对“辨证施治”的理解
刘文波
对“辨证施治”每个中医都不陌生，心里都明白是什么意思，但有的中医不能用语言表达，也就是说只能意会不能言传。现在谈谈个人对“辨证施治”的理解。
“辨证施治”是中医诊治疾病的特点和指导思想。辨证施治所掌握知识如下：
1、中医学的整体观，2、辨证法和辩证逻辑的概念，3、脏腑的正常功能，4、气血的正常功能，5、脏腑气血之间的关系，6、脏腑的异常想象，7、气血的异常现象，8、经络的循行部位，经络的异常现象，9、每种病因的特点和各自易犯人体何处，10、中药的性味、归经、功能主治，11、中药的配伍即‘方剂’知识。我认为除此以外，还要反复通读“方药中”先生所编著的《辨证论治研究七讲》一书。辨证施治是运用这些知识的过程，重复的说运用这些知识的过程即“辨证施治的概念”， 其过程特点是 ‘以中医学的整体观为原则，以辨证法和辩证逻辑为指导，以脏腑气血的正常功能、脏腑气血之间的关系、经络的循行部位和异常现象为基础，以临床表现为依据，以四诊为手段，灵活运用《中医诊断学‘上海科学出版社出版’》所讲的辨证方法，对患者的临床表现从多方面分析判断确定治疗证据，其证据简称‘证’俗称‘证候’。然后辩证的应用方剂和中药治疗疾病。这是对中医临床做法的总结，这种临床的工作做法个人认为是“辨证施治的概念”。 医者意也，除了掌握这些知识以外，如何运用，还要看一个医生的悟性。
中医学的整体观是辨证的原则；辨证法和辨证逻辑的辨证是运用各种辨证知识的指导思想；脏腑辨证、经络辨证、气血辨证、病因辨证、津液辨证是辨证的基础；八钢辨证是确定病证的纲领和诊治原则，其作用是提醒医生在诊断和治疗时不要犯原则性错误而造成严重的错误后果；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证是医界圣贤辨证施治的经验；联合辨证、疑难病证的辨证、错综复杂与假象的辨证、其他辨证是个人对辨证知识的运用方法。
当确定治疗证据以后，在治疗时也要辨证的用药治疗，切忌 ‘用孤立的、静止的、片面的观点用药’。经过多年的临床经验我认为辨证包括以下内容：
1、脏腑辨证
6、卫气营血辨证
11、整体观的辨证
2、气血辨证
7、三焦辨证
12、联合辨证
3、经络辨证
8、津液辨证
13、疑难病证的辨证
4、病因辨证
9、八钢辨证
14、错综复杂与假象的辨证
5、六经辨证
10、辨证法和辨证逻辑的辨证
15、其他辨证
辨证施治也可与看作两种含义，一是把“辨证施治”看做词组，其含义是运用辨证知识辨证的认识疾病而确定治疗疾病和辨证的用药治疗疾病；二是把“辨证施治”的含义分开，把“辨证施治”看成两个动词，‘辨证’是‘施治’的基础，‘施治’是‘辨证’的目的，即运用辨证知识对患者的临床表现进行辨别辨认确定治疗证据，这一过程为“辨证”，然后进行治疗为“施治”，这种认识可为“对证施治”。但和‘对症治疗’不同。我认为，前者是辨证施治的概念和内涵。现举例说明两种辨证施治的特点。
一、把“辨证施治”看成两个动词，‘辨证’是‘施治’的基础，‘施治’是‘辨证’的目的，即以脏腑、气血的正常功能、经络的循行部位和异常现象为基础，以临床表现为依据结合病因用四诊分析辨认辨别而确定治疗证据（其证据简称‘证’俗称‘证候’)并治疗。现以咳嗽为例证实这种含义，《实用中医内科学上海科技出版社》根据临床表现的特点将咳嗽分述如下：
外因咳嗽
1、风寒咳嗽 咳嗽，痰稀薄色白，咽痒。常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、无汗、头痛、骨
节痠痛等，苔薄白，脉浮。
2、风热咳嗽 咳嗽，痰稠或黄稠，咯痰不爽，口干，咽痛，鼻流黄涕，发热，汗出，恶风，
头痛，舌苔薄黄，脉浮数。
3、温燥咳嗽 咳嗽少痰，或咯有粘痰不易出，或痰中带有血丝，咽干，咽痛，唇、鼻干燥。
咳甚则胸痛，初起或有恶寒，发热等表证，舌苔薄黄而干，舌尖红，脉细数。
