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王旭高临证医案:虚劳门
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血不养心,则心悸少寐。胃有寒饮,则呕吐清水。虚火燥金,则咽痛。肝木乘中,则腹胀。此时调剂,最难熨贴。盖补养心血之药,多嫌其滞;清降虚火之药,又恐其滋。欲除胃寒,虑其温燥劫液;欲平肝木,恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法,专治其胃。以胃为气血之乡,土为万物之母,一举而三善备焉。请试服之。

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渊按∶土虚木燥,积饮内生。原木之所以燥,由脾不运化精微而生营血以养肝木耳。治胃一言最扼要。

阴虚则阳不藏,水亏则木自旺。金衰不能制木,脾弱更受木刑。久病不复,便谓之损。调补之外,何法敢施。

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又 阳明为阳盛之经,虚则寒栗。少阴为相火之宅,虚则火升,咽喉燥痛,耳鸣颧赤所由来也。至于腹中撑胀,虽为肝旺,亦属脾衰。心跳少寐,咳嗽短气,心营肺卫俱虚矣。虚者补之,是为大法。虚不受补,谓之逆候。古有明训,后人莫得异议。

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病已两月,外皮不热,而脉微数急,是里有热也。里热属阴虚,非关表邪,并无头痛恶寒。愈散其邪,愈虚其表,故反增咳嗽也。若谓湿热,亦似是而非。夫湿热蕴于中焦,必有胸痞恶心见症。此证无之,其非湿热明矣。近来数日腹中不和,大便溏。且以和中为主,兼理其脾肺,再商治本可耳。

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又 和补相投,诸恙俱减。惟脉数未静,究属元气真阴亏损。但前之补在肺脾,再参入肾药,兼养其阴,以观动静。

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营阴虚则风阳易逆,脾胃弱则肝木易横。心嘈、头眩、耳鸣,液涸阳升之兆;腹胀、脘痞、厌食,脾虚气滞之愆。今吐泻之余,实系肝强脾弱。宗越人肝病缓中论治。

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阴亏营损,风木之脏失涵;木胜风yin,仓廪之官受制。

是以头痛肢麻,腹满嗳气,心跳少寐,掌热腰酸等症见也。所虑水土俱弱,肝木独强。强者难于骤服,弱者宜急扶持。今再益营阴以抚绥之,实仓廪以堵御之,佐金气以制治之,亦剿抚兼行之法也。

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气虚则脾弱,肝强侮其所胜,食即饱胀,腹中气冲作泄也。扶土泄木,一定法程。

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便泄半载,脾肾两亏;脉沉细涩,阴阳并弱。阳萎不举,精伤特甚;面白无华,气虚已极。足跗浮肿,阳虚湿注于下;纳食嗳气,胃虚气逆于中。调治之方,自宜脾肾双补,阴阳并顾。然刚热补阳,恐劫其阴;滋腻补阴,恐妨其胃。刻下节届清明,木旺土衰之候。脾者,土也。肾属坎水,一阳藏于二阴之中。当于补土中兼顾肾脏阴阳为是。

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如不效,党参换人参,鹿角霜鹿茸

脾肾双补,略见小效。今腹中鸣响,气向下坠,属脾虚气陷。舌心光红,脉沉细数,为肾脏阴伤。用补中升阳法。

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养心营以济肾阴,清肝热以安相火。

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气血两虚,心跳头眩。肝郁不舒,胸中痞胀。用景岳逍遥饮参入丹溪左金丸

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渊按∶熟地恐碍膈。头眩属痰阻中脘最多。

夜凉昼热,热在上午,此东垣所谓劳倦伤脾也。上午热属气虚,用补中益气汤补气升阳。

补中益气汤加神曲、茯苓。

病将半载,寒热淹缠。前方补营,兼以疏郁,心悸腹胀仍然。兹更便溏足肿,是脾气虚弱也。脉缓无力,当补其脾,进归脾加减法。

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渊按∶可参与桂枝、姜、枣。

心肾虚而不交,脾肝虚而不调。内风上扰,头眩心跳;

