作者：谭素娟 艾华

摘要：“上知天文，下知地理，中知人事”，是中国古代医学界追求的最高境界。传统中医药学注重人与地理环境的关系，古医籍，尤其是《内经》中很多内容具有地理特色，它从整体观念出发，运用变易的思维方式，充分考虑到自然地理环境的不同，人体生理功能、病理变化不同，药材功效有别，治疗法则要随之而变。

    今之业医者应当由此受到启迪，灵活理解和运用古医籍中的理、法、方、药，以及今人辨证施治的经验。既要重视人的地域差异、也要考虑到药材是否道地。

    关键词：中医药；地理；生理；病理；药材；治疗法则

    “地理”一词最早见于《周易》。《周易·系辞上》：“仰以观于天文，俯以察于地理。”孔颖达疏：“地有山川原隰，各有条理，故称理也。”东汉班固《汉书·地理志》是我国现存第一部以“地理”为名的地理学专著，它标志着我国传统地理学至此已形成一个完整的体系。

    在这之前，还有《尚书·禹贡》、《山海经》等书记载了《内经》前时代的地理知识。祖国医学强调“人与天地相参也”，就必然注重人与地理环境的关系。特别是《素问·著至教论》提出：“而道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久。”这里不仅可见“地理”一词，更见通晓天文、地理、人事是古代医学追求的最高境界，是使学术长久存在的根本。

    古医籍，尤其是《内经》中很多内容具有地理思想特色，兹概述如下。

    1、重视地理环境对人体的影响

    1.1 人与地的相应关系

    《素问·六节脏象论》云：“其气九州（又称九野，《尚书·禹贡》作冀、兖、青、徐、扬、荆、豫、梁、雍)、九窍，皆通乎天气。”《灵枢·邪客》云：“地有九州，人有九窍。”都是说人体与天（自然界)相通，与九州相应。《灵枢·九针论》还论述了“身形之应九野”的具体情况。《素问·三部九候论》：“一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以应九野。”是说诊脉的三部九候，以合“天地人”，以应“九野”。《素问·金匮真言论》、《素问·阴阳应象大论》等篇运用五行学说，以五方配五脏、五体、五味等，说明人与地的相应关系。

    1.2 地理环境对生理的影响

    我国幅员辽阔，古代先民早已认识到不同的地域，具有不同的气候特点。如《素问·阴阳应象大论》言：“东方生风，风生木”；“南方生热，热生火”；“中央生湿，湿生土”；“西方生燥，燥生金”；“北方生寒，寒生水”。这是运用五行学说概述了我国五方气候的基本特点。

    《素问·五常政大论》：“东南方，阳也。阳者，其精降于下，故右（南方)热而左（东方)温。西北方，阴也。阴者，其精奉于上，故左（北方)寒而右（西方)凉。是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”这是运用阴阳理论，解释了地域有南北高下之不同，气候亦有寒热温凉之差异。

    由于地域不同，气候、水质、土质、物产等均不同，人们的生活习惯，饮食结构也各不相同，长期居住，便形成了地域性体质类型。如《素问·异法方宜论》云：“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。”

    “西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形。”“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽。其民乐野处而乳食。”“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕故其民皆致理而赤色。”

    “中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民杂食而不劳”。这些内容初步概括了《内经》时代，东、南、西、北、中五方，地形、地貌、水土、气候、物产以及人的生活习俗、体质等特点。元代著名医家朱丹溪认为：“西北之人，阳气易于降；东南之人，阴火易于升。”也是强调西北地域属阴，所以气候较冷；东南地域属阳，所以气候较热。由于地理气候之不同，人的体质不同。

    地域不同，体质不同，人的寿命亦有差异。《素问·五常政大论》云：“东南方，阳也。阳者，其精降于下。”“阳精所降，其人夭。”“西北方，阴也。阴者，其精奉于上。”“阴精所奉，其人寿。”是说东南方阳气有余，阳精自上而下降，所以气候温热，人的寿命较短；西北方阴气有余，阴精自下而上奉，所以气候寒凉，人的寿命较长。

