗一李姓中年男子。患者为汽车司机,夏日开车时,经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。熟料进入秋季便发头痛。每于夜间加重。发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。本人甚为痛苦。伴有视物昏花,病程已一个多月。望其人面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓。辩为阳虚水泛,浊阴上窜,清阳被蒙之证。
  

   附子12克 茯苓18克 白术9克 生12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克
  

  服药6剂后,头痛明显减轻,改服苓桂术甘汤4剂而愈。
  

  2、胁痛:黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。病左季胁满痛,上冲左胁,迫心部,苦不能耐,古朗余云初,医治已两月矣:香砂、陈皮六君子汤,服至七十余剂,非不温也,其病有加无减。嗣延黎先生诊治:见面黄暗唇白,舌上苔滑,脉沉弦而迟。弦为水,沉为里,迟为寒。肾中生阳不能水之主;则阴寒挟水邪,迫于心部。遂定真武汤原方,无加无减。平端谓:“方中各味,皆已备尝之矣”。先生言:“备尝之乎?诸药分别用之,则既不成方,亦安能有效?此方名真武者,盖取意于镇水之神。先圣制方,命名自非无因。夫经方苟能对症,固捷如桴鼓之相应也。”
  

   次早,平端来告曰:“服方后,得熟睡,是前月来所无者!今晨,痛已不知消散何处矣。凡七十余日治之不验者,竟一日而廓清之”!相约午刻往诊。比至,患者头束布带,语曰:“胁痛若失,兹者,转觉头痛若破”。先生脉后告曰“此元阳虚损也。头为诸阳之首,阳虚不能贯顶,脑髓空虚,故尔”。该用吴茱萸汤,头痛寻愈。
  

  次日复诊,脉象沉迟,而周身疼痛。作桂枝新加汤服之,身痛又止。
  

  再诊,只云胃呆,余无所苦。拟理中汤,俾理中健胃。连服十余剂,以善其后。
  

  3、心动过缓:陈瑞春老师曾治王某,自觉头晕、胸闷,精神疲乏,睡眠不宁,容易惊醒。经多方检查,确认为心动过缓。舌淡润,脉缓两尺弱。用桂枝甘草汤温阳益气。十剂后,脉搏稍有力。但早起心跳仍只有45次/分钟左右,精神不振,食纳量少,睡眠不实,面色恍白,大便偏软,小便清长,舌白润,脉缓弱两尺无力。处方:红参10克 制附子10克 生黄芪20克 茯苓15克 白术10克 白芍10克 桂枝10克 炙甘草10克 生姜10克 瞩文火久煎1小时,取浓汁温服。该患断断续续服用真武汤加味近200剂遂至痊愈。
  

  4、眩晕:陈瑞春老师治疗柳某,时作眩晕。发则眼前发黑,四肢不温,需饮热水方可平静。诊见病者形体偏胖,面色青苍,四肢疲乏,大便稀软,脉细弱,舌淡润。血压110/70mmHg。处方:茯苓20克 桂枝10克 白术15克 炙甘草5克 生黄芪20克 灵磁石15克 共5剂,每日一剂,分两次温服。
  

   二诊,服上药后,症状有所改善,发作时间减少,每日1-2次。其他病症未见好转,血压如前。脉细弱,舌淡润。拟用真武汤加味:制附子10克 茯苓20克 白术15克 白芍10克 生黄芪20克 远志10克 灵磁石15克 生姜3片,瞩其久煎,每日分两次服。
  

   三诊,服前方10剂后,眩晕已止,精神好转,四肢温和,饮食正常,大便日一行,成形。脉缓有力,舌薄润。该用六君子汤,调理善后。随访多年,身体健康。
  

  5、颈椎病:胡希恕先生曾治颈椎病的患者,表现为头晕、心悸、左肩背疼痛,左手拘急疼,肘上下部亦酸疼,夜尿频多,舌淡苔白根腻,脉沉滑。辩为阳虚水气上犯。与真武汤原方不加减。处方:茯苓12克 白芍10克 生姜10克 白术10克 炮附子6克 结果,服药三剂,头晕即减轻,他症变化不明显,故于前方增炮附子为10克,并加桂枝10克 炙甘草10克,续服一周,肩背疼减。后渐增附子用量至15克,服两月诸症皆消。
  

  6、慢性肾功能衰竭:董晓初先生曾报道用真武汤治疗肾功能衰竭的患者而取效。证见恶心,呕吐,腹部胀满,头晕眼花,腰膝酸重,小便色黄量少,全身呈凹陷性水肿,下肢最重。检查:血压200/100mmHg,非蛋白氮242mg0/0,尿蛋白+++,仅服本方10剂,非蛋白氮降至93.3mg0/0,水肿近于消失,继续服用本方并兼用金匮肾气丸,出院时症状完全消失,非蛋白氮为47.5mg0/0,尿蛋白+。
  

  二、[组成用法]
  

  茯苓3两 芍药3两 生姜3两(切) 白术2两 附子1枚(炮、去皮、破8片)
  