中土式微,不寐纳少。交济坎离,须借戊己以为媒;欲平肝风,亦宜培土。

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心脾营阴内亏,肝胆风火上逆。内热头眩,项间结核。脉虚形弱,治以养营。然病由内生,不易速效。

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肾水不足,君火上炎,相火下炽。心中如燔,舌光如柿,阳事易举,阴精易泄。拟清君以制相,益肾以潜阳。所虑酷暑炎蒸,亢阳为害耳。

川连 淡芩 黄柏 阿胶 甘草 大生地 鸡子黄(一枚,搅和冲服)

另∶鸡子一个,破头,纳大黄三分,蒸熟。每日服一个。

又 投咸苦坚阴降火,以制亢阳,心中之燔灼,舌色之光红,已减三分之一。然上午之身热如燎者未退,幸纳食颇增,苦寒可进,再望转机为吉。

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又 舌干红,知饥善食。水亏阳亢,土燥于中。咸苦坚阴之剂,虽衰其燔亢之势,未能尽除其焰。犹畏炎暑,湿热相火蒸腾。复入清中固下,仍不出咸苦之例。

洋参 甘草 川连 生石膏 蛤壳 知母 麦冬 阿胶 大生地 黄柏末,猪胆汁丸三钱。每朝开水送下一钱。

渊按∶胃气未败,可任苦寒咸润,直折其炎上之火,然亦须防胃败。虚损之所以难治者,大都如此。

骨胳瘦小,先天元气不足。夏秋寒热,至今不已。脉细数弱,气血两亏。头不痛而但身疼,或口沃清水,此胃气虚寒也。当商温补,仿东垣法。

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渊按∶中气虚寒,少阳胆木之气抑遏,故寒热纠缠。升阳益胃汤恰合,尤妙在加干姜。

又 补中益胃,温卫气,开腠理,诸恙皆减,仍从前法。

前方去神曲、干姜,加白术、白芍。

劳碌内伤脾,倦怠而无力。凛凛畏寒频,淅淅盗汗出。

咳多痰带红,食少身无热。土衰金不生,卫虚营不摄。延来半载余,劳损难调适。

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渊按∶此非劳倦伤中,乃劳损伤精也。所因不同,见证亦异,勿得混治。

又 益元气,补脾土。土旺而金自生,气足而力自足。

前方去甘草,加陈皮、生熟谷芽。

先后天俱不足。痰多鼻血,阴亏阳亢之征;纳少腹疼,土衰木横之兆。是以年将弱冠,犹然幼稚之形;面白无华,具见精神之乏。治先天当求精血之属,培后天须参谷食之方。

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上药为末,米饮汤调服,加白糖少许。枣汤调服亦可。

附丸方 精不足者,补之以味,当求精血之属,治其肾也。

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上为末,用鲜紫河车一具,洗净,煮烂,将上药末杵和,为丸如梧子大。每朝盐花汤送下三钱。

卫气虚则洒洒恶寒,营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦,总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃,不必治肝而肝自驯www.med126.com矣。

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咳嗽发热日久,前投补益脾胃之药六、七剂,谷食加增,起居略健。但热势每交寅卯而盛,乃少阳旺时也。少阳属胆,与肝相为表里。肝胆有郁热,戕伐生生之气,肺金失其清肃,脾胃失其转输,相火日益炽,阴津日益涸,燎原之势,不至涸竭不止也。其脉弦数者,肝胆郁热之候也。刻下初交夏令,趁其胃旺加餐,拟进酸苦益阴和阳,清彻肝胆之郁热。考古有柴前梅连散,颇有深意。

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肺脾两虚,心营亏损。咳嗽气塞,骨蒸夜热,脉形软数,面白无华。劳损根深,夏至防剧。

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又 脉软数为气虚,骨蒸心跳为血虚,咳嗽头眩,面色萎黄,脾肺两虚之候也。

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阳虚生外寒,阴虚生内热。热气熏于肺则咳嗽,咳久则音哑,肺遗热于大肠,则肛门结疡,皆阴虚之为病也。至于阳虚之说,一则卫外之阳,一则胃中之阳。惟胃中阳虚,呕酸水痰涎。症成劳损。今当扶土生金。

