中医问诊单 根据提示认真填写，字迹要工整。可另附页详细说明。 请详细填写下列条目—— 性别：男 年龄：63职业： 婚否：已婚 身高： 173 cm 体重： 65kg 肤色 黑 籍贯：山东 现住址：山东 联系电话： 现在主要症状： 会阴坠胀,非常难受,几乎无法忍受，撒尿等待，不顺畅。浑身无力，半点力气都没有，每天都想躺在床上。胸膛憋闷，不透气，气不足。吹蜡烛都感觉力气不足。多年胃病，十二指肠溃疡，现在轻多了，但隐隐约约还是有感觉。化验过尿液、前列腺液、血液，指标均正常。血压正常范围内偏低，年轻时也这样，血压70/100。从二十几岁到近六十岁，近四十年，隔三差五的嘴里起溃疡。经常左眼白眼珠发红。 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)： 发病经过： 从五十岁左右开始变得厉害，越来越严重。 西医病名： 无 发病季节： 四级 发病原因： 不知道 是否长期用过激素： 没有 是否大量用过消炎药：消炎药治胃病，一辈子几乎没断过。 是否做过手术： 没有 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：正常，有光泽 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：白睛颜色正常，偶尔有血丝，不多，瘀斑没有，黑点没有，不干涩，正常。 舌象：舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红)： 舌质淡红，没有瘀斑，舌尖和舌边都红。 舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 舌体较胖，舌边有齿痕，不干燥。 舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？)： 厚，发黄，腻，有裂痕。 脉象：（按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。) 左：寸 关 尺（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿) 右：寸 关 尺（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿) 2、请选择下列身体部位所出现的症状： 【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等)填上其颜色，质（稀与稠，粘与否)，量（多，少)，气味。 疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等)】 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)： 出汗正常，年轻时，很多年夜间盗汗，主要是胸膛上很多汗，现在正常了。 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)： 全身出汗正常，没有特别的出汗点。 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：小时后中耳炎，右耳穿孔，听不到任何声音了，左耳正常， 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)： 昏花，眩晕，不流泪。 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：几十年的溃疡，隔三差五出溃疡，其余正常。 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)： 从来不呕吐。 鼻（不通，流涕，左孔，右孔)： 小时候有鼻炎，后来痊愈，其余正常 咽（干，痛，痒，吞咽困难)： 正常 胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：不满、不涨。胸膛内部发干，感觉干燥不润，很难受，每天胸闷，很严重。 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 胁（胀，痛，热，凉，左，右)：。 腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：正常。 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 正常。 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ： 烦躁 心下（满，堵，胀，烧)： 正常 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：十二指肠溃疡。 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：正常 项（僵，痛，酸，重，胀)：正常 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：正常 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 正常 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：正常 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：正常 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：偶尔腰痛，其余正常 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：左腿大腿根部，三年前深静脉堵塞，现在基本消肿，正常。 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：正常 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 几十年的脚气，重度。 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 正常 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)： 正常 3、请选择与下列项目对应的身体状况—— 饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喝水很多，喜热，不敢喝凉水，一喝进去胃就不行，不喜酸，喜欢吃辣但不敢吃，喜欢咸，喜欢甜。 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 正常，厌油腻。 睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：睡眠多，平时易困倦，少梦，易入睡，睡后不易醒。 大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 年轻时干燥，拉不出来，现在正常，颜色黄，无灼热感。正常 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)： 次数很多，量少，不顺畅，颜色正常，频繁，不浑浊，无灼热感，不痛，但不通畅，气味正常，遗沥不尽，夜尿不多。 房事：（有无 多少 阳亢 阳痿 早泄 手yin 曾堕胎) 正常。 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：正常。 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)： 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)： 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)： 4、请回答身体有如下哪些症状 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 怕冷，怕风，气短，有痰但不多，心烦严重，乏力倦怠，少气懒言，嗜卧，站立觉累 5、七情何者为重 （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)：愤怒，其余正常。 以上5个要素必填 6、过去曾服过的药物及疗效。 处方：附子60干姜60桂枝10炙甘草30山萸肉30茯苓30肉桂10穿山甲10红参20五灵脂15白术30三七粉10泽泻30猪苓10川牛膝10菟丝子30枸杞30杜仲30巴戟天30 高压锅压两次药液混合，第一次压一个钟，第二次15分钟，一日三次服喝这个药，会有些反应，尿道有可能会更痛，不明白，打我电话！6剂 患者6剂药喝完前列腺增生处轻松许多，要求继续服药处方： 麻黄10附子90细辛30肉桂10杏仁10（研碎)茯苓30泽泻30人参20五灵脂30小茴香10巴戟天30黄芪120炙甘草30大枣20干姜60生姜60熟地45升麻6枳实15枸杞30菟丝子30沙苑子30车前子15制首乌30，5剂 王医生，您好！ 父亲的这5副药吃完了。 情况没有太大的变化，比较稳定的在好转，父亲的表述是前列腺好了一半左右。 谢谢您 麻黄10附子90细辛30肉桂10川牛膝30乳香3茯苓30泽泻30石菖蒲30白芷10威灵仙30黄芪120大黄3（后下)巴戟天30红参20五灵脂30核桃30yin羊藿30菟丝子30枸杞30补骨脂30益智仁30生姜60炙甘草30枣30，，，10剂
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