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医门法律:咳嗽续论
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昌着咳嗽论,比类《内经》,未尽底里,窃不自安。再取《金匮》嚼蜡,终日不辍,始得恍然有会,始知《金匮》以咳嗽叙于痰饮之下,有深意焉。盖以咳嗽必因之痰饮,而五饮之中,独膈上支饮,最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即无外邪,而支饮渍入肺中,自足令人咳嗽不已,况支饮久蓄膈上,其下焦之气逆冲而上者,尤易上下合邪也。夫以支饮之故,而令外邪可内,下邪可上,不去支饮,其咳终无宁宇矣。去支饮取用十枣汤,不嫌其峻。岂但受病之初,即病蓄已久,亦不能舍此别求良法。其曰∶咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。正谓急弦之脉,必以去支饮为亟也,犹易知也。其曰∶夫有支饮家咳烦,胸中痛者不卒死,至一百日一岁,宜十枣汤。此则可以死而不死者,仍不外是方去其支饮,不几令人骇且疑乎?凡人胸膈间孰无支饮,其害何以若此之大?其去害何必若此之力?盖膈上为阳气所治,心肺所居,支饮横据其中,动肺则咳,动心则烦,搏击阳气则痛,逼处其中,荣卫不行,神魄无根据,则卒死耳。至一百日一年而不死,阳气未散,神魂未散可知。惟亟去其邪,可安其正,所以不嫌于峻攻也。扫除阴浊,俾清明在躬,较彼姑待其死,何得何失耶?其曰∶久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死,其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。治属饮家,夫不治其咳,而治其饮,仲景意中之隐,不觉一言逗出。其实大数为火刑金而无制,故死。其弱且虚为邪正俱衰而易复,故可愈也。其曰∶咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。明外内合邪之证,惟有小青龙的对一方耳。然而用小青龙汤,其中颇有精义,须防冲气www.lindalemus.com/hushi/自下而上,重增浊乱也。冲气重增浊乱,其咳不能堪矣。伤寒证用大青龙汤,无少阴证者可服,脉微弱者不可服,服之则肉 筋惕而亡阳。杂证用小青龙汤,亦恐少阴肾气素虚,冲任之火易于逆上,冲任火上,无咳且增烦咳,况久咳不已,顾可动其冲气耶。盖冲任二脉,与肾之大络,同起肾下出胞中,肾虚不得固守于下,则二脉相挟,从小腹逆冲而上也。于是用桂苓五味甘草汤,先治其冲气,冲气即低,而反更咳胸满者,因水在膈间不散,其病再变,前方去桂加干细辛以治其咳满,咳满即止。第三变而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水,水去呕止。第四变其人形肿者,以水尚在表也,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者必燥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。第五变头面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。嗟夫!仲景治咳,全不从咳起见,去其支饮,下其冲气,且及下,冲气法,中之法,游刃空虚,全牛划然已解,何其神耶?向也不解作者之意,只觉无阶可升,何期比类而得,外邪内入,下邪上入之端,因复参之《金匮》,其精蕴始得洞晰,岂非神先告之耶。慰矣!慰矣!

《内经》秋伤于湿,冬生咳嗽,此脱文也。讹传千古,今特正之。曰∶夏伤于暑,长夏伤于湿,秋必 疟。秋伤于燥,冬生咳嗽。六气配四时之理,灿然明矣。盖湿者水类也,燥者火类也,湿病必甚于春夏,燥病必甚于秋冬。 疟明是暑湿合邪,然湿更多于暑,何反遗而不言?至于咳嗽,全是火燥见病,何反以为伤湿耶?所以春夏多湿病者,春分以后,地气上升,天气下降,二气交而湿蒸于中,土膏水溽,础润水津,人身应之,湿病见焉。秋冬多燥病者,秋分以后,天气不降,地气不升,二气分而燥呈其象,草黄木落,山 水枯,人身应之,燥病见焉。然则咳嗽之为伤燥,岂不明哉?