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又 投扶土生金法,谷食反减,夜热增重,乃胃阴失降,虚阳外浮也。夫脾宜升则健,胃宜降则和,胃为阳土生肺金。今诊左脉数疾,为心肝阳亢之象。肝火戕胃,心火烁金。宜其食减热增,夏令防剧。

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又 前方退心肝之火,养肺胃之阴,其热稍减而咳未平。然此为肺虚而咳,本非易治之症。再从前法加减。

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又 咳嗽内热俱减,惟脉之细数不退,仍为可虑。

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每晨服八仙长寿丸三钱,开水送。

左寸关搏指,心肝之阳亢;右关小紧,脾胃虚寒,是以腹中常痛,大便不实。病延四月,身有微热,是属虚阳外浮。近增口舌碎痛,亦属虚火上炎,津液消灼,劳损何疑。当以温中为主,稍佐清上,俾土浓则火敛,金旺则水生。

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渊按∶坤土不能坐镇中宫,虚阳因而上浮,未可以口舌碎痛辄进清降。腹痛便溏,脾土虚寒已着,不得不温矣。

病后胃气不醒,脘腹饱胀,近增寒热恶心,痰升气逆,咳呛口干,阻塞咽嗌,大便艰难,小便短涩,左胁有块,大如覆杯,撑攻作痛。此因脾胃不足,肝木亢逆,清气不升,浊气不降,攻消克伐,元气愈伤,纳谷大减,津液日枯,虚火内炽,戕及肺胃,渐见火升颧赤、脉数内热之象,当成劳损。宜以扶土为主,升清降浊,佐以泻火清金,俾得中气安和,自然饱胀渐解。

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渊按∶痰升气逆咳呛,虽有寒热,升、柴不可用。因攻克而元伤胃减,仍以连、楝苦寒,延、枳破气,元乃矛盾,欲望中气安和,其可得乎!法虽从东垣得来,但东垣不是如此用法。用古人方,须会其意,若徒袭其貌,适为所误耳。

先咳嗽而四肢无力,肺脾两虚。加以怒动肝木侮脾,土益受戕,脘腹胸胁撑攻。曾经吐血,乃心火乘胃,胃中瘀血上溢。大便溏薄,每月必发寒热数次。姑拟扶土生金,佐以平木。

www.med126.com功散加白芍、川贝、麦冬、神曲、川连(吴萸炒)、川朴、沉香、五味子。

渊按∶乃土虚木横而胀也。川连、川朴益其胀耳。

又 就脉数内热,咳嗽,脘胁仍痛而论,乃阴虚肝郁成热,肺失清肃,仍防吐血。

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阴虚肝郁,郁火刑金。咳嗽痰中带血,乳房颈间皆结痰,心空嘈杂,头眩目花,腰酸腿软,劳损之根。治主养阴,佐以化痰。

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脾虚气陷,肛门先发外疡。疡溃之后,大便作泻,迄今一月有余。自云下部畏冷,而两脉弦硬不柔,此谓牢脉,症属阴虚。法以温中扶土,升阳化湿。

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四神丸一两,资生丸二两,和服。日三钱,开水送。

渊按∶虽从阴虚而起,目前脾虚阳弱,不得不先治之。

病延半载,骨蒸不已,鼻血时流,周身骨痛。营阴大亏,虚火内亢。脉沉搏数,口燥渴饮。劳损根深,入夏防剧。拟滋少阴,清阳明。

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营阴内亏,头眩心嘈,下午微寒内热。能食无力,胃中有热则消谷,脾虚气弱则无力也。

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左脉空大,肾水亏也。倦怠无力,脾气弱也。食少则阴虚,阴虚生内热,症属内伤。

补中益气加黑山栀、白芍。朝服六味丸四钱。

渊按∶阴虚有二,有营中之阴虚,有肾中之阴虚。营阴虚故从东垣,若六味地黄则治肾阴虚

二月间吐痰带血,血止之后,略兼干咳。交清明节,咳嗽渐甚。四月初,身加发热。今诊脉细数,形容消瘦,行动气升。此属肾气先亏于下,复因劳碌感邪,延绵不已,虑成劳损。静养为佳。