  上5味,以水8升煮取3升,去滓。温服7合,日3服,若咳者,加五味子半升,细辛干姜各1两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药加干姜1两;若呕者去附子加生姜,足前成半斤。
  

  三、[名家方解]
  

  汪苓友:真武汤,专治少阴里寒停水,君主之药当是附子一味,为其走肾温经而散寒也。水来侮土,则腹痛下利,故用苓、术、芍药,以渗停水,止腹痛,四肢沉重是湿,疼痛是寒,此略带表邪,故用生姜以散寒邪;或疑芍药酸寒,当减之,极是。然上证是里气虚寒,方中既有姜附之辛,不妨用芍药之酸,以少敛中气。若咳者,水寒射肺既加细辛、干姜以散水寒;不妨加五味子以敛肺,但五味子酸味太厚,不需半升之多也;小便不利者,不得云无伏水,乃下焦虚寒,不能约束水液,其色必白,去茯苓者,恐其泄肾气也;若下利者,里寒者,故去芍药加干姜;呕者,水寒之气,上壅于胸中也,加生姜足前成半斤,以生姜为呕家圣药,若去附子,恐不成真武汤矣。(《伤寒论辨证广注中寒脉证》)
  

  刘渡舟:真武汤又称玄武汤。玄武为北方镇水之神,因本方有扶阳驱寒镇水之功,所以名为真武汤。用于少阴阳虚有寒,水气不化等证,《伤寒论》说“腹痛小便不利。。。。。。此为有水气”,指出了本方正的病机关键所在。阴虚阳亢者多动风,阳衰阴盛者每多动水。这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水,一般用苓桂剂进行治疗。如果病及于肾,阳气虚衰,心悸头眩站立不稳振振欲僻地,则必须用真武汤进行治疗。服用真武汤后,肾阳得温,而水气犹未能尽化,则又可能用苓桂剂温药和之。
  

  胡希恕:以利小便的苓术配伍除饮、温阳、散寒的附子和滋阴、利水、止痛的芍药。所以本方当为水气陷于阴证的治剂。主治大约同附子汤,只是于附子汤中去补胃气、散心下痞的人参而加生姜,所以用于治疗附子汤证心下不痞硬而呕者。
  

  四、[原文汇要]
  

  《伤寒论》第82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身目闰动、振振欲僻地者,真武汤主之。
  

  《伤寒论》第316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之。
  

  五、[辨证要点]
  

  本方临床应用以舌淡润不枯、脉沉或沉弦(缓)兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等症状为准则。
  

  六、[一家之言]
  

   真武汤中苓、术、芍、姜、附,优势互补,增强了药效。而且方剂的主治是针对临床上十分常见的阳虚水停或水盛阳衰。所以本方适用的空间是广泛的。
  

  笔者于临床上也常用本方治疗一些难治性、慢性疾病。如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。
  

  当然在运用真武汤时一定要参照仲景原文和辨证要点。胡希恕、冯世纶二位老师常用苓、术、附加入桂枝汤葛根汤或大青龙汤中治疗各种顽痹疼痛。受冯老师的启发,我有时用真武汤原方,有时则把真武汤作为一味药加入其它方剂中使用。
  

  例一、
  

  病者秦玉光,男,42岁。发现肝硬化(一度怀疑肝癌)已经3月有余。初起因高热、黄疸、浮肿、鼻衄便血入西医医院治疗。经静点白蛋白和对症治疗,便血和浮肿有所改善。但由于肌注退热药而使左臀部出血、肿痛而行步不能。诊时患者被动体位,由家人搀扶走进诊室,不能坐位。见其毛发枯黄,面色灰暗,皮肤松弛,巩膜高度黄染,指甲色黄,牙龈紫暗,有龋齿,舌质胖大色红,苔浮腻满布,左臀色紫暗、肿大疼痛、肌肤张力大、如触石块;口臭,声音沙哑,低微;曾有大量饮酒史,平素脾气暴躁,喜辛辣、味浓之饮食。现自觉疲乏、纳差、食则胃脘赌闷,小便黄少,大便稀溏;脉沉弦无力,寸微浮,腹壁肌肉坚紧,有指痕。西医检验提示:血清铜增高,谷丙转氨酶高,血小板减少,凝学酶原减少。病情至此,十分棘手。与真武汤、当归芍药散化裁,并参照《千金》寒热并调法治之。
  

  炮附子15克 茯苓25克 白术30克 生姜20克 白芍50克 泽泻20克 川芎10克 当归12克 茵陈25克 山药20克 内金10克 白茅根20克 旱莲草15克 大枣10个(掰)
  

  五剂,每日一剂,昼三夜二温服,忌房事、寒凉、粘硬、辛辣食品及过劳。活吞生泥鳅或常喝泥鳅、鲤鱼(内放赤小豆)汤。并用黄酒调生大黄粉外敷左臀肿痛处。
  

  二诊,服上药,症情平稳,血小板已回升。现纳食尚可,有时微有鼻衄(因鼻痒而撮搽所致),黄疸如久,心下硬满,小便黄涩,大便稀溏,舌脉如前。仍宗前法化裁。
  

  炮附子15克 茯苓30克 白芍30克 白术25克 生姜15克 泽泻10克 党参20克 干姜20克 黄芩12克 厚朴10克 枳实12克 茵陈20克 竹茹15克 白茅根15克 鸡内金10克 大蒜1头(掰)
  