4、凉燥咳嗽 咳嗽 痰少或无痰 喉痒 咽干唇燥，头痛 恶寒 发热 无汗。舌苔薄白而干，脉浮紧。
5、火热咳嗽 干咳少痰，或痰中带血，烦渴面赤，胸胁疼痛，便秘，舌红，脉洪数或弦数。
内因咳嗽
6、痰湿咳嗽 咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作闷，食纳不佳，四肢乏力，舌苔白腻，脉濡滑。
7、痰热咳嗽 咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛，舌苔黄
腻或黄白相兼，脉滑数。
8、肝火咳嗽 咳嗽气逆，咳则连声，甚则咳吐鲜血，或痰带血丝，胸胁串痛，性急易怒，烦
热口苦，咽喉干燥，面红目赤，舌苔薄黄少津，脉弦数。
9、阴虚咳嗽 干咳无痰，或痰少不爽，口干舌燥，或见咯血，舌红少苔，脉细数。
10、气虚咳嗽 咳嗽声低无力 气短 痰多清稀 神疲 畏风 自汗 易于感冒 苔薄白舌质淡，脉弱。
11、阳虚咳嗽 咳嗽反复发作 痰涎清稀 头旋 心悸 畏寒 肢体沉重 或兼小便不利 舌苔白润，脉沉滑。
对各种咳嗽的治疗原则、代表方剂和药物组成
病 证 治疗原则 代表方剂与药物组成
1、风寒咳嗽 疏散风寒 宣通肺气 杏苏散 杏仁 苏叶 前胡 甘草 桔梗 半夏 橘皮 茯苓 枳壳 生姜 大枣
2、风热咳嗽 疏风清热 宣肺止咳 桑菊饮加减 桑叶 菊花 杏仁 甘草 桔梗 芦根 连翘 薄荷
3、温燥咳嗽 清肺润燥 疏风清热 桑杏汤加减 桑叶 杏仁 沙参 象贝母 豆豉 栀子 梨皮
4、凉燥咳嗽 疏散风寒 润肺止咳 止嗽散加减 桔梗 荆芥 紫苑 百部 白前 甘草 陈皮
5、火热咳嗽 清肺泻火 凉膈散加减 大黄 芒硝 甘草 栀子 薄荷 黄芩 连翘
6、痰湿咳嗽 健脾燥湿 理气化痰 二陈汤加减 陈皮 半夏 茯苓 甘草
7、痰热咳嗽 清热肃肺 豁痰止咳 清金化痰汤 黄芩 栀子 桔梗 麦门冬 桑皮 贝母 知母 瓜蒌仁 橘红 茯苓 甘草
8、肝火咳嗽 清肝泻肺 黛蛤散 青黛 海蛤壳 和 泻白散 桑白皮 地骨皮 甘草 粳米
9、阴虚咳嗽 养阴润肺 宁嗽止咳 二冬二母汤 天门冬 麦门冬 贝母 知母
10、气虚咳嗽 补益肺气 化痰宁嗽 补肺汤加减 人参 黄芪 熟地 五味子 紫苑 桑白皮
11、阳虚咳嗽 温阳散寒 化气行水 真武汤加减 附子 干姜 茯苓 白芍 白术
在临床工作中根据《实用中医内科学》对各种咳嗽所叙述的特点去进行辨认辨别确定治疗证据并治疗。借助计算机对如此辨证施治最有利，因为可减少背书的难题。以上所述是对辨证施治第一种理解的证据（即‘辨证施治’是辨别辨认确定治疗证据并治疗)。此种辨证施治也可叫‘对证治疗’但和‘对症治疗’不同。也不是高级中医的诊治方法，更不是《实用中医内科学》辨证施治的指导精神。只能体现中医不全面的诊治特点，而不能发挥中医善于治疗疑难病的优点。
二、以中医学的整体观为原则，以“辨证法”和“辩证逻辑”为指导，以脏腑、气血的正常功能、经络的循行部位和异常现象及其之间的关系指脏腑气血之间的关系为基础，以临床表现为依据，以四诊为手段，灵活运用《中医诊断学上海科学出版社出版》记载辨证知识，（“脏腑辨证、气血辨证、经络辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、津液辨证、八纲辨证”)。并且对患者的临床表现从多方面分析考虑而确定治疗证据（其证据简称‘证’俗称‘证候’)和辨证的用药治疗（药物的配伍和配伍比例),现以‘方药中先生’的“辨证论治七步临床运用经验举例”来证实对辨证施治的第二种理解。
方××
男 59岁干部 初诊时间，1976年3月11日