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久有咳嗽血痰之恙,今复肛门结疡,是肺遗热于大肠。

脉数音哑,劳损之根。时当夏令,火旺金衰,颇有气逆血沸之虑。

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脉沉取数,其阴内亏,其热在里,劳损之候。症见咳吐白痰,心腹不时疼痛,痛则气满,得矢气则稍宽。病兼肝郁。据云咳嗽已及三年,初无身热,则病从痰饮而始,宜从痰饮气郁例治之。

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又 痰饮咳嗽发热,肺肾两亏,湿热不化。用苓桂术甘合二陈治其肺脾,都气丸兼治其肾可也。

苓桂术甘汤合二陈,加沉香、杏仁、川贝。都气丸四钱,盐花汤送下。

行动短气而喘,头眩心跳,得食则胀。肝肾虚而气不纳,脾胃虚而气不运。用补中益气送下六味丸。

补中益气汤加茯神、半夏、神曲,砂仁煎汤,送六味丸四钱。

费心太过,中气不足,湿热内蕴。咽下至胸,常若空空,行动无力,臀发湿疮。宜自安逸,防其心跳头眩。

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脉沉数,手足冷,胸闷食少,脾胃衰弱。大便干燥者,肠中之津液枯也。法当温中土,润大肠,仿菟丝子丸加减。

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渊按∶槟榔一味,取其沉降直达下焦,引领辛润诸药至大肠耳,非欲其破滞气也。

又 前方加火麻仁郁李仁、当归。

思虑伤脾之营,劳碌伤脾之气。归脾汤,补脾之营也;补中益气汤,补脾之气也。今将二方并合服之。

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肾气虚逆,非滋不纳;脾弱运迟,滋则呆滞。然则如何而可?曰,补肾之阳,即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。

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病本阳虚土弱,而乏生生之气,故脾胃大惫。时当夏暑,温药难投,补脾虽不若补肾,然酷暑郁蒸,湿热用事,不若补脾胃为稳。

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病本阴虚,时当酷暑,潮热干咳,渐入损途。养阴冀其退热,然药宜轻不宜重,恐过滋反伤脾胃也。健脾可以加餐,然亦不宜燥,恐燥则劫烁肺阴也。姑拟一方备正。

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黄昏咳嗽,肺热也。黎明气升,肾虚也。纳食倒饱,脾虚也。补肾纳气治其下,清金化痰治其上,运脾培土治其中,三焦并治。

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久咳痰稠,上午发热,面色青黄。左脉细数,右脉软弱。病属上损。幸大便不溏,尚未过中及下。加谨调养,交夏至节无变再议。

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又 咳嗽脉细数,前上午发热,今下午亦热,阴气渐伤。大便间或带血,脾气虚也。从景岳理阴煎例。扶过夏至节,一阴来复,病无增变,庶几可延。

四君子汤合生脉散,加生地、怀山药、白芍、白扁豆、川贝、阿胶、红枣。

漏疡日久,阴津暗渗。加以咳嗽气耗,考试劳神,于是咳甚气升,便溏内热、音哑喉痛等等,接踵而至。脉象细数,已成劳损。夫精、气、神为人身三宝,一有所伤,便为大患,况三者皆虚乎!敢谢不敏,幸熟察焉。

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年已十七,天癸未通,骨胳瘦小,先天不足也。不时鼻衄,虚火上炎也。腹痛绵绵,中虚木横也。曾见蛔虫,木横则虫动也。此属童损。先天不足之症,以后天补之,难矣。

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肾阴虚而气升喘逆,心阴虚而心跳少寐,胃气虚而痰饮留恋,肝风动而头眩震掉,肠液枯而大便坚干。经云∶肾苦燥,急食辛以润之。心苦缓,急食酸以收之。肝苦急,急食甘以缓之。肠胃津枯,当滋气血,拟都气丸意。