  五剂,服法如前。并续用外治法化瘀消肿。
  

  三诊,服上药,症情稳中有减。鼻衄不用力揩,则不发生。纳食有增,心下赌闷感减轻。大便平,小便及巩膜仍黄。左臀肿消,皮肤已出现皱褶,腿疼亦随之减轻。整体精神转佳,舌淡暗,苔薄白,口干喜冷饮,脉弦略数(有缓象)。上方五剂加白薇10克、生石膏30克续服。
  

  四诊,鼻衄再未发生,左臀血肿无,行走如常。但最近两日腹胀、便血(原有疮)。口已经不干,舌淡,脉略弦,大便每日4-5次,质平。与前方参照黄土汤化裁,并外用坐浴药及栓剂。
  

  附子10克 茯苓30克 白术30克 生姜10克 白芍30克 茵陈15克 干姜10克 黄芩12克 赤石脂20克 厚朴12克 当归12克 枳实12克 泽泻10克 党参20克 大蒜1头(掰)
  

  外洗:槐花10克 蒲黄20克 白芷12克 马齿苋20克 蒲公英20克 地丁10克
  

  生肌玉红膏加蒲黄捻为栓剂,于夜间便后塞肛门。
  

  五诊,服上药兼外洗、塞栓,三日痔疮出血即无。现症情平稳,黄疸近无,唯肋胁胀满,小便仍然不利。舌淡苔薄白,脉弦细,腹部平坦,腹直肌不柔。与前方加减。
  

  附子10克 茯苓25克 白术25克 白芍40克 生姜12克 当归12克 泽泻10克 黄芩12克 醋炒香附15克 厚朴30克 枳实15克 炒麦芽20克 鸡内金12克 茵陈12克 党参15克 大蒜1头(掰)
  

  六诊,服上药,症平稳。有少许黄疸,有时鼻部发痒,用力揩时略有鼻血,其他无明显不适。舌淡脉细,小便微不利。与前方续服,并用食疗巩固疗效。
  

  附子10克 茯苓30克 白术20克 泽泻12克 生姜15克 白芍25克 黄芩12克 干姜12克 厚朴15克 枳实20克 党参20克 白茅根20克 鸡内金12克 黑豆15克 赤小豆20克 茵陈15克 大蒜1头(掰)
  

  五剂,嘱隔日一剂,昼三夜二服。
  

  鲤鱼1尾(约1斤重) 黑豆30克 赤小豆30克 川椒目10克 苏叶10克 生姜10克 熬汤喝并食鱼肉
  

  结果,此人共在我处服30剂而愈。随访至今没见复发。
  

  例二、
  

  宋某,有风湿病史和腰椎间盘突出多年。诊见腰部及下肢疼痛、汗出、恶寒。短气,睡眠较差,夜间脚冷,纳食减少,有时乏力头晕。外观黑瘦不荣,眼睑皮肤发青,唇色淡暗干燥,舌淡大苔水滑。脉极沉,左弦,痛处手抚发凉。与乌头汤、真武汤化裁,参照《千金》三黄汤。
  

  制附子15克 茯苓25克 白术25克 黄芪20克 麻黄10克 细辛5克 黄芩12克 白芍30克 甘草12克 生姜15克 乌头10克
  

  用法:将乌头用蜂蜜2两加水先煎半小时左右,再同其它药物一起熬一小时,分5-6次温服。
  

  二诊,服上药三剂,疼痛、汗出、短气都有减轻。续服三剂。
  

  三诊,下肢转温,疼痛大减。纳食仍然不多,心下痞硬,舌淡红,苔白根腻,脉沉。与真武汤合《千金》防己汤化裁。
  

  制附子10克 茯苓20克 白术25克 白芍20克 桂枝15克 生姜15克 甘草10克 乌头5克 党参20克 木防己12克
  

  用水醋各半,同煎1小时,分5次温服。
  

  结果,共服药12余剂,疼痛再未发生。只是腰部有时着凉后,稍有酸疼而已。与药酒巩固。
  

  七、[参考文献]
  

  (1) 黎少庇,等。黎庇留医案。广东:广东省中医药研究委员会,1958;22
  

  (2) 董晓初,等。应用辨证论治治疗慢性肾功能衰竭的疗效观察,天津医药杂志,1963(11),:715
  

  (3) 刘渡舟。经方临证指南。天津:天津科学技术出版社,1993
  

  (4) 冯世纶,等。经方传真。北京:中国中医药出版社,1994
  

  (5) 黄煌。中医十大类方。江苏:江苏科学技术出版社1995
  

  (6) 陈瑞春。伤寒实践论。北京:人民卫生出版社,2003;100
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