    现实生活可见，气侯温暖，万物生长快，收成比较早；气候寒凉，万物生长慢，收成比较晚。早成熟，早衰退；晚成熟，晚衰退。说明了地域不同，气温不同，影响万物生成速度，也是影响人体寿命长短的一个重要因素。

    1.3 地理环境对病理的影响

    自然地理环境不同，虽与时令季节同步，但阴阳之气盛衰各异，其影响人体发病，亦表现出地域性多发的倾向。古籍记载可概括为两个方面：一方面，所在地域的水质、土质不同而造成的地域性疾病。如《吕氏春秋》云“轻水所，多秃与瘿人；重水所，多尰（足部肿胀)与躄（瘸腿)人；甘水所，多好与美人；辛水所，多疽与痤；苦水所，多尫（类似鸡胸)与伛（脊柱弯曲)人。”《嵇中散·养生论》云：“颈处险（通“岩”)而瘿，齿居晋而黄。”

    古人虽没有认识到水土中缺乏某种成分，但已经认识到了这些病主要因于水土。另一方面，由于不同的地理气候、饮食习惯、体质等特点，造成某些疾病容易在某些地域多发、易感。如《素问·五常政大论》云：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮”。《素问·异法方宜论》：“东方之域……其病皆为痈疡。”“西方者……其病生于内。”“北方者……脏寒生满病。”“南方者……其病挛痹。”“中央者……其病多痿厥寒热。”《温疫论》云：“西北高原之地，风高气燥，湿证希有；南方卑湿之地，更遇久雨淋漓，时有感湿者。”这些都从不同侧面说明了地域性的多发病。

    2、提出“因地制宜”的治疗法则

    “因地制宜”是源于《内经》的中医重要治疗法则之一。《素问·五常政大论》根据在西北寒凉之地多胀病，东南温热之地多疮疡的病变特点，提出了“下之则胀已，汗之则疮已”的治疗大法。该篇还云：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。

    故曰，气寒气凉，治以寒凉，行水渍之；气温气热，治以温热，强其内守，必同其气，可使平也。假者反之。”是说西北方天气寒冷，其病多外寒里热，应散其外寒，而凉其里热；东南方天气温热，因阳气外泄，故易生内寒，所以应收敛其外泄的阳气，而温其内寒，这是所谓的“同病异治”，即同样发病，因地域不同而治法不同。

    所以说气候寒凉的地方多内热，可以用寒凉药治之，并可以用汤液浸渍的方法。气候温热的地方多内寒，可治以温热的方法，以加强内部阳气的巩固，治法必须与该地的气候相同，才能使之平衡无病，但必须辨别相反的情况。如西北之人有假热之冷病，东南之人有假寒之热病，又当用相反的方法治疗。

    《素问·异法方宜论》在逐一分析了五方区域各自的地理环境、人的生活习俗、体质特点以及发病情况后，还提出了相应的治法：东方之域，其治宜砭石；西方者，其治宜毒药（泛指药物)；北方者，其治宜灸焫；南方者，其治宜温针；中央者，其治宜按跷。因东方之人易患痈疡，其病在肌表，热毒血壅，故宜取砭石宣泄热毒，排除脓血。西方之人多内伤，宜服药物调治。北方之人多脏寒腹满，宜用艾火烧灼，以温经散寒。南方之人易生筋脉拘挛、肢体麻木，宜用针刺，以疏通经络气血，祛除湿热之邪。中央之人，生活安逸，易发生肢体痿弱、厥逆、寒热等病证，宜用导引按跷等方法，以活动肢体，疏通经脉气血。

    该篇还说：砭石的治法来自东方，药物治法来自西方，灸焫的治法来自北方，九针的治法来自南方，导引按跷的治法来自中央。说明我国古代人民在同疾病作斗争的过程中，结合各自的自然条件，创造出适宜各种不同病证的治疗方法。该篇最后还指出：“故圣人杂合以治，各得之所宜。”是强调上述的治法不可拘泥，一个高明的医生应当结合各方面的情况，综合分析，随机应变，灵活运用。特别是《内经》中的这些治法是结合当时的情况制定的，由于历史的变迁，社会的发展，生态环境、生活习俗等因素的改变，病变特点、治疗方法都不同前，但中医“因地制宜”的大法是亘古不变的。