六气主病,风、火、热、湿、燥、寒,皆能乘肺,皆足致咳。其湿咳,即分属于风、火、热、燥、寒五气中也。风乘肺咳,汗出头痛,痰涎不利。火乘肺咳,喘急壅逆,涕唾见血。热乘肺咳,喘急面赤潮热,甚者热盛于中,四末反寒,热移于下,便泄无度。燥乘肺咳,皮毛干槁,细疮湿痒,痰胶便秘。寒乘肺咳,恶寒无汗,鼻塞身疼,发热躁烦。至于湿痰内动为咳,又必因风、因火、因热、因燥、因寒,所挟各不相同,至其乘肺则一也。

风寒外束,华盖散,参苏饮。如声音不出,风邪,人参荆芥汤。寒邪,三拗汤。遇冷咳发者,橘皮半夏汤。

火热内燔,加减泻白散,水煮金花丸。如身热如炙,紫菀膏。

伤暑之咳,自汗脉虚,发渴,人参白虎汤清暑益气汤

伤湿之咳,身重脉细痰多,五苓散白术汤。如喘满浮肿,款气丸。湿热素蕴于中,黄连解毒汤、滚痰丸。湿热素蕴于上,连声迸气不通者,桑白皮散。

伤燥之咳,痰粘气逆,血腥,杏仁萝卜子丸。清金润燥,天门冬丸、牛髓汤。如面目浮肿,蜜酥煎。

内伤之咳,治各不同。火盛壮水;金虚崇土;郁甚舒肝;气逆理肺;食积和中;房劳补下;用热远热,用寒远寒。

内已先伤,药不宜峻。至于上焦虚寒,呕唾涎沫,则用温肺肠。上中二焦俱虚,则用加味理中汤。三焦俱虚,则用加味三才汤。

伤肾之咳,气逆烦冤,牵引腰腹,俯仰不利,六味地黄汤加五味子。水饮与里寒合作,腹痛下利,真武汤。于中有燥咳,热移大肠,亦主腹痛下利,毫厘千里,尤宜辨之。

荣卫两虚之咳,荣虚发热;卫虚自汗,或恶寒,宁肺汤。

虚劳之咳,五味黄 散、麦门冬饮。

心火刑肺见血,人参芎归汤。

干咳无痰,火热内壅,用四物桔梗汤开提之。伤酒热积,用琼玉膏滋润之。色欲过度,肾水不升,用八味丸蒸动之。

上半日咳多,火在阳分,宜白虎汤。下半日咳多,火在阴分,宜四物芩连汤。

久咳肺损肺痿,痰中见血,潮热声微,人参养肺汤。血腥喘乏,钟乳补肺汤。久咳宜收涩者,人参清肺汤。如声音不出,诃子散。

膏粱致咳,比湿热内蕴例治之。如色欲过度,元气虚损,又不可尽攻其痰,辛苦致咳,比风寒外束例治之。如外寒裹其内热,须分寒热多少,以消息于表里兼治之法。

【律六条】

凡治咳不分外感内伤,虚实新久,袭用清凉药,少加疏散者,因仍苟且,贻患实深,良医所不为也。

凡治咳遇阴虚火盛,干燥少痰,及痰咯艰出者,妄用二陈汤,转劫其阴而生大患者,医之罪也。

凡咳而且利,上下交征,而罔顾其人中气者,十无一起。如此死者,医杀之也。此有肺热肾寒两证,水火不同,毋论用凉用温,总以回护中气为主。

凡邪盛,咳频,断不可用劫涩药。咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。

凡属肺痿、肺之咳,误作虚劳,妄补阴血,转滞其痰,因致其人不救者,医之罪也。

凡咳而渐至气高汗渍,宜不俟喘急痰鸣,急补其本。若仍治标亡本,必至气脱卒亡,医之罪也。

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