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阴亏于下,气逆于上,抑塞于中,煎熬津液,气急痰凝,病成煎厥。本属为难,而药必清滋,效非容易。所虑酷暑将临,外受炎蒸之热,内无宁静之期,则有甚加剧耳。

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渊按∶煎厥证《内经》述之,世不多见。大抵水亏木燥,肝家风阳挟痰上扰,阻气机,塞窍隧,与肝风痰火有同类耳。

心跳少寐,是血虚也。气攻作胀,是肝虚也。头眩筋惕,是肝风也。食少便溏,是脾虚也。平肝气,熄肝风,养营阴,补脾土,是其治也。

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据述有时惊悸,有时肌肉顽木,或一日溏泄数次,或数日一大便,坚干难出,惟小便常红。此心气郁结,脾气失运。失运则生湿,郁结则聚火。火则耗精,湿则阻气而气机不利矣。拟荆公妙香散加味,补益心脾,通达气机立法。

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共为末,藿香、陈皮汤泛丸。每朝三钱,开水送下。

昔立斋治病,每定一方,令人服数十剂,非心精识果,乌能如此!然非病家信之真,任之专,亦乌能如此!林也不才,何敢妄希前哲。然审病既的,药当不谬。从此加鞭,以图进益。

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此妇年三十四五,从未生育,因惊恐患怔忡头昏,耳鸣火升,发热汗出,食少便坚,将及百日。服此方三十帖见效。即将此方加重,煎膏常服,几及一年,全愈。后生一子。

汗多表虚,便泄里虚,腹痛中虚,气升肾虚。经停肝虚,多梦神虚。三焦皆病,五脏无一不虚。

姑拟培土为主,以土为万物之母也。

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渊按∶五脏皆虚,独治后天脾胃,诚为扼要。然便泄腹痛,宜少佐温脾更妙,以阳虚甚于阴虚也。

仁渊曰∶此编集痰饮咳嗽,五脏阴阳偏虚之证,非尽属虚劳也。若虚劳证,经谓∶有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。言努力劳倦,伤其中气,致中气衰少,不能布化水谷,肺经治节不行,热气蕴于胸中,不得发越而生内热,乃伤脾胃氤氲之气也。治曰∶劳者温之。《金匮》曰∶男子平人脉大为劳,极虚亦为劳。遗精、失血、盗汗,劳之病也。治以桂枝龙牡、小建中、黄建中等汤,即祖《内经》劳者温之之法。HT HT 相传,后人莫得异议。然余窃有疑焉。盖《内经》之所谓劳,乃劳伤其中气也。故以酸甘温煦之药,温之补之,使卫旺生营,脾胃阴阳之气有所倚赖,则虚可补,劳可复。若《金匮》则相火旺而遗精,阴精虚而火升失血,热蒸于营而盗汗,亦用甘酸温煦以养之。一则伤其中气,一则损其精血,病不同而治则同,此何故也?近世治法,于劳倦伤中者,祖仲景、东垣。于遗精失血者,不敢祖桂枝、建中等法,都从事于朱丹溪、葛可久滋阴之法,亦始效而终不效。良以苦寒滋降,能平炎上之火,易伤中焦之气,胃气一伤,百药莫治,故越人有上损及中,下损及中皆不可治之说。然则丹溪、可久既不可恃,《金匮》方究竟可用否?曰∶仲景为千古医祖,非贻误后人者。若内伤劳倦,于仲景、东垣法不得异议。若遗精失血,自元明后诸贤无敢用其方者,诚以相火方炎,阴血上溢,投以刚热,恐益其势耳。昔人聪明才智,岂逊于今,必有试而不合者矣。议者多疵丹溪,余则不敢出违心之论。盖滋降之法,可暂用,不可久用。审其胃气元气可任,暂投以平炎上之火,止其逆流之血,亦治之必须。否则温既助火,凉则伤中,日从事于轻描淡写,坐以待毙,亦何取乎!俟血止火降后,以甘平味浓固精纳气之药以补养之。经曰∶损者益之,精不足者,补之以味。《难经》曰∶损其肾者益其精,损其肺者养其气。病伤精气者,仍从精气求之,庶于病情有益耳。

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