    3、强调药材的“道地”性

    五方地域各自所产的动植物，亦具有明显的差异性。《内经》中除了《素问·异法方宜论》有所论及外，《素问·金匮真言论》指出：“东方色青……其畜鸡，其谷麦”、“南方色赤……其畜羊，其谷黍”、“中央色黄……其畜牛，其谷稷”、“西方色白……其畜马，其谷稻”、“北方色黑……其畜彘，其谷豆”。《素问·汤液醪醴论》还指出稻谷的生长，得益于适宜的地理气候环境。

    古代对药材质量的判定，除了考虑外观、质地、气味等因素外，药材的产地、采收季节、自然地理环境都是判断质量好坏的重要因素。古人特别强调药材的“道地”性，即有名产地出产的。

    “道”，古代行政区划名。东汉药物专著《神农本草经》云“土地所出，真伪新陈，并各有法”。强调了区分产地，讲究道地的重要性。而且，在所收载的365种药物中，不少从药名上看就带有道地色彩，如巴豆、蜀椒、秦艽、吴茱萸、阿胶等。

    南朝梁代·陶弘景《本草经集注》曰：“诸药所生，皆有境界。”唐·孙思邈《备急千金要方·序例》云：“古之医者……用药必依土地，所以治十得九。”并在《千金翼方》中用“药出州土篇”专门记载了十道各州的药材，他首先按当时行政区划的“道”来归纳药材产地，这为后世正式采用“道地”的术语奠定了基础。唐·苏敬等编著的《新修本草》亦认为“离其本土，则质同而效异”。唐·蔺道人传《理伤续断方》中云：“凡所用药材，有地道者，有当土者。”

    书中大量使用川药，如川当归、川独活、川牛膝等。“道地”作为专有名词正式见于明·刘文泰等编修的《本草品汇精要》，该书每种药都列“地”项，标明药材产地，并在某些药材的“地”项下又列“道地”专项，特别指出来源于特定产地的药材具有更好的疗效。如川芎：“地：生武功、川谷、斜谷、西岭及蜀中秦州、山阴、泰山。道地：蜀川者为胜”。又如当归：“道地：以蜀及陇西、四阳、文州、当州、翼州、松州者为胜。”宋·苏颂的《图经本草》和明·李时珍的《本草纲目》两书，对药材的产地和质量论述比较详细，成为目前查找药材历史上产地的主要依据。

    由于道地药材的产量难于满足临床需要，因此人们对药材进行了大量的移地引种，扩大产区，虽为解决供需矛盾起到了一定的积极作用，却忽视了药材生长的特定生态环境，致使品质退化，疗效下降。清代医家徐大椿在其《药性变迁论》中云：“今以（古)方施用，竟有应有不应，其故何哉?盖有数端焉：一则地气之殊也，当时初用之始，必有所产之地，此乃本生之土，故气厚而力全。以后移种他方，则地气移而力薄矣。一则种类之异也，当时所采，皆生于山谷之中，元气未泄，故得气独厚，今皆人工种植，既非山谷之真气，又加灌溉之功，则性不淡而薄劣矣。”明确提示医者在临床治疗中，虽然辨证准确，选方得当，但如果药材不道地，也不能达到理想的效果。

    综上可见，传统中医药学具有浓厚的地理思想特色，它是从整体观念出发，运用变易的思维方式，充分考虑到自然地理环境的不同，人体生理功能、病理变化不同，药材功效有别、治疗法则要随之而变。今之业医者应当由此受到启迪：一是不仅重视人的地域差异、也考虑药材是否道地。二是同一个地域，生态环境从古至今在不断的发展变化，应当灵活理解和运用古医籍中的理、法、方、药。三是同在今日，对南北各地临床辨证施治的经验不可拘泥。