患者1973年以腹泻、疲劳为诱因逐渐出现右眼睑下垂，复视，当时经××等医院××神经科诊断为重症肌无力眼肌型，经用吡啶斯的明180mmg／日及中药杞菊地黄丸等治疗，半年后缓解。1975年10月感冒发热后又出现左眼睑下垂、复视，咀嚼，吞咽困难，必须用吡啶斯的明始能暂时缓解。请××等医院会诊，均诊断为重症肌无力延髓型，以吡啶斯的明治疗，但服药后不能完全控制症状，且必须逐渐增加药量，始能维持一般的生活。1976年1月5日以后吡啶斯的明增至360mmg／日，但仍眼睑经常下垂，进餐需多次休息，喝水作呛，两臂不能上举，不能自己穿衣服，症状上午较轻，下午增重，完全休息时轻，活动稍多后加重，服吡啶斯的明稍缓，症状则立即加重，医院认为无法作进一步治疗，经介绍1976年3月11日来我处就诊。就诊时症状大致如前，当时检查偏胖体型，白发秃顶衰老外貌，面微赤，眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举，舌嫩、齿痕，舌稍红苔薄白中心稍黄腻，脉沉细无力，当时按照辨证论治七步分析，患者症状表现部位主要在眼睑，在四肢，在咀嚼吞咽，结合西医肌无力诊断，根据眼睑属脾，脾主四肢，脾主肌肉，脾主吞咽的理论，因此第一步定位在脾。患者症状表现上午较轻，下午较重，休息时轻，活动后重，以无力为特点，其体征上，患者呈衰老外观，脉沉细无力，苔嫩齿痕，根据中医理论这些表现均属气虚，因此第二步定性为气虚。患者定位在脾，定性为气虚，两者合参，因此因此第三步定位定性合参即可明确定为脾气虚衰。分析患者发病经过最早系以疲劳，腹泻为诱因出现症状，而且一开始即以脾气虚症状为主，脾气虚症征系属原发，过程中虽曾两次出现呼吸困难，当前舌中心亦稍腻，面色微赤，但均可以五脏相关，脾病及肺及气虚可以生湿，湿郁可化热来作解释，其原发在脾气虚衰十分明显，因此第四步必先五胜可以肯定其重点主要在脾气不足，即能肯定其重点系脾气不足，因此第五步各司其属即可补益脾气为主，第六步治疗求本自亦以补益脾气为主。由于病重点在脾，考虑脾的同时，从理论上还必须同时考虑肾和肝，因此第七步发于机先在考虑补益脾气时，还必须同时配合舒肝和滋肾的治疗。基于上述分析，因此以补中益气汤为主方合生脉散加 熟地 仙灵脾为治。处方是：黄芪45g 苍术12g 白术12g陈皮9g
党参15g柴胡12g升麻6g甘草6g生姜3g大枣12g麦门冬12g五味子9g
熟地30g仙灵脾15g。每天一剂，服药三剂后开始小量逐渐减吡啶斯的明剂量。服药12剂后，患者自觉症状即觉明显好转，吡啶斯的明逐渐减量亦无不适感觉，眼睑下垂基本恢复，进食不需休息，肢体活动亦明显改善，以后基本上以上方为主继续治疗，并嘱进一步撤减吡啶斯的明。治疗半年后，吡啶斯的明由360mmg／日而240mmg／日，而120mmg／日，而60mmg／日，直至完全撤去，患者自觉症状完全消失，以后再根据中医学阴阳互根理论改予补中益气汤合益胃汤制为丸剂调理。今年四月十四日复查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢体活动正常，肩胛，颈项活动正常，饮食、大小便正常，每日练太极拳两次，能坚持半日工作。除间断服上述丸剂外，未服任何其他中西药物，基本治愈。摘自《辨证论治研究七讲》方药中
编著。从“辨证论治七步临床运用经验举例”说明，辨证施治真可谓纸上读来终觉浅，心中悟出始之深。
附：“辨证法”和“辩证逻辑”。《四角号码新词典》记载，（一)辩证法（1)关于普遍联系和发展的哲学学说，是和形学（形而上学：其特点是‘用孤立的、静止的、片面的观点去观察世界)相对立的世界观和方法论。辩证法认为，世界的现象(世界的象若用于中医辩证，可改为“人体疾病的现象”)是普遍联系和永恒运动变化着的，世界的发展（‘世界的发展’ 若用于中医辩证，可改为“人体疾病的发展”)是它自身所固有的各种矛盾发展的结果。（历史上有朴素辩证法，唯心辩证法和唯物辩证法三个形态)。（2)、特指唯物辩证法)。（二)辩证逻辑 ‘研究思维的辩证规律的科学。它研究概念、判断、推理等思维形式的辩证关系’。
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